BALANCE HDRICO EN

PACIENTES OBSTTRICAS
DE ALTO RIESGO
Caracteristicas de la Poblacin Obsttrica
Variada educacin y cultura.
Inadecuado cuidado
personal y familiar de la
salud.
Inadecuada prevencin de
enfermedades.
Desinformacin sobre
medidas de higiene sexual
y planificacin familiar.
Aumento de embarazos no
deseados y gestantes
adolescentes.
Condiciones que Reducen la Mortalidad Materna
Paciente joven.
Previamente sana.
Sistema cardiopulmonar
indemne.
Transitoriedad de la
enfermedad gestacional y
sus complicaciones.
Caractersticas de la Gestante Gravemente
Enferma
Fisiologa materna
alterada.
Alteracin de algunos
valores de laboratorio.
Presencia del feto en el
vientre materno.
Enfermedades
coincidentes o propias de
la gestacin.
Balance Hdrico en Gestacin
El embarazo es un estado de
sobrecarga crnica de
volumen con retencin
activa
de sdio y secundariamente
de agua debido a cambios
en
la osmorregulacin del
sistema renina
angiotensina
- aldosterona.
Balance Hdrico en Gestacin
El aumento en el
contenido corporal
del agua contribuye a
la ganancia de peso,
hemodilucin, la
anemia fisiolgica del
embarazo y la
elevacin del gasto
cardiaco.
Balance Hdrico en Gestacin
Habitualmente en una paciente
gestante sana, los cambios
transitorios del balance
hidroelectroltico son
rpidamente compensadas por la
ingesta de agua o por la
formacin de orinas hipo o
hiperosmticas.
Una situacin diferente es la de
una paciente gestante
crticamente enferma y/o post
operada, en la que su balance
debe ser MANTENIDO por
medios artificiales.

Relacin existente entre los ingresos y las
perdidas de fluidos corporales.

DEFINICIN DE BALANCE HDRICO







INGRESOS
EGRESOS
Bebida
1600 ml
Comida
500 ml
Metabolismo
200 ml
Orina
1400 ml
Heces
100 ml
Evaporacin
cutnea y
pulmonar
800 ml
Total salidas:
2300 ml/da
Total entradas:
2300 ml/da
BALANCE DEL AGUA
Hormona antidiurtica (ADH)
Angiotensina II
Aldosterona
Pptido auricular natriurtico (PAN)
HORMONAS QUE REGULAN EL BALANCE
HIDROELECTROLTICO
Hormona antidiurtica (ADH)
Se secreta cuando hay:
Hiperosmolaridad
Hipotensin (barorreceptores)

Produce reabsorcin de agua.
Angiotensina II
Se estimula por hipotensin.

Aumenta la presin arterial:
Reabsorcin de sodio y agua
Vasoconstriccin

Aldosterona
Se secreta en hipotensin.

Produce reabsorcin de sodio y agua.
Pptido auricular natriurtico (PAN)
Se secreta cuando aumenta la presin arterial.

Provoca eliminacin de sodio y agua.
1. El si stema reni na - angi otensi na aldosteronaestn aumenta su
secreci n durante la gestaci n, habi endo una mayor resi stenci a a la
acci n presora de angi otensi na II, por efecto de las hormonas
esteroi deas.
2. El volumen plasmti co materno aumenta hasta en un 50% (1. 2 a 1. 3 l t) por
secreci n de vasopresi na.
3. Esto produce retenci n de 6. 5 a 8. 5 l t de agua y di smi nuci n de la
concentraci n de sodi o plasmti co en 5 mEq/l t. Se forma edema
i ntersti ci al.
4. La osmolari dad plasmti ca di smi nuye de 8 a 10 mosm/kg.

OSMORREGULACIN DURANTE LA GESTACIN
Osmorregulacin durante la Gestacin
5. Por otro lado, durante la gestacin aumenta la
filtracin glomerular de sodio.
6. Estos dos situaciones fisiolgicas previas hacen que se
produzca el aumento de la reabsorcin de sodio a
nivel tubular renal por accin de angiotensina II y
aldosterona. Se retiene casi 1000 mEq de sodio (el 60% es
contenido en la unidad uteroplacentaria).
7. El aumento del volumen plasmtico produce el aumento del
volumen sanguneo en un 40 a 50% (1.5 a 1.6 lt). A su vez, se
produce un aumento del gasto cardiaco en un 30 a 50%,
donde el 17% del total va al tero y a la placenta (450 a 650
ml/mit).




Aumento del Volumen Sanguneo Materno
Para cubrir demandas metablicas de la unidad
uteroplacentaria.
Para proteger a la madre y al feto contra disminucin
del retorno venoso en posicin supina (compresion
aortocava por tero grvido) y erecta (hipotensin
ortosttica).
Proteger a la madre de una eventual hemorragia post
parto.
Aumento de Peso Materno
Aumento de 6 a 15 kg durante la gestacin. Aumento es
progresivo por trimestres.
Peso materno se redistribuye aproximadamente de la
siguiente manera:
o Feto: 3,000 gr.
o Placenta: 400 gr.
o Lquido amnitico: 200 gr.
o tero: 1,000 gr.
o Mamas: 800 gr.
o Volumen plasmtico: 1,600 gr.
Distribucin de Lquidos Corporales
Agua corporal total

Hombres : 60 %
Mujeres : 50 %
Obesos : 50 %
Delgados : 60 %
Compartimentos de los Lquidos Corporales
Compartimentos de los Lquidos Corporales
Distribucin de Lquidos Corporales
AGUA CORPORAL TOTAL EN
GESTANTES: 60 %

Intracelular: 40 %
Extracelular: 20 %
- Instersticial : 15 %
- Intravascular : 5 %
Cambios Hidroelectrolticos durante el
Embarazo
Electrolitos
(mEq/lt)
No embarazada 1 T 2 T 3 T
Na
++
143 139 139 139,5
K+ 4,25 4,1 4,0 3,97
Ca++ 4,86 4,94 4,81 4,69
Mg++ 1,7 1,6 1,5 1,45
HCO3 26 24,6 24 23
Cl- 104 103 104 104
HPO4 1,96 1,95 1,78 1,82
Protena 16,5 16,4 15,4 15,1
Cationes totales 154 149
Aniones totales 148 145
Schwarcz, R. Obstetricia. Captulo 4. Modificaciones de la anatoma y fisiologa materna producidas por el embarazo.
Pg. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.
Volumen Intravascular
VOLEMIA
9 % del peso corporal total ( 5 - 6 lts)
70 - 80 cc de sangre/ Kg de peso corporal.
Osmolaridad Srica
VALOR NORMAL:
285 10 mosmoles / litro.

CALCULADA:
2 [Na
+
] + [ GLUCOSA] + [ REA]
18 6

Mecanismos compensatorios de la tonicidad:
Regulacin de la sed
Hormona antidiurtica
Concentracin/dilucin renal.

Necesidades de Agua para Mantener un Equilibrio
de Lquidos
+
VOLUMEN
URINARIO
NECESARIO
PARA
EXCRETAR
LA CARGA
DIARIA DE
SOLUTOS
PRDIDAS
INSENSIBLES
VOLUMEN DE
AGUA
METABLICA
ENDGENA
-
Manejo de los Solutos
600 mosmoles / 24 horas
1 200 mosmoles / kg de orina
600 / 1 200 kg orina / 24 horas = 500 ml / da
PRODUCCIN DE SOLUTOS EN CONDICIONES NORMALES:
CONCENTRACIN URINARIA MXIMA DE SOLUTOS:
EXCRESIN MNIMA DE ORINA NECESARIA:
Balance Hidroelectroltico
Requerimientos y Prdidas
Requerimientos normales

Requerimientos en situaciones patolgicas

Perdidas normales y en situaciones patolgicas


Requerimientos Normales de Agua y Electroltros
REQUERIMIENTOS / kg / 24 horas / m
2
/ 24 horas En 24 horas
AGUA 30 50 ml 1 500 1 800 2 500
Na+
NaCl
1,5 3 mEq

40 60 mEq

40 100 mEq
5 9 g
K+
KCl
0,5 1 mEq

30 40 mEq

40 80 mEq
4 5 g
NaHCO3 1 mEq
Mg2+
MgSO4
0,5 1,5 mEq

8 12 mEq
1 3 g
Ca2+ 100 150 mg
Pi 1 2 mmol
Requerimientos en Situaciones Patolgicas
SITUACIN
PATOLGICA
/ kg / 24 horas / m
2
/ 24 horas En 24 horas
DESHIDRATACIN
MODERADA
2 400 ml
DESHIDRATACIN
GRAVE O SEVERA
3 000 ml
RESTRICCIN
HDRICA
20 29 ml 800 ml
CLCULO DE SUPERFICIE CORPORAL (DE 6 a 120 kg):
m
2
S.C. = (peso en kg x 4) + 7
peso en kg + 90
Prdidas Normales de Agua y Electroltros
AGUA / kg / hora / hora / kg / 24 horas / m
2
/ 24 horas En 24 horas
PRDIDAS
INSENSIBLES
0,5 ml 12 15 ml 400 500 ml
A. POR PIEL 5 7 ml
B. POR
PULMN
15 20 ml 400 800 ml
PRDIDA
URINARIA
0,5 1,5 ml 60 20 ml 20 30 ml 800 900 1 500 500 ml
PRDIDA EN
HECES
100 ml 200 ml
ELECTROLITOS SODIO POTASIO CLORO
ORINA
40 80 mEq / L
150 mEq / da
40 80 mEq / L
100 mEq / da
60 120 mEq / L
150 mEq / da
HECES 20 mEq / L 45 mEq / L 15 mEq / L
Prdidas de Agua y Electroltros en Estados Patolgicos
AGUA
Porcentaje de
peso corporal
/ hora
/ kg /
hora
/ kg / 24
horas
/ m
2
/ 24
horas
En 24 horas
DESHIDRATACIN LEVE
3 4%
DESHIDRATACIN MODERADA
5 9%
DESHIDRATACIN GRAVE
> 10%
POLIPNEA ( x c/5 respiraciones >
20x)
50 ml 100 ml
FIEBRE ( x c/1C > 37C)
0,2 ml 2 2,5 ml
65 70
ml
150 500 ml
(300 ml)
SUDORACIN MODERADA
INTERMITENTE
500 ml
SUDORACIN MODERADA
CONTINUA
1 000 ml
SUDORACIN PROFUSA
CONTINUA
2 000 ml
MINILAPAROTOMA
30 50 ml
ABDOMEN ABIERTO
100 ml
TRAX AB IERTO
150 ml
ELECTROLITOS (mEq / 24 horas) SODIO POTASIO CLORO
SUDORACIN MODERADA INTERMITENTE
25 7 25
SUDORACIN MODERADA CONTINUA
50 14 50
SUDORACIN PROFUSA CONTINUA
100 28 100
Agua que se Genera del Metabolismo Endgeno
ESTADO CATABLICO / kg / da / da (Paciente de 70 kg)
NO HIPERCATABLICO
5 ml 300 ml
HIPERCATABLICO
10 17 ml 600 1 000 ml
Composicin de los Fludos Corporales
SECRECIN
VOL. Mx USUAL / DA
(ml)
mEq / L en ADULTOS
NORMAL AGUA Na
+
Cl
-
K
+
HCO3
-
H
+
Saliva 1 000 30 35 20 15
Jugo gstrico (pH < 4,0) 2 500 60 100 10 0 90
Jugo gstrico (pH 4) 2 500 100 100 10 0 90
Bilis 1 500 140 100 10 35
Duodeno 140 80 5 50
Jugo pancretico 1 000 140 75 10 90
Fluido ileal 3 500 130 110 10 30
Fluido colon 3 500 60 40 30 20
L.C.R. 200 300 141 127 3
ANORMAL:
Fstula gstrica 60 90 10 0 90
Fstula biliar 145 100 5 20 40
Fstula pancretica 145 80 5 80 120
Fstula yeyuno / ileon 110 100 5 Variable
Ileostoma 500 2 000 130 110 20 30
Ileostoma adaptada 400 50 60 10 25
Cecostoma 400 80 50 20 Variable
Colostoma (asa transversa) 300 50 40 10 20
Diarrea 1 000 4 000 25-50 40 35 45
Prdidas Extraordinarias No Comunes
Lquido asctico
Drenajes torcicos
Drenajes pericrdicos
Drenes abdominales (tubulares y PenRose)
Sialorrea
Drenaje nasogstrico
Sangrado extraordinrio

Requerimientos Hdricos en Gestantes
40 - 50 ml/kg de peso corporal por da, repartidos:
- Para los primeros 10 Kg de peso: 100 ml/Kg
- Para los segundos 10 Kg de peso: 50 ml/Kg
- Para los restantes Kg de peso: 20 ml/Kg
Perdidas insensibles en 24 h + diuresis en 24 h
Diuresis de la ltima hora + 30 ml
En preeclampsia se debe administrar 100 a 120 ml/h.
Agua endgena : 300 cc
Prdidas Ordinarias en Gestantes
Diuresis mnima: 30
ml/hora 0.5
cc/Kg/hora

Prdidas insensibles:
10 a 15 ml/Kg/da
0.5 cc/Kg/da.

Mujer de 60 Kg de peso con cuadro de
pelviperitonitis por aborto provocado, cursa con
diuresis en 24 horas de 1200 cc, temperatura en
ltimas 24 horas de 39C, frecuencia respiratoria
en las ltimas 24 horas de 30
respiraciones/minuto, drenaje por sonda
nasogstrica de 600 ml en 24 horas, deposiciones
de 400 cc en 24 horas.
Ha recibido hidratacin endovenosa con 2 litros
de solucin salina durante las ltimas 24 horas.
Cul es su balance hdrico?
Ejemplo
INGRESOS

NaCl al 0.9% : 2000 ml
Agua endgena : 600 ml
Total : 2600 ml
EGRESOS

Prdidas insensibles : 720 ml
Diuresis : 1200 ml
Temperatura : 300 ml
Respiraciones : 200 ml
Sonda nasogstrica : 600 ml
Heces : 400 ml
Total : 3420 ml


Balance hdrico = Ingresos Egresos = - 820 ml.
Fisiopatologa de la Preeclampsia Severa
Cambios fisiopatolgicos
comienzan antes de que la
gestante muestre sntomas.
El volumen intravascular de la
preeclamptica est disminuido
(menos de 30 a 40% del volumen
en casos severos).


Fisiopatologa de la Preeclampsia Severa
Lquido intersticial est
aumentado marcadamente por
el dao endotelial y el escape
capilar de lquidos y protenas al
intersticio; esto favorece la
hipertensin arterial y la baja
presin onctica del plasma.
Hidratacin agresiva puede
favorecer al edema intersticial y
riesgo de desarrollar edema
pulmonar.

Hipovolemia intravascular relativa
Hemoconcentracin
Oliguria (hecho comn por existencia de hipovolemia
relativa
y posible asociacin de otras complicaciones como
vmitos,
diarreas o diaforesis importantes)
Presin venosa central baja
Hipertensin arterial
Hipoperfusin tisular
Alto riesgo de desarrollar edema agudo de pulmn

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS PACIENTES
CON PREECLAMPSIA GRAVE ECLAMPSIA
Antes del parto aporte de lquidos no ser
superior a 125 ml/hora.
Si diuresis menor de 100 a 120 ml en 4 horas
menor de 0.5ml/kg/hora, aportar mayor volumen
(500 a 1000 ml de solucin salina) + diurticos
endovenosos (Furosemida).
Si despus de aporte no mejora diuresis, sospechar
en falla ventricular izquierdo por exceso de lquido.
MANEJO DE LQUIDOS DURANTE PREECLAMPSIA
GRAVE Y ECLAMPSIA
Manejo de Lquidos Durante Preeclampsia Grave
y Eclampsia

Si hay falla renal, disminuir aporte de lquidos debiendo
considerar posibilidad de dilisis.
Considerar que despus del parto, si fue vaginal hubo
prdida sangunea de unos 500 ml, y si fue por cesrea puede
llegar a los 1500 ml, por lo que la preclmptica puede perder
hasta la tercera parte de su volemia en el parto.
Usar cristaloides (Solucin Salina0.9%); no usar soluciones
con lactato pues el compromiso heptico y de la perfusin
perifrica puede inducir a acidosis lctica; no usar soluciones
glucosadas al 5% por hipotonicidad y acidez ni hipertnicas
por los importantes cambios de la osmolaridad.
Estar atento en pacientes con sntomas y/o signo de
claudicacin ventricular Izquierda (aparicin de un
tercer
ruido, pulso alternante, estertores crepitantes de fina
y/o
mediana burbuja en bases pulmonares, etc.).
Mantener diuresis mayor de 1 ml/kg/hora, para
asegurar
mantener buena perfusin tisular.
Requieren un mayor aporte de lquidos :
Las pacientes hemoconcentradas (situacin frecuente en la
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo).
Las pacientes oligricas, previa valoracin cardiovascular y
descartando organicidad del dao renal.
Las pacientes con presiones sanguneas ms elevadas.

VIGILANCIA DURANTE APORTE DE FLUIDOS EN
PREECLAMSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Shock Hipovolmico por Hemorragia
Es una de las causas ms importantes de muerte
materna.
Si no es corregido rpidamente conduce
hipotensin, perfusin tisular disminuda, hipoxia
celular, dao tisular y muerte.
Es adems responsable de numerosas
complicaciones isqumicas.
Shock Hipovolmico por Hemorragia
Cambios Fisiolgicos Maternos
La mujer gestante experimenta cambios fisiolgicos
importantes que la preparan para enfrentar una
hemorragia no mayor de 1 litro durante el parto.
El volumen sanguneo materno aumenta en 1 a 2 litros,
el gasto cardiaco materno sube un 40 a 45 %, las arterias
uterinas se hacen muy sensibles a las catecolaminas.
Shock Hipovolmico por Hemorragia
rganos Afectados

Aunque los rganos vitales maternos reciben un flujo
sanguneo aumentado, algunos son muy propensos a
la injuria por isqumia, fundamentalmente 4: los
riones, los pulmones, la adenohipfisis y la placenta.
En el 75% de las gestantes que hacen falla renal aguda,
esta se debe a hemorragia.
Shock Hipovolmico por Hemorragia
Causas
El embarazo ectpico roto es la causa principal de
shock hipovolmico hemorragico en los Estados
Unidos.
La atona uterina y el desprendimiento prematuro de
placenta son las principales causas en nuestro medio.
La probabilidad de shock hipovolmico hemorragico
es mayor en las pacientes con hipertensin inducida
por el embarazo.
Gracias por su Atencin

Dr. Fernando Salcedo
Bermdez
Mdico Intensivista
Servicio de Cuidados
Intensivos
Hospital IV Alberto Sabogal
Sologuren
EsSalud