Captulo 17

Enfermedad de Chagas
Manejo perinatal



Dra. Margarita Marcelino Lpez (ginecologiamalaga@gmail.com)
Dra. Celia Cuenca Marn (cecuman2@yahoo.es)
Dra. Cristina Gmez (kritsmu@hotmail.com)
Dr. Jos Alberto Herrera Peral
Mdicos especialistas en ginecologa y obstetricia.
Mlaga (Espaa)
Introduccin
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es producida
por el protozoo trypanosoma cruzy.
Enfermedad endmica en hasta 21 pases de Amrica Latina
(excepto los del Caribe).
La prevalencia de la enfermedad en la gestacin depende del pas de
origen y puede oscilar entre el 1% en Mxico, Brasil y Chile; el 7% en
Argentina y 5-40% en Bolivia, Per y Paraguay.
El desplazamiento masivo de ciudadanos desde Latinoamrica al
resto del mundo que se ha producido en las ltimas dos dcadas, ha
cambiado el patrn epidemiolgico de la enfermedad.
Presenta una elevada morbimortalidad en el recin nacido y en la
infancia.
La deteccin de la infeccin en la madre no permite el tratamiento de
la misma, pero puede asegurar el adecuado tratamiento del neonato.



Extensin de la enfermedad de Chagas
Mecanismos de transmisin de la enfermedad




VECTORIAL
Picadura del triatomino (chinche, vinchuca).
Exclusiva de reas endmicas.

ALIMENTICIA
Alimentos contaminados con las heces del triatomino.
Exclusiva de reas endmicas.

TRANSPLANTE DE RGANOS Y HEMODERIVADOS
Posible en reas endmicas y no endmicas.

VERTICAL
En cualquier momento de la gestacin y durante el parto.
Muy poco probable durante la lactancia.
Posible en reas endmicas y no endmicas.









Transmisin de la infeccin durante la gestacin

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA POSIBILIDAD DE TRANSMISIN
Cepa del trypanosoma.
Estado inmunolgico materno.
Nivel de parasitemia:
Mayor en fase aguda, aunque infrecuente.
Posibles reinfecciones durante la gestacin.
Factores de la propia gestacin:
Mayor afectacin fetal cuanto menor sea la edad gestacional.
Mayor posibilidad de transmisin cuanto mayor sea la edad
gestacional por elevacin de la parasitemia materna.
La tasa de transmisin vertical es del 2-10% en reas endmicas y del 5-6% en no endmicas.
Va hematgena transplacentaria en cualquier momento de la gestacin o por ingesta de
secreciones maternas infectadas durante el parto.
Clnica de la enfermedad de Chagas
Fase AGUDA
Ndulo de inoculacin o chagoma + adenopata regional.
En inmunocompetentes la sintomatologa es inespecfica: fiebre, adenopatas. En inmunocomprometidos o en
nios presenta elevada morbimortalidad.
Fase INDETERMINADA
El 70% de los pacientes tienden a estabilizarse en esta fase, que cursa asintomtica.
Los tripomastigotes no se encuentran en la sangre pero s en el interior de las clulas.
Los infectados pueden convertirse en transmisores involuntarios de la enfermedad va vertical, transfusional o
por donacin de rganos.
Fase CRNICA
30-50% de los infectados pasan a la fase crnica, que aparece aos o dcadas despus de la inoculacin del
parsito.
2/3 de los pacientes presentan afectacin miocrdica (miocarditis, trastornos de la conduccin, arritmias e
insuficiencia cardiaca) y digestiva; el 1/3 restante (megacolon y megaesfago). La afectacin neurolgica es
excepcional, generalmente tan solo se da en inmunocomprometidos.
En esta fase la enfermedad presenta una elevada mortalidad fundamentalmente secundaria a la afectacin
cardiaca.
Clnica de la enfermedad en la gestante y el neonato
CLNICA EN LA GESTACIN
Habitualmente, la embarazada se encuentra en fase indeterminada o crnica y la sintomatologa
temprana de esta ltima fase (astenia, falta de aire, palpitaciones, alteraciones de la movilidad digestiva,
reflujo gastroesofgico) puede confundirse con la sintomatologa del embarazo.
EFECTO DE LA INFECCIN SOBRE LA GESTACIN
Existen datos controvertidos en la bibliografa sobre el incremento del nmero de abortos de
repeticin, prematuridad, restriccin del crecimiento fetal o rotura prematura de membranas.
CLNICA NEONATAL
El 60-90% de los neonatos se encuentran asintomticos.
Cuando presenta clnica con sintomatologa propia del sndrome de TORCH, sndrome
hepatoesplenomeglico, sndrome de distrs respiratorio, anasarca, petequias, meningoencefalitis
(convulsiones, rigidez y vmitos) y con menor frecuencia miocarditis.
La mortalidad neonatal oscila entre el 5-13% .

Diagnstico de laboratorio
DIAGNSTICO EN FASE AGUDA
Pretende identificar el trypanosoma en sangre.
Eleccin: microhematocrito o tubo capilar heparinizado.
Si la parasitemia es muy elevada: examen en fresco o cultivo.
El uso de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es controvertida en
reas endmicas, aunque en las no endmicas es de uso sistemtico.
DIAGNSTICO EN FASE CRNICA O INDETERMINADA
Deteccin de anticuerpos antitrypanosoma mediante ELISA o IF.
La elevada tasa de FP hace que sean necesarias dos pruebas serolgicas de
principios y antgenos diferentes.
En el caso de necesitar una prueba rpida (generalmente intraparto), se
utilizan la inmunocromatografa y la hematoaglutinacin.
Protocolo de manejo materno
Determinacin de anticuerpos anti T. Cruzi a todas las gestantes
latinoamericanas.
Si el resultado fuera positivo (al menos dos pruebas, generalmente
ELISA e IF), no prescribir tratamiento con benznidazol o nifurtimox
por estar contraindicados durante la gestacin.
Anamnesis y exploracin por aparatos para descartar formas
sintomticas. Derivar al cardilogo o especialista en digestivo en
caso de sospecha de enfermedad crnica.
Realizar estudio serolgico a familiares/convivientes.
Vigilancia del crecimiento fetal y del riesgo de parto prematuro.
Evitar prcticas invasivas durante el parto.
Remitir la placenta a anatoma patolgica para su estudio.
No inhibir la lactancia materna.



Protocolo de manejo neonatal
En el neonato hijo de madre con serologa positiva se debe
obtener sangre del cordn o perifrica para realizar la tcnica de
diagnstico directo.
En algunos centros se realiza, al inicio, la determinacin de los
anticuerpos anti T. Cruzy.
Si el resultado es positivo se confirma la transmisin vertical y se
inicia el tratamiento.
Si la prueba es negativa se deben repetir las pruebas directas y
de anticuerpos a los 6 y 9 meses. Si alguna de estas pruebas
fuera positiva o se hubiera producido un incremento del titulo de
anticuerpos (en el caso de que se hubieran determinado al
nacimiento) se considera que existe infeccin congnita y debe
iniciarse el tratamiento.
Si todas las pruebas son negativas se descarta la existencia de
infeccin congnita.
Algoritmo del manejo de RN en hijo de madre
con enfermedad de Chagas
RN hijo de madre con
serologa POSITIVA
(dos tcnicas)
Estudio del RN con TCNICAS
DIRECTAS y eventualmente titulacin de
anticuerpos
Tcnicas directas con
resultado POSITIVO
INFECCIN FETAL
(Iniciar tratamiento)
Tcnicas directas con
resultado NEGATIVO
Serologa 6-9
meses
NEGATIVA
RN no infectado
(ALTA)
POSITIVA
INFECCCIN FETAL
(Iniciar tratamiento)
Tratamiento de la enfermedad de Chagas
TRATAMIENTO DEL ADULTO
Eleccin: benznidazol 5 mg/Kg/da o nifurtimox 10-15mg/Kg/da
durante 60 das.
Elevada eficacia en la fase aguda, aunque de uso controvertido en la
fase indeterminada o crnica por el elevado nmero de efectos
secundarios en adultos y por desconocerse su efectividad real.
TRATAMIENTO DEL NEONATO
Benznidazol 5mg/da durante 30 das o nifurtimox 10 mg/Kg/da
durante 60 das.
Elevada tasa de curacin, mayor cuanto menor sea la edad del nio.
Menor nmero de efectos secundarios que en el adulto.