ESTNDARES DE

ACREDITACIN
Resolucin 123:2012
Manual de Acreditacin en Salud Ambulatorio y
Hospitalario
MANUAL DE ACREDITACIN
AMBULATORIO Y HOSPITALRIO
Los estndares se basan en un enfoque
sistmico que entiende la atencin en
salud como centrada en el usuario y su
familia, en el mejoramiento continuo de la
calidad y en el enfoque de riesgo; todos
los estndares deben ser entendidos
desde la perspectiva del enfoque de riesgo
(identificacin, prevencin, intervencin,
reduccin, impacto) y de la promocin de
la excelencia.
APLICACIN
Aplica a las Instituciones
prestadoras de servicios de
salud que ofrecen servicios
ambulatorios, hospitalarios
o ambos.
Estn excluidas las
instituciones que ofrecen
servicios de habilitacin y
rehabilitacin.
Manual de Acreditacin en Salud
Ambulatorio y Hospitalario
Grupo de Estndares del Proceso de Atencin al Cliente Asistencial.
Derechos de los pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso,
evaluacin de las necesidades al ingreso, planeacin de la atencin, ejecucin
del tratamiento, salida y seguimiento.
PRIMERA
SECCIN
Grupos de Estndares de Apoyo Administrativo-Gerencial a dichos
procesos asistenciales.
Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del Talento Humano,
Gerencia de la informacin, Ambiente Fsico, Gestin de la
Tecnologa.
SEGUNDA
SECCIN
Estndares de mejoramiento de la calidad.
TERCERA
SECCIN
Estndares del Proceso de
Atencin al Cliente Asistencial

DERECHO Y DEBERES DE LOS PACIENTES
1. La organizacin cuenta con una declaracin de los derechos y deberes de
los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratgico de
la organizacin, que aplica al proceso de atencin al cliente.
2. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los
pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden
y siguen sus directrices.
3. Si la organizacin presta servicios como sala de ciruga u otros, cuenta
con mecanismos para asegurar que la atencin extrainstitucional
ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta
cumpliendo con estndares de acreditacin en relacin servicio prestado.
4. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el
contenido de la declaracin de sus derechos y deberes.
SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. La organizacin deber tener una poltica de seguridad de
pacientes formulada, implementada y evaluada mediante una
estructura funcional para la seguridad del paciente, estrategias
para el fortalecimiento de la seguridad que incentive el reporte
voluntario de eventos adversos, monitorizacin de los mismos y
evidencias de tendencia a la mejora.
2. Estandarizacin de un sistema de factores de riesgos, fallas y
eventos adversos.
3. Investigacin, anlisis, gestin, y toma de decisiones que evite los
eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar
sus consecuencias.
4. La organizacin implementar la totalidad de las recomendaciones
que sean aplicables de la Gua tcnica de buenas prcticas de
seguridad del paciente en atencin de salud, procesos
institucionales y asistenciales seguros, prcticas que mejoren la
actuacin de los profesionales.
ACCESO
1. Garantizar el acceso de los usuarios, segn las diferentes particularidades
y caractersticas de los usuarios. Se debe evaluar las barreras del acceso y
desarrollar acciones de mejoramiento, tambin debe garantizar la
informacin al usuario sobre los servicios que presta.
2. El ciclo de atencin del usuario desde que llega hasta su egreso, est
estandarizado e identificado; es conocido por todo el personal asistencial
y administrativo de la organizacin.

REGISTRO E INGRESO
1. Est estandarizado el proceso de asignacin de citas, registro, admisin y
preparacin del usuario, mediante el que se le orienta sobre qu debe hacer
durante la atencin. Se evala su cumplimiento y se desarrollan acciones de
mejora cuando es necesario.
2. Est estandarizado el proceso de registro, admisin y preparacin del usuario,
mediante el que se le orienta sobre qu debe hacer durante la atencin.
Los miembros del equipo de salud coordinan el ingreso del paciente las
siguientes actividades:
Definicin de riesgos de acuerdo con condicin al ingreso.
Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento por el
equipo de salud.
Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin
representa sobre la vida del paciente.


EVALUACIN DE LAS NECESIDADES AL INGRESO
1. La organizacin, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza
que el equipo de salud cuenta con programas de promocin y prevencin
en los cuales se identifican y evalan sistemticamente las necesidades
relacionadas con la prevencin de enfermedades y la promocin de la
salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participacin de los
usuarios.
2. Garantizar que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo
del ingreso, si el paciente requiere tcnicas especiales de aislamiento de
acuerdo con su patologa.

PLANEACIN DE LA ATENCIN
1. Proceso de planeacin de la atencin, el cuidado y el tratamiento para
cada paciente, de acuerdo con el tipo de servicio que presta y se deben
tener organizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atencin especficos.
2. Poltica de atencin humanizada como elemento fundamental de respeto
hacia el usuario, su privacidad y dignidad.




EJECUCIN DEL TRATAMIENTO
1. Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el
anlisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la
adecuada articulacin del equipo interdisciplinario requerido para tal fin.

EVALUACIN DE LA ATENCIN
1. La organizacin garantiza que revisa el plan individual de atencin y sus
resultados tomando como base la historia clnica y los registros asistenciales de
una forma sistemtica y peridica, lo cual permite calificar la efectividad, la
seguridad, la oportunidad y la validez de la atencin a travs de la informacin
consignada y ajustar y mejorar los procesos.

SALIDA Y SEGUIMIENTO
1. La organizacin cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de
los pacientes, que garantiza al usuario y su familia la adecuada
finalizacin de la atencin y su posterior seguimiento.

Proceso estandarizado que monitoriza sistemtica y peridicamente los
comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes
personales, felicitaciones ,quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un
mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al
personal de la institucin sobre el comportamiento o tendencia del proceso y
la intervencin implementada para su mejoramiento.


REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Las remisiones de urgencias a servicios especficos, deben:

Garantizar que la organizacin a donde se remite cuenta con
la disponibilidad del servicio.
En el proceso de traslado se debe tener una informacin
mnima que incluye: quin transporta, cmo se transporta,
por qu se transporta, dnde se transporta y quin recibe en
la organizacin a donde se remite.
Contar con la organizacin de tiempo relacionado con el
egreso de pacientes, facturacin de los servicios. La poltica de
atencin debe ser humanizada y debe haber respeto hacia el
paciente, su privacidad y dignidad. Se debe tomar correctivos
frente a las desviaciones encontradas.

Estndares de Apoyo
Administrativo-Gerencial
TALENTO HUMANO
1. Cumplir procesos para identificar y responder a las necesidades
del talento humano de la organizacin como la evaluacin
peridica (expectativas, clima organizacional, competencias y
desempeo), anlisis de carga de trabajo y de puestos de trabajo,
y su efectividad de la respuesta.
2. Existir un proceso de educacin, capacitacin y entrenamiento
permanente que promueva las competencias del personal de
acuerdo al ambiente de trabajo, las polticas, normas y procesos.
3. Garantizar la evaluacin sistemtica y peridica de la competencia
y desempeo del talento humano de la sala de urgencias.
Promoviendo la retroalimentacin a los evaluados. Se debe
garantizar el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a
los trabajadores

AMBIENTE FSICO
Que los procesos institucionales, y en particular los de atencin del paciente,
cuenten con los recursos fsicos, tecnolgicos y de infraestructura y con las
caractersticas tcnicas que respondan a las necesidades. En especial que las
condiciones del ambiente fsico garanticen la proteccin en un ambiente
humanizado a los usuarios y los colaboradores. Para ello, la organizacin
cuenta con procesos de:

Gestin de insumos y suministros.
Gestin de la infraestructura fsica.
Gestin ambiental.
Plan de emergencias y desastres internos y externos.
Seguridad industrial y salud ocupacional.

Esto incluye el manejo seguro del ambiente fsico, con enfoque de riesgo,
consistente con el direccionamiento estratgico, y la promocin de una cultura
institucional para el buen manejo del ambiente fsico.
AMBIENTE FSICO

Debe contar con:

1. El manejo seguro del ambiente fsico, el diseo, la implementacin y
la evaluacin de los procesos para el manejo de desechos.
2. Procesos de preparacin, evaluacin y mejoramiento de la capacidad
de respuesta ante emergencias y desastres internos y externos.
3. Promover una poltica de no fumador y tiene prohibido el consumo
de cigarrillo en las instalaciones fsicas de la organizacin.
4. Debe promover, implementar y evaluar acciones para que el
ambiente fsico garantice condiciones de privacidad, respeto y
comodidad para una atencin humanizada, considerando a usuarios y
colaboradores.
5. Se deben tener en cuenta los avances en diseo, las tecnologas
actuales, las condiciones de seguridad, el respeto del ambiente y las
normas vigentes.

GESTIN DE LA TECNOLOGA

Que los procesos institucionales, y en particular los de atencin del
paciente, cuenten con el respaldo de una gestin tecnolgica, orientada a
la eficiencia, la efectividad y la seguridad, en un marco de aplicacin
sensible a las necesidades de los usuarios y los colaboradores. Para tal
efecto, la organizacin cuenta con procesos de:

Gestin de equipos biomdicos.
Gestin de medicamentos y dispositivos mdicos.
Mejoramiento de la gestin de tecnovigilancia y farmacovigilancia.
Incorporacin de nuevas tecnologas.
Gestin de tecnologas de la informacin.
Gestin de tecnologas de soporte.

Esto incluye el manejo seguro de la tecnologa, con enfoque de riesgo, la
consistencia con el direccionamiento estratgico y la promocin de cultura
institucional para el buen manejo de la tecnologa.
GESTIN DE LA TECNOLOGA

Debe contar con:

Procesos para la planeacin, la gestin y la evaluacin de la
tecnologa (normativas, anlisis oferta-demanda, condiciones
de mercado. necesidades de pagadores, usuarios y equipo de
salud).

Poltica organizacional definida, implementada y evaluada
para la adquisicin, incorporacin, monitorizacin, control y
reposicin de la tecnologa.

GERENCIA DE LA INFORMACIN
1. Que los procesos institucionales cuenten con la informacin
necesaria para la toma de decisiones basada en hechos y datos.
2. Este proceso est documentado, implementado y evaluado en un
plan de gerencia de la informacin, Flujo de la informacin,
Minera de datos, Almacenamiento, conservacin y depuracin de
la informacin, Seguridad y confidencialidad de la informacin,
Uso de la informacin.

Debe contar con:
Procesos para identificar, responder necesidades y evaluar la
efectividad de informacin de los usuarios y sus familias.
Procesos para la planificacin de gestin de la informacin en la
organizacin, debe estar documentado, implementado y evaluado
en un plan de gerencia de la informacin.
Garantizar la calidad, seguridad y la accesibilidad de los registros
clnicos ya sean fsicos o electrnicos.
Un plan de contingencia diseado, implementado y evaluado que
garanticen el normal funcionamiento de los sistemas de la
informacin.


Estndares de mejoramiento
de la calidad
En la sala de urgencias debe considerarse los estndares de mejoramiento
de la calidad que generen resultados centrados en el paciente, tanto en la
dimensin tcnica como en la interpersonal de la atencin, superando la
simple documentacin de procesos.

Debe contar con:
Un proceso organizacional de planeacin del mejoramiento continuo de
la calidad, orientado a los resultados (enfoque sistmico,
documentacin y se evidencia en un plan de mejora institucional,
resultados de procesos y oportunidades de mejora).
Implementar las oportunidades de mejoramiento continuo
identificadas en el proceso de planeacin (soporte, recursos y
elementos necesarios)
Proceso de monitorizacin permanente de la calidad y el mejoramiento
contino de la organizacin (mtodo formal y permanente de
evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de
resultados, que incluye el enfoque de riesgo).