Captulo 5

ACV Y GESTACIN




Laura Baos Cndenas
Mara Victoria Lpez Pastor
Susana Mons Rodrguez









INTRODUCCIN

Los accidentes cerebrovasculares que ocurren en mujeres
en la edad frtil son ms frecuentes durante el embarazo.

Incidencia: 11-34/100.000
3,9


Este aumento del riesgo en el embarazo se cree secundario
al estado de hipercoagulabilidad, al stasis venoso y a
las fluctuaciones de la presin arterial propias del
perodo gestacional.

Frecuencia:
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Preparto
Periparto
Postpart
o
Mortalidad: el ACV isqumico presenta una mortalidad del
30% en las gestantes, similar a las tasas de mortalidad que
se observan en la hemorragia intraparenquimatosa
10
.


La HSA es la tercera causa de muerte no obsttrica en la
embarazada y puede suponer hasta el 10% de la morbilidad
materna
7
.


La mortalidad materna en HSA vara entre un 40-85%,
aunque con los tratamientos mdicos y quirrgicos
actuales suele estar por debajo del 30-40%
7

ANATOMA


El aporte sanguneo del cerebro est garantizado por las
dos arterias cartidas internas y las dos arterias
basilares que se unen formando el tronco basilar. La unin
de estos vasos forma el polgono de Willis.
FACTORES DE RIESGO


Hipertensin inducida del embarazo, cesrea, las
infecciones puerperales y las gestaciones mltiples.

Los factores de riesgo para padecer cualquier evento
cerebrovascular en el embarazo son similares a los de las
pacientes no gestantes, entre ellos se incluyen la HTA, el
tabaquismo, coagulopatas, cardiopatas, hiperlipemia y
trombofilias.

Factores adicionales: raza negra, edad > 35 aos y la
migraa con aura.
ETIOLOGA


1. Vasculares: malformaciones arteriovenosas,
aneurismas, enfermedad de Takayasu, panarteritis
nodosa, enfermedad de Moya-Moya, diseccin arterial,
angiomas, trombosis venosa cerebral, vasoespasmo
cerebral y encefalopata hipoxicoisqumica.



2. Trombofilias: dficit de protenas C y S, anticuerpos
antifosfolpidos, dficit de antitrombina III,
homocistinuria y factor V de Leiden.


3. Hematolgicas: policitemia, trombocitosis esencial y
prpura trombtica trombocitopnica.


4. Cardiacas: prolapso mitral, endocarditis bacteriana,
fibrilacin auricular, vlvula cardiaca protsica,
foramen oval persistente y cardiomiopata.


5. Otras: coriocarcinoma metastsico, eclampsia,
embolia de lquido amnitico, embolismo gaseoso o
embolismo graso.
Los CAMBIOS FISIOLGICOS durante la gestacin
aumentan el riesgo de isquemia, trombosis y hemorragia
cerebral.


Cambios cardiovasculares :hipervolemia, aumento del
gasto cardiaco, aumento del volumen sistlico, disminucin
de las resistencias vasculares, vasodilatacin, disminucin
del retorno venoso y aumento de la frecuencia cardiaca.

Factores de coagulacin: el fibringeno, factor VII,
VIII, IX, X y XII, fibrinopptido A y del factor XI,
XIII, plaquetas y protena S.

Hemoconcentracin, la disfuncin endotelial y la
inflamacin
1,3,4,5
.

CLNICA


La clnica vara segn el origen, pudiendo dividirla en las
siguientes categoras:


1.ACV de tipo isqumico: accidente isqumico
transitorio (AIT), cuando la duracin es < a 24 horas y
accidente isqumico establecido cuando su duracin es >.
A su vez, este se considera progresivo o en evolucin
cuando el cuadro empeora durante las horas iniciales, y
reversible si en un plazo inferior a las tres semanas no
deja secuelas o son mnimas.
TIPO ORIGEN SNDROME CLNICA
ACV
isqumico-
AIT
Carotdeo Retiniano o
amaurosis
fugax
Hemiparesia
y
hemianeste-
sia
Vertebrobas
ilar
Vrtigo,
ataxia,
diplopia,
hemianopsia
Tabla I. Clnica ACV isqumico-AIT.
TIPO ORIGEN SNDROME CLNICA
ACV
ISQUMICO
ESTABLECIDO
CARTIDA
INTERNA
Retiniano Neuropata
ptica isqumica
Arteria coroidea
anterior
Hemiparesia,
hemihipoestesia
y hemianopsia,
asociadas o no a
alteraciones
cognitivas y
afasia
Arteria cerebral
anterior
Paresia/pleja
crural
contralateral
asociada a una
aquinesia o
hipoquinesia del
miembro
superior
Arteria cerebral
media o Sd. del
hemisferio
dominante
completo
Hemiplejia
faciobraquiocru-
ral contralate-
rales, homoanes-
tesia de las
reas afectadas,
apraxia
homolateral,
afasia completa,
hemianopsia
homnima y
desviacin
conjugada de la
cabeza y los
ojos hacia el
lado de la lesin

T
a
b
l
a

I
I
.

C
l

n
i
c
a

A
C
V

i
s
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r
r
i
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o
r
i
o

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a
r
o
t

d
e
o
.

TIPO ORIGEN SNDROME CLNICA
ACV ISQUMICO
ESTABLECIDO
TERRITORIO
VERTEBROBASILAR
Sndrome del robo de la
subclavia
Sndrome de la arteria
cerebral posterior
Combina alteraciones
visuales contralaterales,
alteracin hemisensorial
contralateral y, en
ocasiones, dependiendo del
tamao del infarto, leve
defecto motor
Sndrome de la arteria
cerebelosa posteroinferior
o de Wallenberg
Ataxia cerebelosa, defecto
sensorial facial, sndrome
de Horner ispilaterales y
alteracin espinotalmica
de la sensibilidad
contralateral, adems de
nistagmo, disfagia,
disartra, nuseas, vmitos,
hipo y preservacin motora
Sndromes talmicos Alteracin transitoria de la
conciencia, alteraciones
cognitivas como afasia,
negligencia, apata y
amnesia, limitacin de la
mirada vertical superior y
movimientos anormales
como ataxia, temblor,
distonia y corea
Sndromes del tronco
cerebral
Afectacin ipsilateral de
pares craneales,
hemiparesia contralateral,
nistagmo y alteracin de la
conciencia
Tabla III. Clnica ACV isqumico establecido en territorio vertebrobasilar
2. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa o hematoma
cerebral: no es posible diferenciar clnicamente el ACV
isqumico del hemorrgico.

En ambos casos existe un cuadro brusco de alteracin
neurolgica de carcter focal. No obstante, es
caracterstica del hemorrgico la presencia de cefalea,
vmitos y alteracin del nivel de conciencia desde el inicio
del cuadro, lo cual es infrecuente en el isqumico.



3. HSA: 10% de las muertes en el embarazo y parto. La mayor
parte de las veces se debe a la rotura de aneurismas
saculados (75%) o de malformaciones arteriovenosas (25%).
Las manifestaciones clnicas son muy variables y dependen
tanto de la etiologa como del volumen de sangre y de la
localizacin de la hemorragia. El sntoma ms comn es una
cefalea muy intensa asociada a nuseas y vmitos, y si la
hemorragia es importante, alteracin del nivel de conciencia
y otras alteraciones derivadas de la hipertensin
intracraneal sbita y de la irritacin cerebral que la sangre
produce en el espacio subaracnoideo (obnubilacin,
convulsiones y coma)
4,5,6
.
DIAGNSTICO

Tanto el diagnstico como el tratamiento de los ACV en la
mujer gestante son similares a los empleados en la
poblacin general.

Para obtener un diagnstico es esencial la realizacin de
un estudio de imagen cerebral que permitir clasificarlos
en isqumicos o hemorrgicos.

Existen diferentes estudios que pueden emplearse en el
embarazo y puerperio tales como la ecografa-Doppler,
TAC, RNM, angioresonancia, angiografa, ecocardiografa
y puncin lumbar.
El TAC es el mtodo preferido por su capacidad para
detectar una hemorragia aguda. Se realiza en menor
tiempo que la RNM y es menos costoso. Usando
proteccin abdominal y dado el bajo nivel de radiacin
fetal no esta contraindicado durante el embarazo. A
pesar de esto, el TAC tambin tiene desventajas. La
primera es la incapacidad de definir la extensin
completa de un infarto despus de 7 das, sin embargo
los cambios iniciales son visibles en tan slo 4 horas.
Los contrastes, tanto con yodo como
con gadolinio, estn contraindicados
durante el embarazo
1,3
.
La RNM y la angioresonancia son normalmente el segundo
paso en el diagnstico. Ambas requieren un mayor tiempo
de realizacin y personal especializado. La RNM tiene
muchas ventajas frente al TAC. La primera es que llega a
ser incluso ms rpida en la deteccin del sangrado,
detectando un sangrado de 45 minutos de evolucin,
frente a las 4 horas desde el inicio del sangrado de
deteccin del TAC. La RNM no parece estar relacionada
con riesgo fetal, por lo que es una tcnica segura en el
embarazo
1,3
.
La angiografa es la tcnica por excelencia para el
diagnstico de la enfermedad cerebrovascular, aunque es
extremadamente invasiva.



Los niveles de radiacin sobre el feto cuando se realiza
un TAC, una angiografa o una placa de trax son
aproximadamente de 50, 10 y 1mrad, respectivamente.
No hay evidencia cientfica de malformaciones,
disfuncin intelectual, restriccin del crecimiento o
aborto cuando los niveles de radiacin ionizante son
inferiores a 5.000mrad
(3)
.
La puncin lumbar es la prueba goldstandard para el
diagnstico de HSA.
Hallazgos en las pruebas de imagen segn patologa
1
:

Preeclampsia/eclampsia: edema cortical y hemorragia,
aumento multifocal de la seal en T2.
Trombosis venosa central: signo delta vaco en el
TAC.
Angiopata postparto: reas multifocales de infarto
en la fosa posterior o en zonas limtrofes. La RNM
muestra amplias reas de hipoperfusin bordeando las
zonas infartadas. Los vasos se visualizan arrosariados
por la alternancia de zonas de dilatacin y
vasoconstriccin.
Encefalopata hipertensiva: edema cortical, lesiones
en el lbulo occipital en la sustancia blanca subcortical
(hipodensos en el TAC; hiperintensos en T2 en la RNM).

Otros estudios de imagen tiles ante la sospecha de
patologa de origen cardiaco o carotdeo son la
ecocardiografa y el Doppler carotdeo
3
.


Como ampliacin diagnstica podemos ayudarnos del
electrocardiograma, analtica sangunea completa con
hematimetra, coagulacin, perfil metablico, perfil
lipdico, frotis de sangre perifrica, presencia de
txicos en orina, serologa VIH y sfilis, estudio de
trombofilias y anticuerpos antinucleares (ANA).
TRATAMIENTO
El tratamiento de los ACV durante la gestacin depende
de la etiologa y del subtipo.
El tratamiento se basa en 4 principios bsicos: proteccin
del tejido cerebral sano y recuperable, prevencin de
complicaciones, control de factores fisiolgicos (TA) y
facilitar la rehabilitacin fsica.
Las medidas de soporte bsicas estn enfocadas a
mantener la estabilidad de la paciente (reposo, analgesia
adecuada y medidas antiestreimiento). Se llevar a cabo
un riguroso control de la TA. Se mantendr el volumen
intravascular con sueroterapia isotnica. Para evitar las
convulsiones, se administrar un correcto tratamiento
anticonvulsivante. Debemos de tener en cuenta tambin el
control del bienestar fetal (NST/12h y ecografas de
control/48h).
Dependiendo de la causa:
- La anticoagulacin est recomendada en los ACV
isqumicos y trombticos. La heparina no atraviesa la
barrera placentaria, siendo el tratamiento de eleccin, y
se pasara a dicumarnicos en el puerperio
(complicaciones: hemorragia, trombocitopenia, y
osteoporosis
3
).
- Si el mbolo es secundario a una oclusin arterial
reciente puede aadirse AAS a la heparina, aunque este
punto es motivo de controversia.
- Si el mbolo proviene de una lesin vascular no
estenosante, se utiliza slo AAS.
La tromboendarterectoma carotdea es de eleccin en
casos con mbolo en la bifurcacin carotdea. Si se
realiza en < 4h desde el inicio de los sntomas, permite un
restablecimiento completo del cuadro de hemiplejia.
ACTITUD OBSTTRICA:
Aunque la viabilidad y madurez fetales son importantes, la
decisin de intervenir quirrgicamente debe basarse en
indicaciones neuroquirrgicas ms que obsttricas. La
mayora de los neurocirujanos prefieren operar antes de
las 48h de un episodio hemorrgico, aunque algunos
prefieren retrasar el momento de la ciruga 1-2 semanas.
Si el feto es > 32 semanas, se debe valorar la
finalizacin del embarazo mediante cesrea previa a la
reparacin quirrgica del aneurisma o MAV.
Si el feto es < 32 semanas, se consensuar con otros
especialistas (neurlogos, neurocirujanos) la actitud a
seguir, a la espera de alcanzar mayor edad gestacional y,
por tanto, madurez fetal.
- Cesrea electiva o parto instrumental con
anestesia raqudea como ayuda al expulsivo en caso de
aneurisma o MAV conocida no tratada.
- Cesrea urgente si se produce un ACV durante el
trabajo de parto.
- Parto vaginal, previa correccin quirrgica del
aneurisma o MAV (tras 2 semanas de la correccin
quirrgica).

La estabilizacin fetal puede ocurrir durante la
estabilizacin materna. Si el feto es < 34 semanas de
gestacin deberemos actuar segn los protocolos de
cada centro hospitalario para el manejo de fetos
pretrmino (maduracin fetal, neuroproteccin fetal,
etc).

PRONSTICO

El pronstico va a depender de la causa y del dficit
residual. Existe gran discrepancia entre los autores,
situndose la mortalidad materna entre un 12-26%
(1,2,8)
.



RIESGO DE RECURRENCIA EN PRXIMAS
GESTACIONES

En la mayora de las mujeres que han sufrido un episodio de
ACV durante el embarazo, la probabilidad de recurrencia
durante la prxima gestacin o perodo puerperal es < 1%.
Sin embargo, hay disparidad en los datos y el riesgo en
futuros embarazos vara en funcin de la causa inicial del
ACV
1,3,7
.
Bibliografa
1. Baha M. Sibai, MD, Kistin H. Coppage, MD. Diagnosis and management of women with stroke during
pregnancy/postpartum. Clin perinatol 31 (2004) 853-868.
2. S D Treadwell, B Thanvi, T G Robinson. Stroke in pregnancy and puerperium. Postgrad Med J 2008;
84:238-245.
3. Men-Jean Lee, MD, Susan Hickenbottom, MD, MS. Cerebrovascular disorders complicating pregnancy.
UptoDate enero 2012.
4. Domarus, Farreras Valent P, Rozman C, Cardellach F. Medicina Interna decimoquinta edicin (2004).
Volumen II. Seccin 12. Neurologa. Accidentes cerebrovasculares:1435-1450.
5. Fauci A.S, Brownwald E, Isselbacher K. J, Wilson J. D, Martin J. B, Kasper D. L, Hauser S. L, Longo D. L.
Compendio Harrison. Principios de medicina interna. 14 edicin. Seccin 13. Neurologa. Captulo 174.
Enfermedades cerebrovasculares. 1035-1042.
6. Darbhamulla S.V, Reddy R. Subarachnoid haemorrhage in pregnancy. Jornal of obstetrics and gynaecology
27 (1):80-1,2007
7. Vega-Basulto S.D, Lafontaine-Terry E, Gutirrez-Muz F. G, Roura-Carrasco J, Pardo-Camacho G.
Hemorragia intracraneal por aneurismas y malformaciones arteriovenosas durante el embarazo y el
puerperio. Neurociruga. 2008 19: 25-24.
8. Jaigobin C, Silver F. L. Stroke and pregnancy. Stroke 2000, 31:2948-2951.
9. Groenestege A. T, Rinkel G, Van der Bom J. G, Algra A, Klijn C. The risk of aneurysmal subarchnoid
hemorrahege during pregnancy, delivery and the puerperium in the Utrech population. Stroke 2009; 40:
1148-1151.
10. Bateman B.T, Schumacher H. C, Bushnell C. D, Pile-Spellman J, Simpson L. L, Sacco R. L, Berman M. F.
Intracerebral hemorrhage in pregnancy. Frequency, risk factors and outcomes. Neurology 2006; 67:424-
429.
11. James A. H, Bushnell C. D, Jamison M. G, Myers E. R. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy
and the puerperium. ACOG. Vol 106, Nmero 3, septiembre 2005.