Gossens Obstetricia y Ginecologa 2014 Sd. Stein y leventhal, Hiperandrogenismo Ovario funcional, anovulacin crnica hiperandrognica
Trastorno endocrinolgico, unas de las causas principales de amenorrea e infertilidad comn en adolescencia temprana, menarquia
Mujeres adultas en edad frtil
Consta principalmente de: Hiperandrogenismo Oligoanovulacin Morfologa de ovarios poliqusticos
Diagnstico de exclusin Suprarrenal, tiroidea, hipofisiaria
Falta de estudios epidemiolgicos
Causa ms comn de hiperandrogenismo en Chile Prevalencia en mujeres en edad frtil 7-10% Incidencia del 3%, en pobl con alta prevalencia de RI
Alteracin endocrina propia de la mujer ms frecuente
Se estima 75% de mujeres hirsutas 10% de mujeres premenopusicas
Infrecuente nrdicos, frecuentes mediterrneo
50-60% de pacientes con SOP son obesas RR DM2 = 2 para su edad Efectos HTA RR:4 Cardiovasculares RR IAM: 7,4 Por angiografa, doble de segmentos comprometidos de arterias coronarias, mostrando estenosis mayor de 50% LDL ms aterognico ( en RI, hidrlisis de triglicridos incompleta, arteriales - subendotelial efecto citotxico, agregacin plaquetaria cel musculo liso por FC) Mayor RR de Dislipidemia En embarazo, ms RR de PE y DMG, PP, Aborto Mayor asociacin con CA de endometrio y mama Genticos Riesgo de SOP en adolecentes de familias afectadas Herencia: correlacin de SOP en monocigticas que dicigticas Cromosoma 19p13.2 regulacin de andrgenos ovricos y suprarrenales 40% de hermanas adolecentes presenta hiperinsulinismo e hiperandrogenemia, sin presentar trastornos menstruales o sintomas SOP AMH (hormona antimlleriana) infancia peripubertad Los genes candidatos investigados son: CYP11a ,CYP21,CYP17,SHBG.
Ambientales Obesidad Vida intrauterina: Hiperandrogenismo, DMG, sobrepeso de la madre, Mediterrneo, bajo peso al nacer 1935, Stein y Leventhal Amenorrea, obesidad e Hirsutismo Ovarios aumentados de tamao
Presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulacin crnica sin otra causa especfica de enfermedad adrenal o hipofisiaria que curse con irregularidades menstruales o exceso de andrgenos NIH 1990
12 imgenes qusticas (2-9 mm) se observa como collar de perlas (alineados en la periferia bajo una cpsula engrosada) S 75% - E90% Aumento de estroma en ovario normal o > 10 ml, se observa hiperecognico E100%
A. Ladrn de Guevara SOCHED 2008: Fenotipo A: 69,8% ( CV) Fenotipo B: 13,8% Fenotipo C: 14,2% Fenotipo D: 2,2% Sociedad de exceso de andrgenos (AES) 2006 Hiperandrogenismo clnico o bioqumico Ovarios poliqusticos Alteraciones menstruales Exclusin de otras patologas
Hiperandrogenismo
MOP sola no constituye Dg Solo considera hirsutismo Disfuncin neuroendocrina (LH) Trastorno metablico RI - Obesidad Hiperinsulinemia (IGF-1 TECA) Andrgenos por el ovario
Fraccin libre de andrgenos SHBG (testosterona)
Conversin perifrica Estrona Ciclos anovulatorios FSH Ovario Reclutamiento Seleccin N de folculos
AMH
Hipotlamo Hipfisis Ovario frecuencia pulsos GnRh Aumenta LH:FSH (20%-40%) Aumento Andrgenos T. Adiposo Aumento estronas - baja SHBG Endometrio Hiperplasia endometrial Suprarrenal 25% DHEAS Alt. Perfil lipdico RI (50-75%) Piel Atresia Folicular Hirsutismo, acn, Alopecia, A. nigricans Anovulacin Amenorrea Sd Metablico riesgo CV Insulina Testosterona Inhibe Lipolisis Estrgenos CA endometrio CA mama CA ovario Resistencia a la insulina Sd. Metablico Diabetes tipo II Aumenta riesgo CV En Embarazo SHE Parto pretrmino Abortos Diabetes Andrgenos Obesidad RI Hirsutismo Acn Alopecia
1eras en perodo perimenrquico Sin diferencias en adolecentes v/s poblacin adulta Trastornos menstruales posibles signos > 2 aos menarquia Principalmente oligomenorrea y amenorrea 2daria, 1ria muy raro Metrorragia: Hiperplasia endometrial
Hiperinsulinemia - RI: Obesidad central, androide, acantosis nigricans, acrocordones. Hiperandrogenismo clnico: acne, hirsutismo, alopecia, seborrea alopecia andrognica Adrenarquia prematura, pubertad precoz pueden ser debut Virilizacin: muy raro (tu secretor de andrgenos o HSC)
LH/FSH>2, baja sensibilidad, no se ocupa Oligoanovulacin objetivada con progesterona en el da 20-24 del ciclo Los 3 lo aceptan; Prevalencia 60-80% 35 aos, concentraciones de andrgenos disminuyen Algunos resultados caen en la normales (no excluye el dg)
- Testosterona Total - DHEAS (De Hidro Epi Androsterona Sulfato) - Androstenediona - 17OHP - LH/FSH - Androgenos Libres (testosterona libre o por IAL) Testosterona total
Andrgeno circulante ms importante en la mujer En SOP elevada discretamente en 50% de los casos Numerosos ensayos para medirla confundente
Rotterdam sugiere IAL (S y E) RIA(espect) Testosterona (nmol)/SHBG (nmol) x 100 (x4,367 si ng/ml)= < 4,5
DEHAS (Dihidroepiandrosterona sulfato)
Origen suprarrenal 25% DEHAS, raro sobre 600 ng/ml
Androstenediona
Andrgeno fundamentalmente de origen ovrico Su medicin se realiza solo con un tipo de ensayo Sin variacin No es de primera lnea, determinado en caso de duda 17OHP
Mejor metabolito para descartar dficit de la 21- hidroxilasa. Valor normal en ayunas en fase folicular: < 2 ng/ml Valores > 6 = bloqueo enzimtico Valores 2-4 = realizar test de ACTH 17OHP > 10 ng/ml a los 60: Dg (20 ng/ml)?
LH/FSH >2 Elemento orientador, no dg de SOP, baja S
Valor Promedio Valor Normal FSH 5 <5 (UI) LH 10,7 <10 (UI) LH/FSH 2,5 1 Test. Total 54,4 <90 ng/dL Test. Libre 2,8 <3,9 pg/dL DEA-S 148,7 <430 ug/dL PRL 14,5 <25 mg/dL Insulinemia post carga 185 <60 mg/ dL SHBG 29,1 18- 114 nmol/L Volumen Ovrico 12,2 <10 cm3 Para medir el impacto metablico (IR, obesidad, dilipidemia etc)
Perfil lipdico PTGO Curva de insulina, en nias 2 aos post menarquia: basal >18 uU/ml, post carga > 100 uU/ml Post menarquia tardas: = adultos > 12,5 uU/ml basal 100 uU/ml a 60 120: > 60 uU/ml Insulinemia basal no recomendable, radioinmunoensayo Mtodo matemtico usado para cuantificar la resistencia a la insulina en la poblacin, no en un individuo
Valores normales no permiten descartar RI
5-10% del total de pacientes con hiperandrogenismo
- Hipotiroidismo 1 a 15% - Hiperprolactinemia 2 a 8% - HSCNC 1 a 31% - Sd. Cushing 0 a 0,3% - Neo secretora de andrgenos 0 a 0,12% Hiperprolactinemia Buscar galactorrea y nivel srico de prolactina
Hiper/Hipotiroidismo Alteran el metabolismo de estrgenos y su conversin perifrica
Hiperandrogenismo Alt menstruales Gentica Metabolicas Iniciar tto precoz Mejorar estilo de vida,riesgo CV y DM2
Disminucin de peso Mejora niveles de insulina, andrgenos, puede reestablecer la ovulacin. Idealmente disminuir 5-7% del peso corporal en 6 meses Ejercicios Regulares, aerbicos. Importante hacerlos un hbito Sensibilizadores de Insulina Metformina disminuye glicemia al inhibir produccin hepatica y aumentar el uso perifrico. sensibilidad de rganos blanco. Estimula la ovulacin:LH, T libre
ACOs combinados (1era lnea) Supresin LH, SHGB andrgenos libres, actividad de 5-alfa-reductasa Descamacin regular del endometrio ( Riesgo de hiperplasia endometrial) Triglicridos e RI (ej norgestrel-levonorgestrel: pueden empeorar) Ciproterona: aumento de peso y de RI Drospirenona: ms recomendable (de la espiro)
Medroxiprogesterona disminuye liberacin de gonadotrofinas.
Anlogos de GnRH disminuyen los andrgenos, alto costo, terminan en la depresin de la produccin de gonadotropinas,.
La meta es proteger el endometrio
ANDRGENOS, contraindicados en embarazo (femenizacin de feto) Medidas mecnicas Depilacin Inhibidores de esteroidognesis Ketoconazol Inhibidores de 5 alfa reductasa Finasteride 1mg/dia (bloq perifrico) Antiandrgenos Espironolactona 200mg/dia (hiperandrogenemia) Cirproterona (hiperandrogenemia) Flutamida 125 mg/dia(bloq perifrico, hepatotxica f hep) Pueden asociarse entre si o con ACOS
INFERTILIDAD: Reestablecer Ovulacin
Clomifeno Para estimular la ovulacin en pacientes que desean embarazarse. Mejores resultados en combinacin con metformina Gonadotrofinas (FSH) FSH y clomifeno: tratar 3 a 6 ciclos, sino otro mtodo 80% presenta ciclos ovulatorios y 50% se embaraza a 6 meses Reseccin cuneiforme o Drilling Ovrico (ltima eleccin) andrgenos transitoria Ovulacin espontnea por 3 a 12 meses Altamente efectivo, mecanismo de accin desconocido, riesgo de adherencias Andrgenos Infertilidad Metablico ACO: EE+ Drospirenona Baja peso
Ejercicio
Metformina Clomifeno
Gonadotrof
Quirurgico Sndrome de ovario poliqustico, diagnstico y manejo, Dra. Teresa Sir. P. Clnica las Condes. http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/5%2 0septiembre/13_Sir.pdf Sndrome de ovario poliqustico e infertilidad, Dr. Rafael Silva. Clnica las Condes. http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2010/3%2 0mayo/6_Sindrome_Silva-6.pdf Manual de Obstetricia y ginecologa, Dr. Jorge Carvajal, 2013, PUC. Sndrome de ovario poliqustico, grados de recomendacin de la teraputica, Rommel Ramrez, artculos de revisin. http://www.ug.edu.ec/revistaccmm/Revista_1_Vol_16/Revision.pdf Sndrome de ovarios poliqusticos: abordaje diagnstico y teraputico, Miguel A. Vargas, Rev biomed 2003. http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb031437.pdf Sndrome de ovario poliqustico, posicin de la sociedad mexicana de nutricin y endocrinologa. Carlos Morn, Revista de endocrinologa, 2006. http://www.endocrinologia.org.mx/descargas/concensos/Posicion%20de%20la%20SMNE%20s indrome%20de%20ovario%20poliquisticosindromeovario.pdf Sndrome de ovario poliqustico. http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/ginecocong.pdf