INTRODUCCION ANATOMICA La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hEmitrax.
Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal y pleura visceral, pero en realidad se trata de una membrana contina y la transicin entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar . La pleura visceral recibe su irrigacin de las arterias bronquiales y pulmonares drenando a travs de las venas pulmonares. La pleura parietal recibe irrigacin sistmica, y drena por las venas bronquiales e intercostales. El drenaje linftico de la pleura visceral es hacia los ganglios del hilio, mientras que el de la pleura parietal es hacia los ganglios mediastnicos. En cuanto a la inervacin de la pleura , slo las zonas costal y diafragmtica reciben nervios sensitivos.
DEFINICION Es el acumulo anormal de un exceso de lquido en la cavidad torcica que resulta del desequilibrio entre la formacin del lquido pleural y su remocin.
Se presenta frecuentemente por enfermedades de la pleura o los pulmones, pero adems puede ser causado por alteraciones extrapulmonares, (cardiovasculares, infecciones, neoplasias, causas abdominales y otras). Hay seis mecanismos responsables de la formacin de un derrame pleural:
Incremento en la presin hidrosttica capilar Disminucin de la presin onctica capilar Disminucin de la presin del espacio pleural (clnicamente ocurre slo ante colapso pulmonar total) Incremento en la permeabilidad vascular Compromiso del drenaje linftico, y Movimiento de lquido del espacio peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) del diafragma.
CUADRO CLINICO Los sntomas ms frecuentes son el dolor pleurtico debido a la inflamacin de la pleura parietal. La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parnquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin. En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomtico.
Al examen fsico pueden detectarse respiracin superficial, taquipnea y los signos semiolgicos de derrame pleural (disminucin del murmullo vesicular y frmito vocal, disminucin dela expansibilidad torcica y matidez). Puede auscultarse frote pleural en las primeras fases de la inflamacin.
METODOS DIAGNOSTICOS
Radiografa de trax Permite el diagnstico y la localizacin de la mayora de derrames pleurales mayores de 500 ml Tanto en la proyeccin PA como en la LATERAL, el lquido pleural libre se suele manifestar como una opacidad homognea de contorno superior cncavo (menisco de damoisseau), ms alta en el plano lateral que en el medial
Otras tcnicas de imagen
La tcnica ideal para guiar una toracocentesis es la ECOGRAFA Si se desea estudiar otras estructuras intratorcicas que pudieran justificar la causa del derrame (ej: Ca. pulmn) se puede recurrir al TAC.
Biopsia pleural cerrada y Toracoscopia o toracotoma
DERRAME PLEURAL ASOCIADO A PATOLOGIA CARDIVASCULAR
La insuficiencia cardaca es una de las causas ms frecuente de derrame pleural. Se trata de trasudados que generalmente son bilaterales o que predominan en el lado derecho. En las RX de trax se observa derrame pleural asociado a cardiomegalia y otros signos de falla cardaca (congestin, predistribucin venosa y edema pulmonar.
Se describe el tumor evanescente que se produce cuando se acumula liquido en forma transitoria en las cisuras debido a la falla cardaca, y que revierte con el tratamiento adecuado. Entre otras causas de derrame asociado se tienen: ruptura de aneurisma artico, Sd. de Dressler (posinfarto, posquirrgico) embolia e infarto pulmonar, pericarditis etc DERRAMES PLEURALES ASOCIADOS A INFECCIONES. EMPIEMA PLEURAL
La pleura puede sufrir infecciones propias, pero generalmente es afectada en forma secundaria a lesiones pulmonares. La causa ms frecuente es la neumona bacteriana, por ello se les suele llamar derrames paraneumonicos, aunque en realidad tambin pueden acompaar a un absceso pulmonar o a otras infecciones .
Aproximadamente el 50% de los pacientes con neumona bacteriana desarrollan un derrame que generalmente corresponde a un exudado. En las RX de trax se observa el derrame pleural y la zona de condensacin neumnica similar al del tromboembolismo, TBC.y otras. En la mayora de los casos las colecciones son estriles y responden al tratamiento. DERRAMES PLEURALES ASOCIADOS A NEOPLASIAS
Las causas ms comunes son las invasiones tumorales regionales y las metstasis que en su mayora se deben a cncer de pulmn, carcinoma de mama, linfomas o menos frecuentemente a otros tumores. En un paciente oncolgico el derrame no siempre indica invasin pleural debindose considerar: la obstruccin de los ganglios linfticos, neumonas, tromboembolismo pulmonar y post- radioterapia.
La mayora de los derrames en los pacientes oncolgicos son exudados, en algunos casos hay derrames sanguinolentos. En las RX estos derrames no presentan caractersticas distintivas. Sin embargo, la presencia de un tumor pulmonar, metstasis mltiples en los pulmones o huesos, asimetras debidas a mastectomas as como antecedentes pueden orientar en el diagnostico. DERRAMES PLEURALES ASOCIADOS A PATOLOGIA ABDOMINAL
Una de las causas mas frecuentes son las cirugas (particularmente del abdomen superior) que suelen acompaarse de un derrame postoperatorio, generalmente pequeo y que coincide con el lado operado. Se trata de un exudado que se desarrolla en las primeras 48 horas y desaparece de forma espontnea sin dejar secuelas.
La persistencia del derrame con el paso de los das o peor aun su aumento debe hacer sospechar complicaciones. Entre otras causas de derrame pleural: abscesos subfrenicos, abscesos hepticos o esplnicos, pancreatitis, cirrosis y ascitis insuficiencia renal y dilisis peritoneal, ruptura de aneurisma aortico abdominal y otras. OTRAS CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES
Una causa bastante comn de derrames son los traumatismos de trax en las que los antecedentes y el hemotrax hacen el diagnostico. Las RX pueden mostrar fracturas costales, proyectiles y otras lesiones En algunos pacientes con lupus eritematoso sistmico o con artritis reumatoide se desarrollan derrames habitualmente pequeos y bilaterales. Entre otras causas de derrame tenemos las fistulas broncopleurales, ruptura del esfago, obstruccin o ruptura del conducto linftico o toracico, asbestosis, sarcoidosis, granulomatosis de wegener. Etc. Derrame libre
Derrame tpico
El lquido ocupa las zonas ms declives con el paciente de pie, borra el diafragma, y obtura el seno costofrenico, asciende lateralmente curva de DAMOISEAU.
Derrame subpulmonar
Es la causa ms frecuente de derrame pleural libre Se caracteriza por : - Elevacin aparente del diafragma - Aumento de densidad del diafragma -ngulos costofrnicos poco profundos y radio-opacos. -Contorno subdiafragmatico se separa de area gstrica.
Derrame masivo. Produce opacificacin total del hemitrax afectado El lquido comprime el pulmn y desplaza el mediastino hacia el lado contralateral. Si no hay desplazamiento mediastinal , existe fijacin mediastinal o atelectasia pulmonar El mediastino es empujado hacia abajo y podra invertirse ( cmara gstrica descendida
Derrame tabicado
Por contenido muy proteico y espeso (empiema), tienden a producir adherencias creando tabicados. Estos quedan retenidos en un sector del trax y a diferencia de los derrames libres no se desplazan con los cambios de decbito.
BIBLIOGRAFIA
Reed James C. Radiologa Torccica . 3ra. Ed.Ediciones Doyma. Espaa. 1993. Diagnstico por Imgenes en Medicina II. Primera Ed. Buenos Aires Argentina.1997