INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICION:
Es un sndrome clnico , secundario a
mltiples etiologas que se caracteriza
por un deterioro brusco de la funcin
renal, cuya expresin comn es un
aumento de la concentracin de los
productos nitrogenados en sangre.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Elevacin brusca de la creatinina
por arriba de 2 mg/dl
Duplicacin de la creatinina srica
con respecto a los a los valores
basales
Incremento de creatinina srica
superior a 50% de los valores
iniciales
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
REQUISITOS PARA LA FUNCION
RENAL
1.- Aporte sanguneo adecuado
2.- Integridad anatmica y funcional
del rgano
3.- Va urinaria permeable
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FORMAS DE PRESENTACION
IRA pre renal

IRA parenquimatosa - renal

IRA Obstructiva - post renal
Clasificacin fisiopatolgica:
PRERRENAL RENAL POSTRRENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Clasificacin fisiopatolgica:
ISQUEMIA CON
HIPOXIA NO
LETAL
PRERRENAL
INJURIA TOXICA
O ISQUMICA
LETAL SOBRE
EL RIN
RENAL
OBSTRUCCIN
POSTRRENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Clasificacin clnica
Oligrica: < de 400 mL/da de
orina.
- Oligoanrica: < de 50 mL/da de
orina.
- Anrica: 0 diuresis.

No oligrica: > de 400 mL/da de
orina.

FORMAS DE PRESENTACION

IRA prerrenal 60-70%
La integridad del parnquima renal se
encuentra conservada.
Es una respuesta fisiolgica a la
hipoperfusin renal.

IRA parenquimatosa 20-30%

IRA Obstructiva 10%

Autorregulacin
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PRE RENAL
ETIOLOGIA PRE RENAL

Disminucin del volumen intravascular efectivo
- Prdidas reales
Hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos.
- Por redistribucin
Sx nefrtico, pancreatitis
Reduccin de gasto cardiaco
Choque cardiognico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva,
Arritmias
Vasodilatacin perifrica
Spsis, choque anafilctico, hipotensores
Vasoconstriccin renal
Inhibicin sntesis de prostaglandinas
Vasodilatacin de la arteriola eferente
Inhibidores del enzima convertidor de la
angiotensina

ETIOLOGIA - Pre-renal
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Hiperazoemia prerrenal

VALORACION CLINICA

Sed
Reduccin de la sudoracin
Disminucin de la turgencia cutnea
Reduccin de la diuresis
Sequedad de mucosas
Hipotensin ortosttica
Taquicardia
Reduccin de la presin venosa yugular

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
R E N A L

ETIOLOGIA IRA RENAL



Intrnseco o intrarrenal
Vascular- grandes vasos
Placa aterosclertica, trombosis, aneurisma

Vascular vasos pequeos
Vasculitis

Glomerulares

Intersticio

Tubular
NECROSIS TUBULAR AGUDA
- Isqumica
- Nefrotxica

Causas renales
Los sitios primarios de la injuria
pueden ser:

1. los tbulos

2. el intersticio

3. los glomrulos y los pequeos
vasos

NECROSIS TUBULAR AGUDA
ISQUEMICA
Hipovolemia

Bajo gasto cardiaco

Vasoconstriccin renal

Vasodilatacin sistmica

NECROSIS TUBULAR AGUDA
ETIOLOGIA
Frmacos nefrotxicos
Gentamicina, amikacina
Medios de contraste
Antineoplsicos

Toxinas endgenas
Mioglobina por una rabdomiolisis
Hemoglobina
cido rico


NECROSIS TUBULAR AGUDA
NEFROTOXICA

Aminoglucosidos
Se acumulan en la corteza renal, daan el tbulo
proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-
10 das despus del inicio del tratamiento.

Medios de contraste
Despus de 24-48 hrs del uso de medios de
contraste aumentan los productos nitrogenados. Se
inicia posteriormente la recuperacin.

Clasificacin fisiopatolgica
ISQUEMIA
HIPOXIA NO
LETAL
PRERRENAL
ISQUEMIA LETAL=
NECOSIS
TUBULAR
AGUDA
TXICOS
TBULO INTERSTICIO GLOMRULO
O
PEQUEOS
VASOS
INJURIA TOXICA
O ISQUMICA
LETAL SOBRE
EL RIN
RENAL
OBSTRUCCIN
POSTRRENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Causas renales: nefritis intersticial
Causas renales: glomerulonefritis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
POST RENAL

Clasificacin fisiopatolgica
ISQUEMIA CON
HIPOXIA NO
LETAL
PRERRENAL
INJURIA TOXICA
O ISQUMICA
LETAL SOBRE
EL RIN
RENAL
OBSTRUCCIN
POSTRRENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Causas post-renales
Ocurre cuando se obstruye el flujo
urinario en ambos riones (o en el
rin nico si es monorreno).

El potencial de recuperacin es
inversamente proporcional al momento
de la desobstruccin.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ETIOLOGIA POST RENAL

Ureteral
Cogulo sanguneo, clculos, compresin
externa.

Cuello de la vejiga
Clculos, cogulo sanguneo

Uretra
Estenosis, fimosis

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Hiperazoemia post renal
Dolor suprapbico o en flanco (distensin
aguda de la vejiga, sistema colector y de la
cpsula)
Dolor clico en flanco que irradia a la regin
inguinal
Enfermedad prosttica
Mejora rpida de la funcin renal tras el
alivio de la obstruccin
Diagnstico: I . R . A
Historia.

Examen fsico.

Laboratorio.

Radiologa.

DIAGNOSTICO

Historia clnica y exploracin fsica

Investigar datos previos de funcin renal

Desde cuando suben los productos nitrogenados

Existe disminucin del volumen urinario?Desde
cuando?

Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos
de infeccin grave o sepsis?


Ha recibido frmacos? Nefrotxicos desde
cuando, y dosis?
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
LABORATORIO

Biometra hemtica

Qumica sangunea
Urea 15-40
BUN 7-18
Creatinina 0,7-1,5

Anlisis de orina

ndices de Insuficiencia renal


Indices urinarios en IRA prerenal y NTA.
Prerenal NTA
Densidad urinaria > 1020 < 1010
Osmolalidad urinaria > 500 < 350
U/P osmolalidad > 1.3 < 1.1
Sodio urinario < 20 > 40
U/P creatinina > 40 < 20
U/P rea > 10 < 3
Indice de insuficiencia renal < 1 > 1
Fraccin excretada de sodio < 1 >1
El mejor parmetro es la fraccin
excretada de sodio

se calcula de l siguiente manera:
UNa/PNa
EFNa =
UCreat/PCreat
UNa = Concentracin urinaria de sodio
PNa = Concentracin plasmtica de sodio
UCreat = Concentracin urinaria de creatinina
PCreat = Concentracin srica de creatinina
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
COMPLICACIONES

Metablicas Gastrointestinales
Hiperkalemia Nauseas
Acidosis metablica Vmito
Hiponatremia

Cardiovasculares Hematolgicas
Arritmias Anemia
Edema agudo pulmonar
Pericarditis
Hipertensin arterial
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO

1. Mdico

2. Nutricional

3. Sustitutivo

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
RENAL
EVOLUCION CLINICA

FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA
Puede dividirse en tres periodos:

Fase de inicio: perodo durante el cual el paciente es
expuesto a la agresin fsica, qumica o biolgica. Duracin
de 1 a 3 das
Fase de mantenimiento: perodo durante se establece la
lesin parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se
mantiene estable de 5-10 ml/min
Fase de recuperacin: desde que aparece la diuresis
pasando por un perodo de poliuria

El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque
algunos tardan hasta 12 semanas.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRE RENAL
TRATAMIENTO

Corregir la patologa de base:
Hemorragia, vmitos, diarrea, suspender diurticos
Manejo de la falla cardiaca, administrar frmacos
antiarrtmicos
Tratamiento de las infecciones
Suspender inhibidores de las prostaglandinas y
IECA

La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-
I .R . A R E N A L
TRATAMIENTO

6 niveles de actuacin mdica
- La urgencia vital
Tratamiento inmediato
. Hiperpotasemia
. Edema agudo de pulmn
. Acidosis metablica severa
. Hiponatremia

- Evitar o corregir la causa de IRA

- Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales
-
- Mejorar o corregir enfermedad de base

- Evitar las complicaciones asociadas

- Soporte nutricional

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO MEDICO

DIURETICO DE ASA
Base Fisiopatolgica.
Transformacin de IRA oligrica en No Oligrica.
Considerando que la IRA no oligrico tiene mejor
pronstico.
Evidencia:
No tiene impacto sobre la mortalidad, en la
recuperacin renal ni el requerimiento dialtico.
Simplifican el manejo de lquidos e hiperkalemia.
No modifican el pronstico

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO MEDICO

DOPAMINA
Base Fisiopatolgica:
Incrementa el flujo plasmtico Renal.
Incrementa el Filtrado Glomerular Total.
Incrementa la excrecin de sodio.
No se ha documentado beneficio.
Mortalidad.
Prevencin de FRA.
Necesidad de Dilisis.
Tiene potenciales efectos adversos.
Arritmias.
Isquemia miocrdica.
Isquemia intestinal.
Supresin de secrecin de ADH.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
NUTRICIONAL
Dieta enteral
Dieta parenteral
* Protenas 0.6-0.8g/kg/da
* Kcal 25-35 Kcal/kg/da
* Sodio 2 g por da
* Potasio 40 mEq/da
* Lquidos Variable
* Fsforo 600 mg/da

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS

Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h
Anuria: volumen <50 ml en 12 h
Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL
Acidosis severa: pH < 7,0
Hiperazoemia: concentracin de urea >200 mg/dl
Edema agudo pulmonar
Encefalopatia urmica
Neuropatia urmica
Pericarditis Urmica
Hiponatremia severa

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

Dilisis peritoneal
Hemodilisis
Terapias lentas continuas

* La eleccin de la tcnica depende de:
Situacin clnica del paciente
Disponibilidad de acceso
Tecnologa disponible en el centro hospitalario
Experiencia del personal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DIALISIS PERITONEAL
Ventajas:
Requiere bajo nivel de tecnologa.
Menor Inestabilidad Hemodinmica.
No requiere anticoagulacin.
No requiere acceso vascular.

Desventajas:
Bajo aclaramiento de urea.
Balance Nitrogenado Negativo.
Riesgo de Peritonitis.

Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
A favor de la A favor de la
Hemodilisis Dilisis Peritoneal
* Paciente catablico * Paciente no catablico
* Paciente no hipotenso * Paciente inestable
hemodinmicamente * Mal acceso vascular
estable * Hemorragia activa
* Enfermedad intraabdominal
no diagnosticada
* Ciruga reciente


INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Insuficiencia renal es irreversible en el
5% de los pacientes y en los ancianos
hasta el 16%



Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29


INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE
BIOPSIA RENAL

1.- IRA de etiologa desconocida
2.- Sospecha de glomerulonefritis,
enfermedad sistmica
3.- NTA que no se recupera despus de 4-6
semanas de dilisis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Actitudes teraputicas para minimizar la incidencia
de FRA en el medio hospitalario
Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:
Edad avanzada
Hipovolemia
Hipotensin arterial
Sepsis
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal previa
Insuficiencia heptica
Disfuncin cardaca
Exposicin a nefrotxicos



INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Actitudes teraputicas para minimizar la incidencia
de FRA en el medio hospitalario

Mantener un estado de hidratacin adecuado

Valoracin de la funcin renal y diuresis en
situaciones de riesgo

Tratamiento precoz de las causas del deterioro de
la funcin renal:
Tratamiento eficaz de las infecciones
Mantenimiento de un gasto cardaco eficaz

Utilizacin cuidadosa de frmacos nefrotxicos
Manejo adecuado de radiocontrastes