Rosa Estela Romero Aguilar

Ciruga General
Residente de 1er ao
Introduccin de un tubo de drenaje de goma o
de plstico dentro de la cavidad torcica.
Operacin fcil, sencilla, casi siempre con
anestesia local
Objetivo: extraer aire o lquido de la cavidad
pleural, logrando la salida continua del fluido y
una pronta y afectiva expansin del pulmn.

Hipcrates
1ro en considerar el drenaje del espacio pleural
cuando describi la incisin, cauterizacin y tubos
de metal para drenar empiemas.
Este concepto resurgi en mediados del siglo
XIX
Hunter en los 1860s desarroll una aguja
hipodrmica capaz de ser insertada en el
espacio pleural para fines de drenaje.
Hunter 1860s: aguja hipodrmica capaz de ser
insertada en el espacio pleural para fines de
drenaje.
Playfair: tubo de drenaje con sello de agua en 1872
Hewitt : drenaje cerrado con tubo de un empiema
en 1876.
Debido a problemas tcnicos, el procedimiento no fue
empleado ampliamente hasta 1917, utilizado para
drenar epidemias de empiemas postinfluenciales.
Lilienthal 1922: tubos de trax en la atencin
torcica postoperatoria.
Durante la 2da se utilizan Guerra Mundial se
usa regularmente postoracotoma aunque la
toracotoma de emergencia con tubo por
trauma agudo no se convirti en algo comn
hasta la Guerra de Corea
CARACTERISTICAS DE EL TUBO
ENDOPLEURAL
Son de plstico transparente de diferentes
diametros, con marcadores de distancia,
fenestrados y con una banda radioopaca, que
describe el agujero de drenaje proximal.
Para mejor determinacin de la posicin en una Rx
despus de la colocacin.
Son flexibles pero no lo bastante flexible para
doblarse u obstruir el drenaje.
Dimetro interno:
desde 20 hasta 40 French (5 a 11 mm) para adultos
6 a 26 French (2 a 6 mm) para los nios.
El extremo proximal est ligeramente biselados
y quemado para permitir la facilidad de
conexin a los tubos accesorio.

SELLO DE AGUA
Son sistemas de drenaje con sello bajo agua,
que se conectan a un tubo o sonda de
pleurostoma para extraer el aire o el liquido
fuera del espacio pleural, evitando su retorno.
Para ello se utilizan tres mecanismos:
Presin espiratoria positiva
La gravedad
La aspiracin.
Existen varios tipos de drenajes, pero todos se
basan en el tradicional sistema de las tres
botellas, donde cada una de ellas tiene una
funcin distinta.

Sistema de una botella:
La misma botella cumple las
funciones de recogida del drenaje
y sello de agua.
Se conecta a la sonda torcica a
travs de un tubo largo que se
sumerge unos 2 cm. en el agua.
El otro tubo, ms corto funciona
como respiradero para igualar la
presin del frasco y de la
atmsfera.
Sistema de dos botellas:
1ra botella: recoleccin del drenaje.
2da botella: sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm
en el agua.
El sello acta como una vlvula en un solo sentido, salida
del aire o liquido sin volver a l.
El agua de esta botella debe
fluctuar:
Inspiracin=> eleva,
Espiracin=> desciende
Si no hay fluctuacin =>sonda
esta obstruida.
Sistema de tres botellas:
1er botella recolectar el drenaje procedente paciente.
2da botella: sello de agua.
3er botella: controla la presin de aspiracin a travs del
tubo que esta sumergido, como mximo, 20 cm en el agua
y que estaconectado al aspirador=< burbujeo
La presin de aspiracin
aumenta o disminuye al
sumergir mas o menos el
tubo (15 - 20 cm de agua),
Las tres botellas estn
conectadas entre ellas por
tubos.

Hoy en da, en los hospitales
para ahorrar tiempo y riesgo
de rotura de botellas se
utilizan unidades de drenaje
desechable comercializadas
como:
Argyle de cuatro cmaras (dos
de sello de agua)
Thora-Drain III de tres
cmaras
El ms utilizado es el sistema
Pleur-evac.
Sistema de drenaje Pleur- evac
3 cmaras con sello de agua y aspiracin.
Todo en una maleta de plstico duro y transparente
de donde sale el tubo de conexin al catter
torcico.
Es un equipo desechable, basado en el sistema de
drenaje de las tres botellas
1. Cmara recolectora del drenaje
Columna de la derecha.
3 compartimentos que se van llenando
progresivamente con una escala graduada para
facilitar la medicin del contenido
Capacidad 2500ml
2. Cmara de sello de agua o hidrulico
Columna central.
Permite el paso del aire del trax al exterior pero
no a la inversa.
Nivel prestablecido de 2 cm de agua.
Solo en el caso que se este drenando un
neumotrax es normal el burbujeo
3. Vlvula boya
En el extremo superior de la cmara de sello de
agua.
Impide el paso del agua hacia la cmara
recolectora.
4. Cmara de control de la
succin o aspiracin
Columna de la izquierda.
Limita la presin de succin
Escala milimetrada con un nivel
de 20 cm de agua
En la parte superior tiene el
orificio de llenado para su
preparacin y sale el tubo de
conexin al vacuometro del
aspirador.
En la parte posterior tiene un
diafragma que permite el
rellenado de la cmara.
5. Vlvula de
presin positiva
Junto al tubo
que se conecta al
sistema de
aspiraciones se
abre
automticamente
para eliminar el
aire del interior
de la cmara y
evitar el
aumento de
presin
Preparacin del sistema:
Se necesita:
jeringa de 50ml con catter ( la lleva el equipo)
500 ml de agua estril o solucin salina
seguir una estricta tcnica de asepsia.
Pasos:

Rellenar el recipiente
de sello de agua:
Colocar el embudo por la parte superior y
verter agua hasta la lnea que indica 2 cm.
Observar que el agua se tie de azul.
Rellenar el recipiente
de control de
aspiracin:
Retirar el tapn de la parte superior de la
cmara de control de succin.
Llenarlo de agua segn la presin
prescrita, 20 c.c. y tapar nuevamente. Para
20 cc. se necesitan 315ml de agua
destilada
Colocar el sistema en el
soporte de pie o colgado
de la cama
En cualquier paciente con VM
A tensin despus de insercin de aguja
Persistente despus de aspiracin simple
Espontneo masivo secundario en >50 aos
Iatrognico: puncin venosa central, toracentesis, biopsias
NEUMOTRAX
Toracotoma
Esofagectomia
Ciruga cardiaca
POSTOPERATORIO
DERRAME PLEURAL MALIGNO
EMPIEMA Y DERRAME PLEURAL
PARANEUMONICO COMPLICADO
HEMONEUMOTORAX TRAUMATICO
FORMACIN
Todo el personal involucrado con la insercin
de drenajes torcicos deben estar
adecuadamente entrenados y supervisados.
Haber recibido la formacin y haber
completado la capacitacin adecuada.
En todos los dems casos, la insercin debe ser
supervisado por un entrenador adecuado.
Con una instruccin adecuada, el riesgo de
complicaciones y el dolor y la ansiedad del
paciente puede ser reducido.
PRE-EVALUACIN DEL RIESGO DE
DRENAJE
Riesgo de hemorragia:
Si es posible, cualquier coagulopata o defecto
plaquetario debe ser corregida antes, la medicin de
rutina de PQT y TPs slo se recomiendan en
pacientes con factores de riesgo conocidos.
En colocacin electiva suspender anticoaguantes con
tiempo
El dx diferencial entre un neumotrax y
enfermedad bullosa requiere una cuidadosa
evaluacin radiolgica.
Diferenciar entre la presencia de colapso y un
derrame pleural cuando la Rx muestra un velado
unilateral
Pulmn densamente adherido a la pared torcica
durante todo el hemitrax es una contraindicacin
absoluta para la insercin de drenaje torcico.
El drenaje de un espacio despus de
neumonectoma slo debe ser llevada a cabo por o
despus de la consulta con un cirujano
cardiotorcico.
EQUIPO
Todo el equipo necesario debe estar disponible
antes de comenzar el procedimiento
Campos quirrgicos:
gorro, bata, guantes y
cubrebocas estriles.
Antisptico: isodine o
clorexidina
Compresas y gasas
Anestesia local, por
ejemplo, lidocana al
1% o 2%
Sonda de
pleurostoma No. 16
a 20 Fr., 28 a 32 Fr y
36 Fr.
Mango de
bisturi
Portagujas.
Pinzas de
diseccin con
y sin dientes.
Pinzas
Kelly(4).
Pinza de
Rochester.
Pinza de
anillos
Tijeras Mayo
rectas.
Tijeras curvas
Metzenbaum.
Separadores
de Farabeuf.
Rion
Instrumentos quirrgicos:

Suturas:
seda 0 1.
Jeringa de 10 ml. Agujas del 20 y 25
Sello de agua Agua estril
Sistema de
succin de pared o
de bomba
elctrica.
CONSENTIMIENTO Y PREMEDICACIN
Antes de iniciar debe ser explicado al paciente la
naturaleza, la tcnica y los riegos del
procedimiento para as firmar un
consentimiento informado.
Est dentro de los derechos de un paciente
competente a rechazar dicho tratamiento.
Emergencia con paciente inconsciente y con
amenaza de vida este puede llevarse a cabo, y debe
ser explicado tan pronto como el paciente est
suficientemente recuperado para entender.
A menos que existan contraindicaciones para
su uso, se debe dar premedicacin con
benzodiacepinas u opiceos para reducir la
angustia del paciente.
Se ha informado ser un procedimiento doloroso en
el 50% de los pacientes experimentando niveles de
dolor de 9-10 en una escala de 10.

POSICIN DEL PACIENTE
1. La posicin preferida es en cama, en decbito
dorsal ligeramente girado, con el brazo del lado
afectado detrs de la cabeza del paciente para
exponer el rea axilar.
Alternativa sentado apoyado sobre una mesa con una
almohada o en de decbito lateral.
2. En la exploracin fsica orientada por palpacin
identificar el quinto espacio intercostal a la altura
de la lnea axilar anterior
3. Vestirse con la ropa estril (gorro, cubrebocas,
bata, guantes).
4. Asepsia y antisepsia del hemitrax

4. Medir la sonda de pleurostoma en el cuerpo
del paciente antes de introducirla.
5. Preparar y cubrir la zona con los campos
quirrgicos. La insercin debe estar en el
"tringulo de seguridad
Borde anterior del msculo dorsal ancho
Borde lateral del msculo pectoral mayor
Lnea superior hasta el nivel horizontal del pezn,
y un pice por debajo de la axila.



6. Con lidocana al 1 % o 2% se procede a
anestesiar la zona iniciando con un botn en la
piel infiltrando con aguja No. 25 y
posteriormente se infiltra el rea entera con
aguja No. 20.
Es importante infiltrar el periostio posterior y la
pleura. Infiltrar tambin a nivel del sexto espacio
intercostal.
8. Con la pinza Kelly se abre un
trayecto subcutneo desde la
incisin realizada en el 6to
espacio intercostal hasta el 5to
espacio intercostal que es por
donde entrar la sonda al
espacio pleural.
Al penetrar el espacio pleural se
escucha la salida de aire, es
entonces cuando se puede
dilatar el trayecto subcutneo
abriendo la pinza.
7. A nivel del 6to espacio intercostal realizar una
incisin horizontal de 1.5 cm (la incisin
depender del calibre de la sonda) llegando a TCS
9. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el
pulmn para garantizar la localizacin de la
cavidad pleural y que no haya adherencias, si
existen se disecaran con el dedo.
10. Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de
la sonda de pleurostoma y en el extremo
proximal se coloca una pinza de anillos y se
procede a introducirla por el trayecto subcutneo
hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel
del 5to espacio intercostal.
11.Abrir las pinzas de y retirarlas teniendo
cuidado de que la sonda permanezca dentro
de la cavidad pleural.
12.Asegurar la sonda con sutura tipo jareta (con
seda).
13.Conectar la sonda de pleurostoma al sistema
de sello de agua y retirar las pinzas kelly.
14.Se coloca un vendaje (gasa o parche) y fijar la
sonda con cinta adhesiva.
15.Confirmar la posicin de la sonda mediante
radiografa de trax.
CONFIRMACIN DEL SITIO DE
INSERCIN DEL DRENAJE
No se debe colocar la sonda sin imgenes extras
a una Rx si no se aspira aire libre o fluido con
una aguja en el momento de la anestesia.
Utilizar imgenes para seleccionar el lugar
apropiado para la colocacin del tubo.
Debe estar disponible una Rx de trax en el
momento de la insercin de drenaje, salvo en el
caso de los neumotrax a tensin.
Se pueden usar como guas complementarias al
sitio de colocacin del tubo la:
Fluoroscopia, el USG y la TAC
La insercin guiada con USG es
particularmente til para empiema y derrames
localizado el diafragma y la presencia de
loculaciones o engrosamiento pleural.
Tasas de xito de 71-86%.
Se recomienda si el derrame es muy pequeo o
aspiracin inicial a ciegas falla.
SITIO DE INSERCIN DEL DRENAJE
Posicin +comn: lnea media axilar, "tringulo
de seguridad".
<riesgo para las estructuras subyacentes, como
la arteria mamaria interna y evita el dao a los
tejidos musculares y de la mama resultando en
cicatrices antiestticas.
Una posicin ms posterior, se puede elegir
por la presencia de un lculo, pero no es el
sitio preferido ya que es incmodo y existe el
riesgo de acodamiento del drenaje.
Neumotrax apical algunas veces se escoge el
2do espacio intercostal en la lnea media
clavicular, pero no se recomienda de forma
rutinaria, ya que puede ser incmodo y puede
dejar una cicatriz antiesttica.
Neumotrax apicales loculados: se pueden ver
despus de la toracotoma y puede ser
drenados colocando un tubo apical posterior
(supraescapular)
Debe ser realizado por un operador experimentado
Si se quiere drenar una coleccin pleural
loculada, la posicin de insercin se determina
segn el sitio del lculo determinado por
imagenologia
TAMAO DEL DRENAJE
Son recomendados drenajes de dimetro
pequeo ya que son ms cmodos que los
tubos de ms calibre, pero no hay pruebas de
que es teraputicamente superior.
Drenajes de mayor calibre se recomiendan para
el drenaje de hemotrax agudo para controlar
la prdida de sangre
Se han utilizado cateteres 9Fr en enumotorax
con tasas de xito de hasta el 87%, aunque en
algunos pacientes la fuga de aire parece exceder
su capacidad.
En el caso de hemotrax agudo, tubos grades,
mnimo (28-30 Fr) siguen siendo
recomendados para su doble funcin de
drenaje de la cavidad torcica y la contina
valoracin de la prdida sangunea
TCNICA ASEPTICA
La tcnica asptica debe ser empleado durante
todo el procedimiento
para evitar la ISQ o empiema 2rio (2.4%)
Los antibiticos profilcticos se debe dar en
casos traumaticos
<riesgo de empiema en 5.5-7.1% y de todas las
complicaciones infecciosas en 12.1-13.4%
Cefalosporinas o Clindamicina
ANESTESIA
Se requiere de infiltracin con anestesia local
antes de la insercin del drenaje. (Lidocana)
Aguja de pequeo calibre: para levantar una
ampolla drmica antes de la infiltracin ms
profunda de los msculos intercostales y la
superficie pleural.
Aguja espinal: puede ser necesaria en presencia
de una pared torcica gruesa .
El uso de la adrenalina para ayudar a la
hemostasia y localizar la anestesia se utiliza en
algunos centros, pero no es basado en evidencia.

INSERCISIN DE SONDA ENDOPLEURAL
Se debe realizar sin fuerza sustancial ya que
corre el riesgo de dao a las estructuras
intratorcicas esenciales.
Se puede evitar usando la tcnica de Seldinger o
por diseccin roma a travs de la pared torcica
y el espacio pleural
Sonda pequea(8-14 F)
Su insercin con gua no requiere diseccin roma.
Usualmente se colocan con tcnica de Seldinger.
Tcnica: se utiliza una aguja con jeringa para localizar
la posicin de la insercin identificando de aire o
liquido pleural => Se pasa una gua por el centro de la
aguja, se retira la aguja, y se amplia el trayecto usando
un dilatador=> y se pasa la sonda por la gua.
Se han utilizado con xito para el neumotrax,
derrames o empiemas loculados
Sonda pleural mediana (16-24 F)
Puede ser insertada por tcnica de Seldinger o con
diseccin roma
El tamao de la incisin debe permitirse un ajuste
exacto alrededor del tubo torcico por lo que no es
posible insertar un dedo para explorar la pleura
Pero se considera innecesaria para la insercin
electiva
Sonda pleural grande(> 24 F)
Se debe realizar diseccin roma en el espacio
pleural antes de la insercin de un drenaje torcico
de gran calibre.
Incisin
La incisin de la piel debe de ser similar al dimetro
del tubo que se colocar.
Diseccin roma
Previene daos en las estructuras intratorcicas
esenciales
Usando una pinza Spencer-Wells o similar, se realiza
una ruta a travs de la pared torcica mediante la
apertura de la pinza para separar las fibras
musculares.
Para un drenaje torcico grande, esta ruta debe ser
explorada con el dedo a travs de la cavidad
torcica para asegurar que no hay rganos
subyacentes que podran ser daados
La tunelizacin facilita la insercin de drenaje in
fuerza

Posicin de la punta del tubo
Idealmente debera estar dirigida apicalmente de un
neumotrax o basalmente para fluido.
Sin embargo, cualquier posicin del tubo puede ser
eficaz en el drenaje de aire o fluido y un drenaje
funcional no debe ser reposicionado simplemente a
causa de un aspecto radiolgico subptima
En el caso de un tubo de dimetro grande, se
puede utilizar una pinza para dirigir el tubo a su
posicin deseada.
Asegurar el drenaje
Incisiones grandes y medianas debe ser cerradas
por una sutura adecuada para una incisin lineal.
No deben ser utilizadas suturas en jareta
Dos suturas pueden ser utilizadas la 1ra para ayudar
cierre de la herida despus del retiro del drenaje y
la 2da para asegurar el drenaje.
La sutura del cierre de la herida se debe insertar
antes de la diseccin roma. "seda de 1
Son apropiados para una incisin lineal Puntos de
colchonero ya que las jaretas porque convierten la
incisin en circular y es doloroso para el paciente
dejando una cicatriz antiesttica.
Generalmente no se requiere sutura para tubos de
calibre pequeo.
El drenaje debe fijarse despus de la insercin para
evitar que se caiga, no se cuenta con la tcnica de
eleccin pero debe incluir piel y tejido subcutneo.
La sutura elegida debe ser gruesa y no absorbibles
para evitar la rotura (seda de 1)
Un apsito transparente permite visualizar el sitio de
la herida para verificar haya fugas o infeccin.
Un apsito circular permite que el tubo se separe de
la pared torcica evitando que se doble y haya tensin
en el lugar de insercin

MANEJO DEL SISTEMA DE DRENAJE
Sujecin del drenaje
Una sonda con burbujeo nunca debe pinzarse
El drenaje de un derrame pleural grande debe ser
controlado para evitar la complicacin potencial=>
edema de reexpansin pulmonar.
En neumotrax, se debe evitar el pinzar la sonda.
Si un tubo torcico para neumotrax se pinza, debe
ser bajo la supervisin de un mdico o cirujano
torcico, debe ser manejado de una sala especializada
con personal de enfermera con experiencia, y el
paciente no debe abandonar el entorno hospitalario.
Si un paciente con un drenaje presenta dificultad
respiratoria o desarrolla enfisema subcutneo, se debe
despinzar inmediatamente y revaloracin medica.
No hay evidencia para sugerir que el pinzar un drenaje
torcico antes de su extraccin aumenta el xito o
previene la recurrencia de un neumotrax y puede ser
peligroso= Neumotorax a tensin

Sistema de drenaje cerrado
Todos los tubos torcicos se debe conectar a un
sistema de flujo nico, ejemplo sello de agua
El uso de un sistema con vlvula Heimlich permite
la movilizacin precoz y un egreso temprano de los
pacientes
Succin
Cuando se requiere un drenaje torcico con
succin, debe ser utilizado un sistema de alto
volumen / baja presin.
Tambin puede ser eficaz un adaptador de succin
de pared, los drenajes torcicos no debe conectarse
directamente a la alta presin negativa disponible
en los equipos de succin de pared.
Indicaciones de Pabelln
Los pacientes con drenajes torcicos deben ser
manejados en las salas especializadas por personal
capacitado en su manejo
Mantener drenaje por debajo del sitio de insercin
en todo momento, en posicin vertical, reevaluacin
diaria de la cantidad de drenaje debiendo ser
documentada, preferiblemente en un grfico de
drenaje torcico.
Una radiografa de trax se debe realizar despus de
la insercin de un drenaje torcico.
Retiro de Sonda
Al retirar el paciente debe exhalar y realizar
maniobra de Valsalva
De preferencia, se debe contar con un ayudante
para que jale y cierre de inmediato la jareta y no
haya entrada de aire al espacio pleural.
En caso de neumotorax no pinzar antes de retirar
En las primeras 24 horas se debe tomar una Rx de
trax para verificar que no haya aire o lquido
COMPLICACIONES.
Generalmente se deben a la colocacin de la
sonda de manera anmala:

Reaccin alrgica al
anestsico
Salida accidental de la
sonda o desconexin del
sistema de sello de agua
Dao del nervio
intercostal (Neuralgia o
neuritis)
Sangrado constante a
nivel del sitio quirrgico
por dao de estructuras
vasculares (arteria o
nervio intercostal)
Laceracin
diafragmtica
Perforacin pulmonar Laceracin del hgado
Perforacin de
estmago
Laceracin esplnica
Infeccin del espacio
pleural
Otras complicaciones pueden deberse a la
evacuacin incompleta del espacio pleural
debido a obstruccin de la sonda 2ria a:
Coagulacin
Doblez de la
sonda
Elevacin del
nivel de agua en
el sello de agua