Enfermedad Celiaca

Enfermedad Celaca
Definicin
Es una enteropata inflamatoria crnica que
afecta a nios y adultos genticamente
predispuestos, desencadenada por la ingesta
de alimentos que contienen gluten, presente
en el trigo, cebada, centeno y avena.
Enfermedad Autoinmune
Enfermedad Celaca
Definicin
La Enfermedad Celaca es una condicin
permanente de intolerancia al gluten
contenido en diversos alimentos, que ocurre en
individuos genticamente predispuestos (nios
y adultos), y se manifiesta como una
enteropata mediada por mecanismos
inmunolgicos
Enfermedad Autoinmune
Epidemiologa
Distribucin bimodal: en los primeros aos
de vida y en la 4ta o 5ta dcada
Empleando mtodos serolgicamente ms
sensibles, la EC afecta alrededor de 1:100 a
1:300 personas sanas.
Se presenta frecuentemente sin sntomas
gastrointestinales.
Relacin mujer: hombre 2:1

Subdiagnstico 7 enfermos celacos no
diagnosticados por cada 1 enfermo celaco
Prevalencia
*Mearin LM. Coeliac disease: is it time for mass screening? Best Practice &
Research Clinical Gastroenterology,2005;19(3).
Etiologa
La enfermedad celiaca (EC) es el resultado de la interaccin
del gluten con factores inmunolgicos, genticos y ambientales

Trigo
gliadina, glutenina
Cebada
hordeina
Centeno
secalina
Avena
avenina
Genes HLA
DQ2/DQ8
Genes no HLA
CTLA-4

Drogas
IFN
Infecciones intestinales
bacteria, virus
Prcticas alimentarias
en la infancia
Gatillo Husped
Cofactores
* Adaptado de Di Sabatino A. Coeliac disease. Lancet 2009;373:148093.
FACTORES GENETICOS
-Indicada por la ocurrencia familiar de esta enfermedad

-Sucede en personas que s o s presentan alelos que
codifiquen las protenas HLA-DQ2 o HLA-DQ8.

-Se han identificado varios genes no HLA que pueden
influir sobre la susceptibilidad a la enfermedad pero su
accin no ha sido confirmada.
HUESPED
Predisposicin gentica
HLA
El tipo y la cantidad de HLA DQ determina la
eficiencia de la presentacin de pptidos de gluten
a los LT CD4+ y la posibilidad de desencadenar una
respuesta inmune.
Susceptibilidad a la enfermedad
Amplio repertorio
de pptidos de
gluten.
Alta afinidad.
Escasos pptidos
de gluten.
Carecen de
prolina en la
posicin 3.
Pptido de gluten
deamidado dos
veces y pobre en
prolina.
Predisposicin gentica
HLA
1*0501 1*0201 1*0201 1*0202 1*0302 1*0301
HLA-DQ2.5 HLA-DQ2.2 HLA-DQ8
HLA Clase II
Se expresa en:
Linfocitos B
CPA
Linfocitos T activados
Va exgena o endoctica
Predisposicin gentica
HLA
HLA-DQ
HLA-DQ2
HLA-DQ8
HLA-DQ2.5
HLA-DQ2.2
1*0501 1*0201
1*0201 1*0202
1*0302 1*0301

Asociado
(5% ptes)

Asociado
(95% ptes)
No asociado
Predisposicin gentica HLA

HLA DQ2 est presente en el 95 % de los pacientes celac
os y el HLA DQ8 en ms de la mitad de los restantes
(6%).
Como contrapartida, la positividad del
HLA DQ2 es poco especfica, dado que est presente en
el 30 al 40 % de la poblacin caucsica aun cuando no p
adezca la enfermedad.
Etiologa
La enfermedad celiaca (EC) es el resultado de la interaccin
del gluten con factores inmunolgicos, genticos y ambientales

Trigo
gliadina, glutenina
Cebada
hordeina
Centeno
secalina
Avena
avenina
Genes HLA
DQ2/DQ8
Genes no HLA
CTLA-4

Drogas
IFN
Infecciones intestinales
bacteria, virus
Prcticas alimentarias
en la infancia
Gatillo Husped
Cofactores
* Adaptado de Di Sabatino A. Coeliac disease. Lancet 2009;373:148093.
EL GLUTEN es la forma en que comnmente se hace referencia a la
fraccin proteica de algunos cereales, que comprende una parte soluble
en alcohol (glutaminas) y otra insoluble en alcohol (gluteninas).


TRIGO
AVENA
CENTENO
CEBADA
GLIADINA
AVENINA
SECALINA
HORDEINA
GL
UTA
MIN
A
G
L
U
T
E
N

PROLINA RR
DIFICIL
DIGESTION
Representa el 80% de las proteinas del trigo


Es una mezcla heterognea de prolaminas y gluteninas


Alto contenido de




Contiene fragmentos
Factores Ambientales
Gluten
Glutamina
(30%)
Prolina
(15%)
Germinacin de
semillas
Resistencia a la
degradacin
enzimtica
Txicos
Inmunognicos
PATOGENESIS

La Proteina del gluten es rica en glutamina y prolina y
es de difcil digestin por el aparato digestivo humano.

Las molculas no digeridas de la gliadina, resistentes a
la degradacin de las proteasas, se mantienen en la luz
intestinal luego de la digestin del gluten, pasan a travs
de la barrera epitelial por aumento de la permeabilidad
intestinal e interactan en la lmina propia con las
clulas presentadoras de antgenos.

PATOGENESIS: RESPUESTA INMUNOLGICA

-Los fragmentos de gluten no digeridos inducen a los enterocitos a liberar
la proteina zonulina que vuelve laxa la zonula occludens alterando la
permeabilidad intestinal, permitiendo que ms fragmentos de gluten
atraviesen la pared.

RESPUESTA INMUNOLGICA

-La enzima transglutaminasa 2 (TG2) se produce en las clulas
epitaliales daadas, en un intento por curar el tejido que las rodea, se
adhiere al gluten indigesto y modifica los pptidos de forma que ellos se
unen a las proteinasHLA-DQ2 y DQ8, activando las clulas T, liberando
citoquinas y quimoquininas(IL-15) que provocan la produccin de LIEs,
los cuales actuan contra los enterocitos.
RESPUESTA INMUNOLGICA
-Las clulas B liberan Ac contra el gluten as como contra la TG y los
mismos causan dao a los enterocitos los cuales finalmente mueren.
Enfermedad celiaca
CLINICA
Espectro de la EC
30-40% de
los casos)
60-70%
del totaL
FORMA
TIPICA
Espectro de la EC
Forma Clsica (tpica):
Atrofia Vellositaria + Sntomas GI tpicos
Forma Atpica (subclnica):
Anormalidades en mucosa intestinal + Sntomas y signos
extraintestinales + Manifestaciones GI leves o ausentes
Forma Silente (asintomtica):
Anormalidades en mucosa intestinal leves + Serologa positiva
1) Polisintomtica: diarrea crnica, esteatorrea,
distensin abdominal, nuseas y vmitos.
2) Mono u Oligosintomtica: generalmente sin sntomas
digestivos, con una o ms manifestaciones extra-
digestivas POBLACIN DE ALTO RIESGO (P.A.R.)
3) Asintomtica: sin evidencia clnica pero con lesin
histolgica de mucosa intestinal. Se ve en el 10% de los
familiares de 1 grado (P.A.R.)
4) Latente/Sensibles: asintomticos con lesiones
histolgicas mnimas, pero presentan Ac. caractersticos.
Formas Clnicas
EC Clsica
Signos y Sntomas
Distensin abdominal
Dolor abdominal
Anorexia
Diarrea
Flatulencia
Esteatorrea
Vmitos
Prdida de peso
Retraso en el crecimiento
Astenia
*The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Gastroenterology and Hepatology, 2010;7: 204-213.
CRISIS
CELACA
Anemia (deficiencia de
hierro, flico)
Alopecia
Aftas
Reflujo esofgico
Esteatosis heptica
Constipacin
Dolor abdominal recurrente
Obesidad
Artritis
Baja estatura

Fatiga crnica
Cambios en el
comportamiento
Ataxia cerebelar
Epilepsia
Neuropata perifrica
Infertilidad, abortos
recurrentes
Osteoporosis/
Osteopenia
Hipoplasia del esmalte
dental
Dermatitis herpetiforme

EC Atpica
Signos y Sntomas

*The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Gastroenterology and Hepatology, 2010;7: 204-213.
Ptes con sintomas extraintestinales
Forma silente o asintomtica

Esta forma clnica corresponde a individuos que
no presentan signos o sntomas y que han sido
identificados a travs de estudios de rastreo
(serologa especfica) realizados en grupos de
riesgo, en la poblacin general o por hallazgos
endoscpicos.
Forma clnica asociada a
grupos de riesgo
Se consideran grupos de riesgo para padecer la enfermedad a
los familiares de primer grado de pacientes celacos: padres
hermanos e hijos de pacientes con diagnstico de EC (5-15%)
Tambin corresponden a esta forma clnica los pacientes con
enfermedades autoinmunes:
Diabetes Melitus insulino-dependiente,
Tiroiditis de Hashimoto,
Hepatitis autoinmune,
Sndrome de Sjgren,
DIAGNOSTICO
Enfermedad celaca:
nuevos criterios diagnsticos
En los criterios diagnsticos establecidos
en el ao 1969 por la Sociedad Europea
de Gastroenterologa se requera la
necesidad de realizar tres biopsias
intestinales secuenciales para poder
confirmar el diagnstico de EC.
ENFERMEDAD CELIACA
DIAGNOSTICO

GOLD STANDARD: EXAMINACION HISTOLOGICA DE
BIOPSIAS DE INTESTINO DELGANO.
LA ASOCIACION PEDIATRICA EUROPEA SUGERIA LA
REALIZACION DE 3 BIOPSIAS PARA EL DIAGNOSTICO
DE CERTEZA DE ENFERMEDAD CELIACA:
Enfermedad celaca:
NUEVOS CRITERIOS
DIAGNSTICO
Estos estrictos criterios diagnsticos fueron
mantenidos hasta que la propia Sociedad
Europea de Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) los
modific en el ao 1989, proponiendo una
reduccin en el nmero de biopsias
necesarias para establecer el diagnstico de
EC.
ENFERMEDAD CELACA:
NUEVOS CRITERIOS DIAGNSTICO
En el trabajo publicado por la ESPGHAN
se valoran y reconsideran los cuatro
pilares o herramientas diagnsticas
clsicas:
clnica,
anticuerpos,
gentica y
Anatoma patolgica.
DIAGNOSTICO
La endoscopa con biopsia
del intestino delgado ms
una serologa positiva de la
EC brindan un diagnstico
definitivo
PATRON DE ORO
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO


PRUEBAS DE LABORATORIO

EN LA ACTUALIDAD HAY UNA AMPLIA DISPONIBILIDAD DE
MARCADORES SEROLOGICOS ALTAMENTE ESPECIFICOS Y
SENSIBLES QUE SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE
ENFERMEDAD CELIACA.
TAMBIEN SON UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DEL
PACIENTE CELIACO: SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA DE LA
DIETA LIBRE DE GLUTEN.
LOS Ac MAS UTILIZADOS SON:
ANTICUERPO ANTIGLIADINA Ig A / G (ELISA)
ANTICUERPO ANTIENDOMISIO Ig A/Ig G (IFI)
ANTICUERPO ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR
Ig A / G (ELISA: TGP/ TRH).
MARCADORES DE PREDISPOSICION GENETICA: HLA DQ2 Y
DQ8
Diagnostico Gentico: Utilidad
de la tipificacin del
HLA-DQ
En familiares de primer grado

En pacientes con diagnstico no concluyente
VPN ~ 100 %
Exclusin de
Enfermedad Celaca
No incluido dentro de los criterios diagnsticos
ANTIGUOS!!!!
Tipificacin del HLA DQ
PCR - SSO
MARCADORES
GENETICOS(HLA II)

POBLACION
GENERAL
Prevalencia en
Poblacin
General de DQ2/DQ8
Enfermedad Celaca
DQ2 (+)=90-95%
DQ8(+)= 5%
DQ2 Y DQ8 (-)= 5%
100 %
DQ2 DQ8
20-25 %
1 %
Condicin necesaria, pero no suficiente
NO ES DIAGNOSTICAR LA
ENFERMEDAD CELACA

SI PERMITE EXCLUIR CON UN 97%
DE CERTEZA LA POSIBILIDAD DE LA
ENFERMEDAD CELACA




PARA PODER DESARROLLAR LA ENFERMEDAD CELACA
ES NECESARIO POSEER PROTENAS DEL
SISTEMA HLA DQ2/DQ8.
NO TODOS LOS QUE LA POSEEN
SERN CELACOS.
LOS QUE NO LA POSEEN
ES MUY POCO PROBABLE
QUE SEAN CELACOS ALGN DA,
PERO NO IMPOSIBLE !
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
Anticuerpos sricos para el diagnstico
de EC
AUTOANTICUERPOS
Antiendomisio IgA (EMA IgA)
Antitransglutaminasa tisular IgA(tTGIgA)
ANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA LA
GLIADINA
Antigliadina IgA (AGA IgA)
Antigliadina IgG(AGA IgG)
Pptidos deaminados IgA (DGP IgA)
Pptidos deaminados IgG(DGP IgG)
ANTIGLIADINA
RESPUESTA A ANTGENO ALIMENTARIO Y
AL TRASTORNO DE LA PERMEABILIDAD

ANTIENDOMISIO Y ANTITRANSGLUTAMINASA
APARICIN DE LA AUTOINMUNIDAD
REFLEJAN LA LESIN HISTOLGICA
ANTICUERPOS
ANTIGLIADINA
FALSOS
POSITIVOS
Giardiasis
Alergia a la
protena leche
vaca
Sndrome post
enteritis
Enf Crohn
ELISA
CLASE IGG SON
SENSIBLES( 96%)
PERO POCO
ESPECIFICOS(41 %)
MAS
EFICAZ
EN
MENORES
DE 3
AOS
LAS PRUEBAS DE AGA DE RUTINA YA NO SE
RECOMIENDAN DEBIDO A SU MENOR
SENSIBLIDAD Y ESPECIFICIDAD
WGO Practice Guideline - Celiac Disease, Abril 2012
ANTICUERPOS
ANTIENDOMISIO
DIRIGIDOS CONTRA
TEJIDO CONECTIVO QUE
RODEA AL MUSCULO LISO(
ENDOMISIO)
Preferentemente
IgA y se
relacionan con
dao mucosa
Falsos negativos ( 15 30 %) en
atrofias vellositarios leves,
adolescentes, y en dficit de IgA
IMPRONTAS DE
ESOFAGO DE MONO
CON 1/3 MEDIO O
INFERIOR
MODERADAMENTE
SENSIBLE( 80 %) Y
MUY
ESPCIFICA(100%)
IFI
CARO Y
OPERADOR
DEPENDIENTE
INFORME:
POSITIVO /NEGATIVO
Anticuerpos antiendomisio (EMA): Son
tambin de clase IgA. Su sensibilidad y su
especificidad son variables segn la edad.
Tienen el inconveniente de la laboriosidad
de su determinacin y su interpretacin es
subjetiva.

ANTICUERPOS ANTIGRANSGLUTAMINASA
Concordancia con EMA no es total, pero
muy alta con TG2 humana
ELISA
MAS BARATO
NO OPERADOR DEPENDIENTE
USO HABITUAL
Sensibilidad 95 al 98 %
Especificidad 94 al 95 %
APROPIADOS EN DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO DE DLG
DIFERENCIAS ENTRE
DIFERENTES KITS
COMERCIALES, PUNTO DE
CORTE, SENSIBLIDAD, ETC
NUEVOS TEST RAPIDOS
DX EN CONSULTORIO
NO REEMPLAZA SEROLOGIA
POR ELISA
AAtTG

Anticuerpos antitransglutaminasa tisular
humana de clase IgA (AAtTG): Los AAtTG
se han mostrado como los marcadores
ms tiles y hoy en da existe acuerdo
generalizado en utilizar slo los AAtTG
para el cribado de EC. Tambin est
disponible la determinacin de AAtTG de
clase IgG, especialmente til en caso de
dficit de IgA asociado a EC.

ANTICUERPOS
ANTI-tTRANSGLUTAMINASA IgA
Enzimoinmunoensayo
PRUEBA EN MICROPLACA
VALORES DE REFERENCIA
Se consideran positivas las muestras con
concentraciones superiores a 12 U/mL o
con razn de absorbancia superior a 1,2.
Se consideran negativas las muestras con
concentraciones inferiores a 8 U/mL o
con razn de absorbancia inferior a 0,8

Mabel Aleanzi
1a
, Ana Mara Demonte
1
, Cecilia Esper
1
, Silvia
Garcilazo
1
and Marta Wagener
2

Antibody Recognition against Native and
Selectively Deamidated Gliadin Peptides
Clinical Chemistry. 2001;2023-2028

1
Ctedra de Bioqumica Bsica de Macromolculas, INTEBIO, Facultad
de Bioqumica y Ciencias Biolgicas, Universidad Nacional del Litoral,
Pje. el Pozo. CC 242, 3000 Santa Fe, Argentina.

2
Hospital de Nios Dr Orlando Alassia de Santa Fe, G. de Lamadrid,
3000 Santa Fe, Argentina.



ANTICUERPOS ANTI- PPTIDOS
DEAMIDADOS DE LA GLIADINA.
REPRODUCEN LA MODIFICACIN
DE LA GLIADINA QUE HACE LA
TRANSGLUTAMINASA IN VIVO EN
EL INTESTINO DEL CELACO, Y
QUE LA TRANSFORMA EN
INMUNOGNICA

PEPTIDOS DEAMINADOS DE LA
GLIADINA
ELISA basado en la deteccin de una
combinacin de pptidos deaminados de la
gliadina sintticos.
Alfa eficacia en poblaciones de bajo y alto
riesgo
COMPARADO CON tTGIgA tiene similar
sensibilidad ( 94/95%) pero mayor especificidad(
99 % 100%)
DGP IgG MUY SENSIBLE Y ESPECFICA y til
e deficiencias selectivas IgA

MAYOR ESPECIFICIDAD Y
SENSIBILIDAD QUE LOS VIEJOS
ANTICUERPOS ANTIGLIADINA.
LOS DE CLASE IgG PARALELIZAN A
LOS ANTI-tTG CLASE IgA
MENOS SUSCEPTIBLES A
INTERFERENCIAS
UTILES EN DEFICIENCIA
SELECTIVA DE IgA TOTAL.

Dficits selectivos de IGA
Los EC se asocian a dficit de IgA 10 a
20 veces mas que poblacin general
En poblacin peditrica
Tenerla en cuenta al interpretar las
pruebas serolgicas, FALSOS
NEGATIVOS!

IgA TOTAL
ANTI-TRANSGLUTAMINASA IgA
ANTI-DGP IgG

ANTIENDOMISIO CONFIRMATORIO-
100% ESPECIFICIDAD
ALGORITMO ACTUAL
IgA srica

IgA normal
Deficiencia IgA
IDR
atTG IgA > 10
Anti tTG IgG
DGP IgG
atTG IgA normal
EMA IgA IFI
CUAL ES EL MEJOR ANTICUERPO
PARA SEGUIR EL CUMPLIMIENTO DEL
RLG?

CUL DE LOS ANTICUERPOS
REFLEJA CON MAYOR FIDELIDAD LA
MEJORA HISTOLGICA?
ANTICUERPOS ANTIGLIADINA-IgA
CONVENCIONALES
(SI FUERON ELEVADOS ANTES DE INICIAR EL
RLG)

NUEVOS ANTICUERPOS ANTI-DGP
IgG
ANTITRANSGLUTAMINASA IgA

MUCHAS GRACIAS!!!!!
Que tu alimento sea tu medicina
Asistencia al Celaco de la Argentina ACELA
Organismo Central: Doblas 1527- Dpto. A C.A.B.A. 1
mircoles de cada mes de 14 hs a 17 hs.
Telfonos: 4276-1527/4811-4197/4522-0214
FAX: 4202-1168/3316
http://www.acela.org.ar/
acelaceliacos@hotmail.com