ASPECTOS DIAGNOSTICOS Y

TERAPEUTICOS DE LA DEPRESION
A. BARROSO CAIZARES
SERVICIO DE PSIQUIATRA
HOSPITAL PROVINCIAL
TOLEDO

Congreso de Medicina Interna de Madrid y Castilla La
Mancha. Albacete. Junio de 2007
DEPRESION. INTRODUCCION:
Trastorno mental que causa discapacidad.
Carcter recurrente y posible cronificacin.
Prevalencia elevada:
Alrededor del 15% de la poblacin mundial:
10-25% de enfermos vistos por A. Primaria.
50% de enfermos vistos por Psiquiatra
30% de ingresos en UHB
Fenmeno Iceberg( Watts):
Del 15% total de depresivos. La mayora es
inaccesible al tratamiento. Dato diferente hoy?
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Atencin a
Depresivos
Sin
diagnostico
89%
No
psiquiatras
10%
Psiquiatras
1%
Estudio Zaragoza( Lobo y cols
1997)
Proporcin de no detectados parece
haberse reducido= 35%( A. Primaria)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Detectados No detectados
Depresin 67%
Depresivo
ansiosos 64%
Motivos:
Menor proporcin de depresiones puras, tpicas y
graves. Mayor proporcin de cuadros atpicos y
leves. DEPRESIONES ENMASCARADAS:
Dificultades diagnsticas por sntomas somticos
predominantes. Al menos el 50% del total.

Resistencia del paciente a solicitar consultapor
temor a ser etiquetado de enfermo mental.

Depresivos tratados:
La mayora por no psiquiatras (90%)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Atencin a Depresivos
Atencin
primaria
Psiquiatra
Etiopatogenia multifactorial(I)
FACTORES:
-Genticos: Endgena
-Somticos: Somatgena
-Psquicos y/o sociales: Psicgena/ reactiva
Personalidad predispuesta: Orden/perfeccin
Oscilacin humor
Depresin:
Disfuncin de neurotransmisores y otras
alteraciones.(Alteraciones Eje Hipotlamo/H. Adrenal.
Vulnerabilidad al estrs por alteraciones morfolgicas o
experiencias negativas precoces etc)
Etiopatogenia ( II):
Genetica + agresiones fisiopatolgicas y/o
psquicas
En Personalidades predispuestas//
Disfunciones bioqumicas y otras alteraciones
neurofisiolgicas


DEPRESIONES
DIAGNOSTICO DE LA DEPRESIN
CLINICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
PSICOMETRICAS
BIOLOGICAS
DIAGNOSTICO CLINICO:
Buena Anamnesis:
A. Personales. Personalidad.
Familiares. Factores de estrs.

Sntomas Psquicos: emociones y pensamiento.
Somtico-Vegetativos.
Cronobiologa
Alteraciones conductuales y lenguaje no verbal

Sntomas Psquicos: Emociones
Tristeza patolgica. En atpicos puede estar
ausente. Otras veces puede estar oculta
por otra sintomatologa
Anhedonia
Ansiedad: Miedo intenso sin causa
Irritabilidad.
Anestesia afectiva


Sntomas Psquicos: pensamiento
- -Disminucin de la atencin. Dificultad para pensar
- -Indecisin
- -Visin negativa del mundo
- -Baja autoestima y autorreproches
- -Prdida de inters
- -Desesperanza,desamparo y desventura.
- -Ideas de incapacidad, culpa, ruina, hipocondracas
- -Ideas de suicidio
- -Estilo cognitivo diferente en el endgeno/neurtico.
Trastornos Somticos:
Sueo
Apetito/peso
Estreimiento
Alteraciones menstruales/sexuales
Astenia/ Apata
Dolores diversos
Cronobiologa:

Estacionalidad de la depresin

Ritmo diario de la depresin
-Empeoramiento matutino
-Despertar precoz
-Mejora vespertina

Conducta y lenguaje no verbal:
Expresin triste.
Llanto
Tendencia al aislamiento. Clinofilia
Lentitud o agitacin en los movimientos
Abandono del cuidado personal
Intentos y actos suicidas
Clasificacin de la depresin
PRIMARIA:
Endgena: Unipolar o bipolar
Psicosocial: Distimia. T.Adaptativos
SECUNDARIA:
Otra patologa psiquitrica: Esquizofrenia,
alcoholismo, etc.
Patologa orgnica: enfermedades
somticas, medicamentos o txicos
Clasificacin Clsica:
ENDGENA:
Unipolar o bipolar
SOMATGENA:
Enfermedades somticas
Medicamentos o txicos
PSICGENA:
Trastornos adaptativos
distimia
Depresin Somatgena ( Trastorno
Afectivo Orgnico):
PRIMER PASO EN ALGORITMO DIAGNOSTICO
para realizar un tratamiento adecuado.
Pensar en ella siempre. Mas ante atipicidades en
el cuadro clnico o resistencias al tratamiento
Puede ser el primer sntoma de una enfermedad
orgnica subyacente.
El diagnstico de depresin no excluye la
existencia de patologa somtica asociada.
10-15% de las depresiones tienen esta causa
Enfermedades somticas asociadas
a la depresin
Endocrinopatas y metabolopatas:
Anemia
Diabetes. Patologa tiroidea o suprarrenal
Infecciones: Vricas, Tb, urogenitales
Tumores: Pancreas, S.N.C
Trastornos del S. Nervioso Central
Parkinson
Demencia y trastornos degenerativos
Lesiones focales del hemisferio no dominante
Trastornos mdicos incapacitantes
Intoxicaciones: medicamentos, pb, bi, CO, benceno

Frmacos asociados a la depresin(1)
Adversivos alcohol: Disulfiran
Analgsicos: Fenacetina y Morfina
Antiinflamatorios: Fenilbutazona, Indometacina
Anticolinrgicos: Escopolamina
Antibiticos: Aureomicina, Cicloserina,Dapsona
Etionamida, Metronidazol, Tiocarlide
Antiepilpticos: Carbamazepina, Etosuximida
Primidona.


Frmacos asociados a la depresin(2)
Antifngicos: Clotrimazol y Griseofulvina
Antidiarreicos: Difenoxilato
Antihipertensivos: B bloqueantes, Cionidina,
Guanetidina, Metil dopa, Reserpina.
Antiarritmicos: Procainamida
Antimigraosos: Metisergida
Corticoides


Frmacos asociados a la depresin(3)
Diurticos : Acetazolamida
Hormonas: Estrgenos y Progesterona
Inmunosupresores: Azatioprina
Quimioterpicos: Asparraginasa, Bleomicina
Mitramicina, Vincristina, Vinblastina
Psicolpticos: Butaperacina y otros
Vitaminas: D a altas dosis
Otros: Veratrum

Clasificaciones Internacionales:
CIE10, CIE 10 para A. Primaria y DSM-IV-TR y de AP:
Aportan criterios operativos para facilitar el diagnostico
de la depresin. No informan detalladamente sobre el
captulo importante de las depresiones atpicas,
enmascaradas y equivalentes depresivos.

Para fines de investigacin o estudios epidemiolgicos:
Escala de depresin de Goldberg: Escala sencilla de
aplicar.
Otras



A)Depresin enmascarada
B)Equivalente depresivo
A)Sntomas somticos se presentan en primer
plano y los psquicos en segundo plano.
B)Son depresiones en las que faltan los
sntomas psquicos. Los puros son raros

Diferencias graduales. Difciles de diagnosticar
El aumento de la depresin ha sido a
expensas de las formas enmascaradas
Depresin enmascarada
(somatizada):
Pensar en la posibilidad de depresin
Disminucin de actividades y rendimiento
Quejas somticas atpicas: Evolucin fsica
con suplencia y alternancia de los sntomas
Sndrome depresivo mitigado
Respuesta positiva a antidepresivos

10% DE PACIENTES DE PRIMARIA
SOMATIZACIONES. Mas frecuente asociado a
depresin

Sntomas somticos de la depresin:
ALGIAS: Sntoma cardinal. Parestesias ?
Dolor de espalda
Cefalea
Dolor torcico
TRASTORNOS SENSORIALES
Mareos timopticos
Anomalas del gusto, olfato o visin
TRASTORNOS DIGESTIVOS
Dispepsia. Nauseas
CARDIO-TORCICOS:
Palpitaciones. Dificultad respiratoria
Depresin Atpica:
Marcada ansiedad y sntomas fbicos
acompaados a la depresin.
Cuadros depresivos con sntomas funcionales
invertidos: Hipersomnia, hiperfagia, aumento
de la lbido.
Ms frecuente en mujeres
Buena respuesta a IMAOs
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
TRATAMIENTOS BIOLOGICOS:
MANEJO DE LA NOXA ORGNICA CONOCIDA

PSICOFARMACOLOGICO:
Antidepresivos: ISRS, ISRNS, Tricclicos. IMAO
Potenciadores: litio, tiroideas, psicoestimulantes
Lamotrigina.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Y OTRAS

TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS:

RECOMENDACIONES HIGIENICAS Y DE MANEJO

PSICOTERAPIA INTERPERSONAL. COGNITIVO
CONDUCTUAL
TRATAMIENTOS SOCIALES

Normas generales de Tratamiento:
Descartar factores orgnicos asociados
(Depresin somatgena)
Tipificar la intensidad del cuadro depresivo
y valorar sistemticamente el riesgo de
suicidio.
Las depresiones moderadas y graves
deben ser derivadas al psiquiatra o a la
urgencia psiquiatra
Las depresiones leves pueden ser tratadas
por el mdico no especialista
Normas generales de tratamiento (II):
La historia psiquitrica previa puede determinar
el tratamiento
Muy importante valorar las circunstancias de
tensin psquica y el apoyo familiar del paciente
es necesario. Su dficit se asocia a cronicidad

Tratamientos psicolgicos:
Se usan diversas estrategias mas que
un tipo de psicoterapia.
La relacin medico-paciente ya es una
psicoterapia de apoyo.
El campo fundamental de las
psicoterapias es el de las depresiones
no endgenas( distimia sobre todo)
Objetivo: Estructurar hbitos de vida,
mejorar relacin interpersonal expresin
de sentimientos y resolucin de
problemas.
Psicoterapia en depresiones:
Psicoterapia interpersonal: Tratamiento
de las relaciones interpersonales
actuales. Duracin breve. Se centra en
prdidas o conflictos interpersonales y en
habilidades sociales.
Terapia cognitivo conductual: Trata
creencias y actitudes distorsionadas
hacia si mismo, para sustituirlas por otras
mas saludables.
Terapia sistmica: Familiar o de pareja
Antidepresivos: ISRS***
Dosis Peculiaridad
Fluvoxamina 50-300 mg/da Sedativo.Obsesin
Fluoxetina 20-60 mg/da Activador. Vm larga
Paroxetina 20-50 mg/da Intermedio.
Sertralina 50-200 mg/da Activador.
Citalopram 20-60 mg/da Sedante. Selectivo.
Escitalopram 10-30 mg/da Sedante. Selectivo

SON DE PRIMERA ELECCIN POR SU TOLERANCIA SEGURIDAD Y
EFICACIA EN LAS DEPRESIONES LEVES Y QUIZA MODERADAS
Efectos secundarios de los ISRS:
Gastrointestinales( mas frecuentes):Nausea, plenitud etc
Sexuales:Frecuentes causa de abandono. Fluvoxamina y
citalopram
Psquicos: Ansiedad. Fluoxetina
Neurolgicos:Acatisia, parkinsonismo, cefalea, bruxismo
Endocrinolgico-ginecolgicos:hipoglucemia,hiponatremia
hiperprolactinemia
Dermatolgicos:Fluoxetina
Hematolgicos: Descenso de la actividad plaquetaria(
fluoxetina)
Enzimas hepticas elevadas: Sertralina

Otros AD Inhibidores Selectivos:
Dosis Peculiaridades
ISRN: Reboxetina 4-12/mg da Activador. nico
ISRNS:
Venlafaxina: 75-375 mg/d .Muy eficaz y rpido
Duloxetina: 60-120 mg/d Dolor. Incontinencia
NaSSa:
Mirtazapina: 15-45 mg/d Favorece sueo



Antidepresivos Tricclicos:
Imipramina: 150-300 mg/d Frmaco patrn
Amitriptilina:150-300 mg/d . Sedativo. + Anticolin
Clomipramina: idem .Intermedio. Obsesin
Doxepina: idem .Sedante.Tolerancia +
Nortriptilina: idem . Activador

Recomendaciones de manejo :
Actitud emptica.
Explicar que la depresin es una enfermedad mdica
temporal y buen tratamiento.
Estimular la autoestima destacando sus logros.
Interpretar sntomas somticos como parte de la
depresin. Evitar exploraciones complementarias
repetidas
No responsabilizar al depresivo de su mejora(el poner de
su parte) para superar la enfermedad. No restar
importancia a los sntomas.
Evitar decisiones importantes o realizar tareas complejas.
Recomendaciones a la familia:

Las mismas que en el punto anterior.

Alentarles para que se muestren
pacientes y serenos, para evitar el
contagio negativo del paciente.
Recomendaciones sobre uso de AD:
Respuesta previa a un antidepresivo personal o familiar.
Buscar el mas seguro y mejor tolerado segn
antecedentes.
Uso de dosis progresivas y si es posible nicas diarias
Informar al paciente sobre:
Latencia teraputica
Principales efectos secundarios
Necesidad de continuar tratamiento despus de la mejora
En primer episodio 6-9 meses. 2 2-3 aos. 3 muy
prolongado, incluso de por vida. ! Orientativo!






Antidepresivos en patologas
mdicas(I)
Cardiovasculares: ISRS, Venlafaxina Retard
Hipertensin arterial: ISRS, Mirtazapina
Insuficiencia respiratoria: ISRS Evitar
Fluvoxamina( teofilinas)
Epilepsa: Evitar maprotilina
Alcoholismo: ISRS. Venlafaxina r
Insuficiencia heptica: Venlafaxina r
Insuficiencia Renal: ISRS a dosis bajas
Antidepresivos en patologas
mdicas(II):
Parkinson: ISRS Venlafaxina. Nortriptilina
Demencia: ISRS. Venlafaxina, Mirtazapina
Diabetes: ISRS. Evitar tricclicos
Pacientes con Sintrom: Venlafaxina, Mirtazapina
Hemorragia digestiva alta: Evitar ISRS




Datos biolgicos (I): Depresin
mayor con melancola
Acortamiento de la latencia REM. >actividad
y cantidad REM en 1 parte de la noche.
Potenciales evocados:Anomalas P300 y
VCN
TSH tras TRH: < respuesta( 25-30 %)
TSD ( no supresin en 40-50%)
Receptores plaquetarios de serotonina e
imipramina: <Binding
>Cortisol

Datos biolgicos (II):
DISMINUCION DEL VOLUMEN DEL
HIPOCAMPO > en pacientes depresivos crnicos
y con traumas precoces
> Tamao de las suprarrenales e hipfisis
Aumento de lesiones en las sustancias gris y
blanca de ancianos deprimidos
>probabilidad de desarrollar enfermedad
coronaria. > probabilidad de calcificaciones
coronarias y articas en mujeres.
Variabilidad en la frecuencia cardiaca( VCF)
Datos biolgicos (III):
Aumento de reactividad plaquetaria