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DIARREA AGUDA Y

CRONICA


Interno de Medicina: Csar Villena A.

DEFINICIN
Es la expulsin de heces no formadas o lquidas, con
aumento en la frecuencia de defecacin , ms de 200
gr/da.
Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia
fecal.
Segn el tiempo de duracin se dividen en:
-diarrea aguda: menos de 2 semanas
-diarrea persistente: 2-4 semanas
-diarrea crnica: ms de 4 semanas.


DIARREA AGUDA

90 % causas infecciosas.
10% : medicamentos, sustancias txicas, isquemia ,otras.

ETIOLOGA INFECCIOSAS:
-va fecal-oral, alimentos y agua contaminada.
-flora saproftica impide desarrollo de agentes patgenos, hasta que
estos superan las barreras inmunitarias y no inmunitarias.
- agentes etiolgicos : grupos de riesgo:
1.viajeros:E.coli enterotxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella,
Giardia, Cyclospora.
2.posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella,
Campylobacter, Shigella, E.coli enterohemorrgica, Bacillus aureus,
St. aureus, virus Hepatitis A y B.
3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con frmacos
inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus
(CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli.
4.residentes de asilos, hospitalizados: ms frecuente, Clostridium
difficile.


Causas de Diarrea Aguda
Virica Parasitaria Txica
Virus Norwalk Entamoeba histolytica Hongos
Rotavirus
Adenovirus
Giardia lamblia Toxinas
(pescado/marisco)
Herpes Strongyloides
stercolaris
Metales pesados
Hepatitis Vrica Cryptosporidium Glutamato monosdico
Mononucleosis
Infecciosa
Isospora belli Botulismo
VIH Blastocystis hominis
Causas de Diarrea Aguda
Bacteriana Yatrgena Otras
Estafilococo aureus Laxantes Diverticulitis
Clostridium sp Antibiticos Impactacin fecal
Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal
Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina EII. SII
Salmonella sp Digital. Teofilina Sndrome malabsorcin
Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria
Campylobacter sp Anticidos. Cimetidina Carcinoma colon
Yersinia sp Metformina Apendicitis
Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos
microbiologicos
Diagnstico etiolgico slo en el 25 % de
los casos
58 % BACTERIANAS (Salmonella y
Campylobacter en su mayora; 5 % Shigella y
Yersinia)
23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia
fundamentalmente)
18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)
En poblacin peditrica este porcentaje se eleva
(virus Salmonella Campylobacter)
Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin
Mecanismo Toxignico Diarrea Secretora Acuosa
Actuan en ID
Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas
Escaso dolor abdominal
No fiebre
Deshidratacin (hipotensin, taquicardia, oliguria y
sequedad de piel y mucosas)
Germenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli
enteropatgeno, Estafiloco aureus y Clostridium
perfringes
Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk
Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora
belli




Diarreas Infecciosas
Mecanismos de Produccin
Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria
Afectacin fundamentalmente del colon
Sndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas
Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos
Fiebre
Dolor abdominal clico
Tenesmo rectal
Hemograma con leucocitosis
Germenes
Salmonella sp., Shigella sp.
Escherichia coli enteroinvasivo
Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocoltica
Campylobacter sp.
Entamoeba histolytica



ESTUDIO DEL PACIENTE
La mayora de los episodios son leves y ceden espontneamente.
La evaluacin de la diarrea est indicada en los siguientes casos,
pudiendo comenzar ATB empricos.
-diarrea profusa con deshidratacin.
-heces con sangre macroscpica.
-fiebre de 38,5 o persiste ms de 48 hs.
-nuevos brotes en la comunidad.
-dolor abdominal intenso mayores de 50 aos.
-afecta ancianos de 70 aos.
- inmuno-deprimidos.
Anlisis microbiolgico: cultivo bacterias- virus, examen directo,
inmunoanlisis.
No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopa, colonoscopa,
TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isqumica, diverticulitis,
obstruccin intestinal).

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientacin Diagnstica
Diarrea Aguda
Historia frmacos
Txicos
Alimentos
Fiebre > 38
Sangre en heces
Si
No
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
Salmonella/Shigella
E. Coli enteroinvasivo
Alimentos contaminados
Si
No
Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta
C. Perfringes
E. Coli. Salmonella sp.
< 12 horas de ingesta
Toxina estafiloccica
Virus
Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolucin
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
Resolucin
No resolucin en 4-7 das
Coprocultivo
Parsitos
Positivo
Tratamiento especfico
Negativo
Estudio de diarrea crnica
TRATAMIENTO
Reposicin de lquidos y electrolitos (diferenciar si es
leve o intensa) por va oral.
Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral.
Antiespasmdicos: contraindicados en disenteras.
Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos:
encefalopata.
Antibiticoterapia emprica: disentera febril moderada o
grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos,
vlvulas cardacas mecnicas, ancianos. Profilaxis en
viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria).
-Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 das.
-metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 das.




Tratamiento Antibiticos en las Diarreas
Agudas Infecciosas
Agente Tratamiento Antibitico
Salmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 das
Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 das
Amoxicilina/Clavulnico 500 mg/8 horas/5 das
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
Shigella sp Idem
C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 das
Yersinia Idem Salmonella/Shigella
Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 das
Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 das
Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 das
C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 das
E. Coli Idem Salmonella y Shigella
Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 das
Tinidazol 1,5-2 g (dosis nica)
DIARREA CRNICA
Clasificacin segn fisiopatogenia:
1. Diarrea secretoria.
2. Diarrea osmtica.
3. Diarrea esteatorreica.
4. Causa inflamatoria.
5. Trastorno de la motilidad intestinal.
6. Diarrea ficticia.

D. SECRETORIA:
-alteracin en el trasporte de lquidos y electrolitos.
-muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno,
no hay diferencia osmtica fecal.
-dentro de este grupo se encuentran:
1.medicamentos: laxantes, enol, txicos ambientales (arsnico).
2.ablasin intestinal, enfermedad de la mucosa o fstula enteroclicas.
3.hormonales: tumores hormongenos (carcinoide, vipoma, cncer
medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal .
4. defectos congnitos de la absorcin.


D.OSMTICA:
-solutos osmticamente activos no absorbibles.
- desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de
producto nocivo.
- dentro de este grupo se encuentra:
1.laxantes osmticos.
2.malabsorcin de carbohidratos: deficiencia de
lactasa.
D. ESTEATORREICA:
-heces grasientas de difcil eliminacin (7 gr/da ), ftidas,
prdida de peso, carencia nutricional.
-se dividen en:
1.maldigestin intraluminal: insuficiencia pancretica
exgena, fibrosis qustica, obstruccin de conductos
pancretico.

2.Malabsorcin por lesin mucosa: enf.celaca, Esprue
Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos:
colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crnica.
3.Obstruccin linftica pos-mucosa: traumatismo, tumor
infecciones.

CUADRO INFLAMATORIO:
-dolor fiebre hemorragia, anasarca.
-se realiza el anlisis de las heces: leucocitos, protenas.
-en ancianos descartar tumor colorectal .
-son ejemplos de este grupo:
1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn ,
Colitis ulcerosa,
2. gastroenteritis eosinoflica.
-otras: enterocolitis por irradiacin.

TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL:
-trnsito acelerado, hiperperistaltismo.
- ejemplos: hipertiroidismo, sndrome carcinoide, diarrea
de la DBT, colon irritable (alterna perodos de
estreimiento, prdida de peso).
D. FICTICIA:
- ver antecedentes psiquitricos.
-Sndrome de Munchausen, bulimia.

ESTUDIO DEL PACIENTE
Anamnesis completa: comienzo, duracin, evolucin,
factores que empeoran o alivian, caractersticas de las
heces, sntomas: incontinencia, fiebre, dolores, prdida
de peso, viajes, consumo de frmacos, sntomas extra
intestinales.


Examen fsico completo.
Anlisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia,
funcin heptica
Luego del 1 estudio 2/3 de los pte. Siguen sin
diagnstico, por lo que se recurre a estudios ms
complejos:
- D. Secretoras: descartar uso de frmacos, coprocultivo
y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta,
colonoscopa, estudio de imgenes.
-D. Osmticas: intolerancia a lactosa, ingestin de mg.
-D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancretica,
biopsia.
-D. Inflamatoria: sangre macroscpica, leucocitos,
descartar infeccin, biopsia.


TRATAMIENTO
Varia segn la causa, puede ser:
-Curativo: erradica la causa.
-Supresor: controla la causa.
-Emprico: alivia los sntomas, desconoce la causa.