INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Dr. Carlos La Hoz Vergara

Facultad de Medicina Humana
UNCP
En 1921, Joseph Barcroft,
fisilogo de la Universidad
de Cambridge, realiz un
viaje de estudios a Cerro
de Pasco. Su conclusin
fue que la escasez de O2
que se presenta en la
altura determina la
inferioridad fsica y metal
de los habitantes de esa
zona.

Carlos Monge Medrano
refut a Barcroft en 1925.
Segn l, los indgenas
peruanos no solo no son
inferiores, sino que tienen
un organismo que les ha
permitido adaptarse a zonas
en las que otros seres
humanos simplemente no
podran vivir.

Presentacin clnica
Mujer 54 aos.
Astenia, anorexia,
sensacin nauseosa
Dificultad respiratoria
progresiva
Disminucin de
volumen urinario
Taquipnea y disnea
MV rudo en ACP
PA: 180/100
Varn 62 aos
Tos, expectoracin, fiebre
Dificultad respiratoria
progresiva
Disminucin de volumen
urinario
Taquipnea y disnea
Estertores gruesos en ACP.
PA 80/40

Gases arteriales
FiO2: 0.21
Ph: 7.08
PCO2: 18
PO2: 68
Bic: 6
Sat: 92%
Pa/FiO2: 323
FiO2: 0.21
Ph: 7.38
PCO2: 24
PO2: 38
Bic: 16
Sat: 78%
Pa/FiO2: 180

IRC
SDRA
Definicin
Incapacidad del sistema respiratorio de satisfacer las
demandas metablicas aerbicas y proveer
suficiente oxgeno a la sangre y eliminar el CO2.
(Intercambio gaseoso inadecuado).

El diagnostico es gasomtrico:
paO2 < 60 mmHg y / o
paCO2 > 50 mmHg
respirando aire ambiente (FiO2 0.21)
Clasificacin
Insuficiencia respiratoria oxigenatoria TIPO I
paO2 < 60 mmHg a FiO2 0.21
Insuficiencia respiratoria ventilatoria TIPO II
paCO2 > 50 mmHg
(No son criterios rgidos)
GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES
NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm
MATERIAL Y METODOS

Poblacin 191
Varones 122
Mujeres 69
Edad 18 a 75 aos
Edad promedio 37.94 aos, STD 13.28

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES
NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm
RESULTADOS

pH 7.41 STD 0.04

pH a nivel del mar 7.40


UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO




GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES
NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

pCO2 31.66 STD 4.8

pCO2 a nivel del mar 40







UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO




GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES
NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm


RESULTADOS

pO2 62.51 STD 7.78

pO2 a nivel del mar 97







UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO




GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES
NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm


RESULTADOS

HCO3 19.89 STD 2.98

HCO3 a nivel del mar 24







UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO



GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES
NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

Sat O2 91.43% STD 4.5

Sat O2 a nivel del mar 98%







UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO



GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES
NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

Na, K, Cl
SIN VARIACIONES
SIGNIFICATIVAS RESPECTO AL
NIVEL DEL MAR






UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO



Definicin de Insuficiencia Respiratoria en
Huancayo

Insuficiencia respiratoria oxigenatoria TIPO I
paO2 < 49 mmHg a FiO2 0.21
Insuficiencia respiratoria ventilatoria TIPO II
paCO2 > 40 mmHg
(No son criterios rgidos)

Clnica de la insuficiencia respiratoria
Relacionada a la
hipoxemia
Disnea
Taquipnea
Confusin
Taquicardia
Cianosis
Ansiedad
HTA
Hipotensin
Bradicardia
Convulsiones
Coma

Relacionada a la
hipercapnea
Somnolencia
Desorientacin
Letargia
Temblor
Cefalea
Asterixis
Papiledema
Coma
Causas fisiopatolgicas

ALTERACIN V/Q
SHUNT INTRAPULMONARES
HIPOVENTILACIN ALVEOLAR
ALTERACIONES EN LA DIFUSIN

Causas fisiopatolgicas
ALTERACIN V/Q
Normal V/Q ~ 1
V/Q>1: La V > Q. La V en exceso que no participa
del intercambio (espacio muerto Vd):
Vd anatmico: Vas areas sin contacto con capilares
Vd fisiolgico: gas alveolar que no equilibra con flujo
Vd/Vt = 0.2-0.3.
Vd/Vt produce hipoxemia e hipercapnea
Hipercapnea cuando Vd/Vt > 0.5
Alteracin V/Q
Causas fisiopatolgicas
SHUNT INTRAPULMONAR
V/Q < 1: Q>V. El Q excesivo determina el shunt
intrapulmonar y no participa en el intercambio gas.
La fraccin del GC del shunt intrapulmonar es
normalmente <10% (Qs/Qt<10%)
Hay dos tipos de shunt:
V/Q = 0 equivale a shunt anatmico
V/Q >0 pero <1 mezcla venosa
Clculo de shunt
1. PaO2/PAO2 = 0.8 (80% del O2 alveolar
alcanza a transferirse)
Shunt Moderado: 0.5 -0.8
Shunt Significativo: 0.25 -0.5
Shunt Crtico: <0.25
2. PaO2/FiO2 = 550 con FiO2 de 1.0 (anm)
(550-PaO2/FiO2)/100
A cada 100 de diferencia le corresponde 5% de shunt

Clculo de shunt
Ejemplo:
PaO2 = 48; FiO2 = 0.6
PaO2/FiO2 = 48/0.6 = 80
550 80 = 470
470/100 = 4.7
4.7 x 5 = 23.5%

Gradiente alvolo arterial
PA = (Pb-PH2O)FiO2PCO2/CR
GA-a = PA Pa
Valor normal: 20 mmHg a nivel del mar
Valor normal en Huancayo: 3 mmHg
Utilidad:
GA-a elevado: Desigualdad V/Q, shunt
intrapulmonar
GA-a normal: hipoventilacin


Causas de Insuficiencia Respiratoria
Cerebro
Traumatismo cerebrales
Sobredosis de frmacos
Mdula espinal/neuromuscular
Miastenia gravis
Guilain Barr
Poliomielitis
Trauma medular
Pared torcica
Trax inestable
Xifoescoliosis
Va area superior
Parlisis de cuerdas vocales y laringoespasmo
Estenosis traqueal



Causas de Insuficiencia Respiratoria
Va area inferior y pulmn
Asma bronquial
Bronquitis
EPOC
SDRA
Edema agudo de pulmn de origen cardiognico
Neumona
Circulacin pulmonar
Embolia pulmonar
Corazn
Insuficiencia cardiaca congestiva



SDRA
insuficiencia respiratoria
CRITERIOS PARA INJURIA PULMONAR AGUDA DEL
CONSENSO AMERICANO-EUROPEO
CRITE
RIO
INICIO OXIGENA-CION RX TORAX P. CUA AP
ALI AGUDO Pa/FiO2<300,
independiente
de PEEP
INFILTRA-
DOS
BILATERA-
LES
<18mmHg o no
evidencia de
hipertensin de AI
ARDS AGUDO Pa/FiO2 < 200
independiente
de PEEP
INFILTRA-
DOS
BILATERA-
LES
<18mmHg o no
evidencia de
hipertensin de AI

insuficiencia respiratoria
CRITERIOS PARA INJURIA PULMONARAGUDA DEL
CONSENSO AMERICANO-EUROPEO PARA HUANCAYO
CRITE
RIO
INICIO OXIGENA-CION RX TORAX P. CUA AP
ALI AGUDO Pa/FiO2<197,
independiente
de PEEP
INFILTRA-
DOS
BILATERA-
LES
<18mmHg o no
evidencia de
hipertensin de AI
ARDS AGUDO Pa/FiO2 < 119
independiente
de PEEP
INFILTRA-
DOS
BILATERA-
LES
<18mmHg o no
evidencia de
hipertensin de AI

Puntos clave
Obtener rpidamente AGA si sospecha de IRA
AGA no es igual a Sat art O2
Sospecha clnica de IRA debe tratarse de acuerdo a
signo o sntoma predominante
Asegurar adecuada va area, oxigenacin,
ventilacin y estabilidad hemodinmica antes de
cualquier procedimiento.
Investigar todas las causas posibles de IRA.
Concentrarse en la causa subyacente de IRA una vez
que las medidas iniciales han estabilizado al
paciente.
La acidosis respiratoria aguda requiere soporte
ventilatorio
Puntos clave
No administrar sedantes a un cuadro de
acidosis respiratoria a menos que est en VM.
Reconocer que elevacin de PaCO2 en un
paciente que ha estado hiperventilando
significa fatiga e inminencia de paro
respiratorio.
No sobreventilar en acidosis respiratoria
crnica, pues la rpida correccin del PaCO2
puede conducir a una severa alcalosis
metablica descompensada.
No retirar el oxgeno a un paciente hipoxmico
an cuando este desarrollando acidosis
respiratoria, prepare el ventilador.
Nunca use VNIV o mscara de CPAP en un
paciente soporoso
38
Manejo de insuficiencia respiratoria I
Terapia especfica y de soporte
En hipoxemia el PaO2 est bajo. Si
hay des V/Q: O2 suplementario es
efectivo
Si hay shunt difuso intrapulmonar:
O2, ventilacin mecnica y PEEP
Si shunt cardiaco: O2 no es de
beneficio y nfasis sobre terapia
especfica
Tratamiento
Prioridades Iniciales
Funciones vitales
Asegure una adecuada va area
posicin
proteccin (intubacin?)
Definir si se requiere Oxgeno a travs de Ventilacin
Mecnica o sin ella,
Definir tipo de IRA ello orientar la conducta
Tratamiento
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I

HIPOXEMIA con p02 entre 40 y 60 => iniciar
con SISTEMA VENTURI FiO 0.5
HIPOXEMIA con p02 menor de 40 =>
BOLSA RESERVORIO o NEBULIZADOR DE ALTO
VOLUMEN


Tratamiento de insuficiencia respiratoria II

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II AGUDA
En hipercapnea la clave es decidir si el paciente
requiere TET y VM
En general un paciente con hipercapnea aguda
con acidosis creciente requerir TET
Hipercapnea crnica raramente requiere TET
En hipercapnea aguda sobre crnica la tendencia
de la acidosis guiar conducta

Tratamiento
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II AGUDA

PRIORIDADES INICIALES: TET + VM
Disminuya la carga de trabajo ventilatoria
Oxigenacin
Presin positiva continua en la va area (CPAP)
Decidir entre Ventilacin Invasiva o Ventilacin no
invasiva
Correccin de las anormalidades electrolticas
Soporte nutricional
Estabilizacin de desequilibrios hemodinmicos
Rehabilitacin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA
Usar mtodo ms simple O2 y < FIO2 para
conseguir una paO2 de 50/60 mmHg (Sat >
90%).
O2 por catter binasal 1-2 lts x
(SISTEMA VENTURI a 28 % FIO2 )
AGA 15 minutos despus para decidir FIO2
gradualmente.
Intubacin
Farmacoterapia

Broncodilatadores
Esteroides
Teofilina
Antibioticos
Diurticos
Inotropos cardacos
INDICACIONES PARA INTUBACION:

Proteccin va area: prdida reflejos protectores,
compromiso del SNC (GCS < 8).
Manejo de secreciones: fuerza / secreciones.
Obstruccin vas areas: trauma facial, crupp,
laringitis, epiglotitis.
Necesidad de terapia: ventilacin mecnica,
anestesia, FBO manejo PIC (hiperventilacin
controlada), trauma torcico
Intubacin
INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA
Disminucin del nivel de conciencia
Incapacidad mantener PaO2 > 55mmHg con FiO2
0.5
Hipoventilacin progresiva + progresin acidosis
respiratoria pese a tratamiento mdico agresivo
(PaCO2 > 50 mmHg con pH< 7.3)
Cuando fracaso respiratorio es inminente: fatiga
muscular respiratoria o agotamiento, FR< 10x o
> 35x;
Trax inestable
Necesidad de sedacin profunda o parlisis
muscular
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