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Abordaje diagnstico y teraputico

de AMENORREA
desde A.P.

Carmen Dniz Ojeda
Mir 2-MFyC
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Definicin:
- Amenorrea es la ausencia de menstruacin en la mujer.

Fisiolgica: embarazo, lactancia, menopausia y edad prepuberal.

Patolgica:

*Primaria
Ausencia de la primera menstruacin a los 14 aos sin
desarrollo de caracteres sexuales secundarios (telarquia).
Ausencia de la primera menstruacin a los 16 aos, con
independencia del desarrollo.

*Secundaria 1 Descartar embarazo!!

Ausencia de menstruacin durante 3 meses en una
mujer con menstruaciones previas normales.
Ausencia de menstruacin durante 9meses en una
mujer con oligomenorrea previa.



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Epidemiologa:
- Prevalencia de amenorrea primaria: <0,1 %.
Etiologa ms frecuente Disgenesia gonadal.


- Prevalencia de amenorrea secundaria: 4%.
Etiologa ms frecuente Embarazo.
BREVE RESEA
ANATMICA
Y FISIOLGICA:

Ciclo menstrual normal:

Adecuada interaccin del
Eje Hipotlamo-
hipofisario-ovrico.
GnRH
- Retroalimentacin positiva y negativa.
- Factores reguladores ovricos y extragonadales.
CLASIFICACIN DE LAS AMENORREAS (GIER Y SEF, 2011)
Orgnica.
-Hipotalmica: Funcional

CENTRAL: -Hipofisaria: Orgnica.
Funcional
-Hiperprolactinemia*



- de reserva folicular- Fallo ovrico
GONADAL:
- Reserva folicular normal (ej. SOP)



-Uterina.
GENITAL:
-Vaginal.

FSH y LH ,
E2
FSH y LH N/,
E2
FSH y LH N/ ,
E2 N
FSH y LH N,
E2 N
+
Etiologa
-Hipogonadismo hipotalmico 20%
-Alteracin hipofisaria 5%


-Disgenesia gonadal. 50%
-Insensibilidad andrognica. Hiperplasia adrenal congnita.
Sndrome ovario poliqustico (SOP).5%


-Ausencia de tero, cervix y/o vagina, agenesia
mlleriana.15%
-Septo vaginal transverso o himen imperforado.5%
Anamnesis:
*Actividad sexual (embarazo).

*Antecedentes personales y familiares de cromosomopatas.

*Antecedentes personales y familiares de menarquia o
pubertad retardada.

*Enfermedades endocrinas o sistmicas.

*Tratamientos recibidos.

*Alteraciones de peso o de la conducta alimentaria.

*Ejercicio excesivo.


*Trastornos emocionales.



Otros sntomas :

*Anosmia (Sd.Kallman).

*Galactorrea, cefalea y alteraciones visuales (Tumor
hipofisario).

*Dolor abdominal (Obstruccin del tracto de salida o agenesia del
conducto de Mller).


Exploracin fsica:

-Mamario (Estrgenos Ovricos).
Desarrollo y aspecto: -Vello axilar y pubiano (Andrgenos Suprarrenales).
-Genitales externos.

Signos sospechosos:

-Hipoplasia/Hipertrofia.

-Virilizacin y su velocidad: voz,
acn, hirsutismo.

-Distribucin vello pubiano.

-Galactorrea



2




-Medidas y caractersticas antropomorfas:
Talla, Peso, ICM.
Cuello ancho, implantacin baja del pelo (Sd.Turner).


-Signos de enf. Sistmicas:
Tiroidea ( bocio, exofalmos).
Adrenal (estras, cuello de bfalo, HTA, obesidad central,)


-Exp. Abdominal:
Hernias inguinales ( androgenizacin).
Dolor suprapbico (obstrucin del tracto de salida).

Valoracin general y nutricional


3



4

- Exp. Ginecolgica:
Himen imperforado, vagina ciega.

- Ecografa ginecolgica:
Alteraciones Uterinas
Vaginales
Ovricas




Valoracin neurolgica bsica
Valorar genitales internos
Pruebas Complementarias:
*Laboratorio*

-Test de embarazo: lo primero! si hay caracteres sexuales 2 presentes.

-Analtica: FSH, LH, TSH, PRL, Estradiol, Andrgenos ( DHEA y testosterona
libre).

-Cariotipo: *Hipogonadismo HIPERgonadotropo o
*tero ausente/anormal.

*Imagen*

-Ecografa abdomino-plvica, (transvaginal).

-RMN/TC cerebral, si:
* PRL.
*Hipogonadismo HIPOgonadotropo + alt.neurolgicas/ >16aos.
Algoritmo diagnstico-teraputico de Amenorrea Primaria.
+
Tratamiento.
**Etiolgico:

- Ciruga.

- THS ( Terapia hormonal sustitutiva).

- Tratamiento psicolgico ante ante trastornos de la conducta
alimentaria y otros comportamientos psicopatolgicos.
+
**Una vez se descarta Embarazo como
principal causa




- Hipotalmicas (estrs y ansiedad, cambios bruscos
de peso, ejercicio intenso, trastornos
alimentarios) 35%


- Hipofisarias (Sndrome de Sheehan, TCEs
previos, tumores hipofisarios) 15%



Etiologa:
-Ovricas (SOP, Fallo ovrico prematuro, menopausia precoz,
ooforectoma, Qt y/o Rt, etc) 40%,




-Uterinas (destruccin total/parcial endometrial: infecciones,
-radiacin, legrados con sinequias-Sd Asherman) 5%




- Otras (frmacos: antipsicticos atpicos, antidepresivos tricclicos,
quimioterpicos; corticoides; antihipertensivos; ACOs, dispositivos con carga
hormonal, + f gestgenos; Enf. Tiroidea) 1%
Anamnesis:


* Antecedentes personales y familiares de
Historia menstrual (menarquia, regularidad, menopausia precoz,
etc).

* Antecedentes personales de Anticoncepcin y Gineco-
obsttricos (legrados, hemorragias postparto).

* Antecedentes personales y familiares de cromosomopatas,
enf. endocrinas o sistmicas (enf.Tiroidea, DM, etc).

* Tratamientos recibidos.



SIEMPRE!! descartar EMBARAZO, LACTANCIA Y/O MENOPAUSIA.

*Alteraciones de peso o de la conducta alimentaria.

* Ejercicio excesivo.

* Estrs.

*Trastornos emocionales.


Otros sntomas :

*Anosmia (Sd.Kallman).

*Galactorrea, cefalea, alteraciones visuales,
polidipsia, polifagia (Tumor hipofisario).

*Sintomatologa vasomotora (fallo ovrico prematuro-FOP).

Exploracin fsica:
1

-Medidas antropomorfas:
Talla, Peso, IMC .

- Signos de enf. Sistmicas:
Tiroideos ( bocio, exofalmos).
Adrenal (estras, cuello de bfalo, HTA, obesidad central,)
SOP, tumor ovrico/adrenal (Virilizacin: voz, acn, hirsutismo)

- Exp. Abdominal:
Hernias inguinales ( androgenizacin), tumoraciones, dolor..


2

Descartar principalmente galactorrea e hiperandrogenismo!

Valoracin general y nutricional
Exploracin de Caracteres Sexuales 2:


3



4

- Exp. Ginecolgica:

- Ecografa ginecolgica:
Alteraciones Uterinas
Vaginales
Ovricas




Valoracin neurolgica bsica
Valorar genitales internos
Pruebas Complementarias:
*Laboratorio*

-Test de embarazo: lo primero!!!
-Analtica: TSH, PRL, FSH, LH. Estradiol. Hemograma y bioqumica.
Si hiperandrogenismo Testosterona total, DHEAS (origen adrenal ??) y
17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congnita ??).

-Test de orientacin diagnstica: GESTGENOS, ESTRO-GESTGENOS


*Imagen*

-Ecografa abdomino-plvica (transvaginal grosor endometrial)

-RMN cerebral, si:
* PRL (>100) o
* Hipogonadismo HIPOgonadotropo +/- alteraciones neurolgicas de
origen desconocido

Prolactina

PRL <= 100ng/ml
Repetir y descartar:
*Fisiolgica.
*Farmacolgica.
*Enf. Sistmicas
*Enf. Hipofisarias
PRL>100ng/ml
Derivar Endocrinologa.
Descartar Prolactinoma (RMNcraneal).

TSH

Repetir + T4
FSH(5-40),
LH (5-20)

: Hipogonadismo
HIPERgonadotropo
N/ Hipogonadismo
HIPOgonadotropo
FSH (x3 separadas mn. 7-8das)
en mujeres <40 aos + Estrgenos

Prueba de provocacin con
Gestgenos.

-Amenorrea hipotalmica.
-SOP.
-Fallo ovrico precoz
-Sd. Insensibilidad ovrica

- TEST DE ORIENTACIN DIAGNSTICA:


-Test de Gestgenos:



Integridad endometrial y produccin de estrgenos ovricos suficiente.

Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da, 5 das.

: Anovulacin (SOP).

: Producin insuficiente o endomtrio destruido.


Test de Estro-Gestgenos.

Indicacin: test de gestagenos negativo.
Alteracion del tracto de salida genital o alteracion gonadal o central.

Estrgenos conjugados 0,625mg/da por 35 dias +
medroxiprogesterona 10 mg/da desde el da 26 al 35.


: Alteracin a nivel gonadal o central.

: Defecto en el tracto de salida genital.



-Test de Estro-Gestgenos:
Algoritmo diagnstico-teraputico de Amenorrea Secundaria.
+
Criterios de derivacin.
La amenorrea primaria....derivar en todos los casos
salvo:
- Ausencia de caracteres sexuales 2 +
gonadotrofinas en <16aos.

La amenorrea secundaria. puede ser controlada
desde AP en los siguientes supuestos:
-SOP.
-Hipotiroidismo.
-Menopausia (Mujeres >40aos con de gonadotrofinas).
-Amenorrea hipotalmica por cambios peso corporal,
estrs y ejercicio intenso.

Ginecologa:

- FSH y LH en mujeres menores
de 40 aos (FOP?)

-Sospecha de sinequias uterinas
o infeccin plvica reciente.

- SOP de difcil control.
Psiquiatra:

-Trastornos de la alimentacin
grave

- Necesidad de interrupcin de
medicacin prescrita por
psiquiatra para dx. diferencial
Endocrinologa:

-Hiperprolactinemia

- FSH.

- Testosterona no compatible
con SOP.

-Sospecha de Sd. Cushing

Derivacin en
Amenorrea 2
+
Tratamiento.

**Etiolgico:

- Corregir trastorno sistmico primario.

- SOP u otras causas de anovulacin: ACOs.

- Tratamiento psicolgico y cambios estilo de vida
ante ante trastornos de la conducta alimentaria y otros comportamientos
psicopatolgicos.

- Prevencin complicaciones:
Osteoporosis.
Hiperplasia endometrial y cncer.
Enfermedad cardiovascular.



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Bibliografa.
-M.A.Gomez Marcos. Diagnstico y tratamiento de amenorrea en
atencin primaria. AMF. 2007.

-M.G. Manrique Fuentes. Clasificacin y diagnstico de amenorrea de la
OMS a Granada. 2010

-Etiology, diagnosis and treatment of primary amenorrhea. Uptodate.
2013. ( www.uptodate.com ).

-Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea. Uptodate.
2013. ( www.uptodate.com ).


GRACIAS.