ANALGESIA

MULTIMODAL.
DRA LUZ ADRIANA TEMPLOS
ESTEBAN.
Departamento de Cuidados Paliativos, Clnica de Dolor y
Calidad de Vida.
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Mxico.
Generalidades y Taxonoma del Dolor.
Clasificacin del Dolor.
Mecanismos y fisiopatologa del Dolor.
Tratamiento del Dolor.
Analgesia Multimodal.
Analgesia Preventiva.

DEFINICIN:

Es una experiencia sensorial y
emocional no placentera relacionada con
dao potencial o real del tejido. El dolor
siempre es subjetivo.
IASP, 1986.

De acuerdo a:
Su temporalidad.
Su fisiopatologa.
Su etiologa.
Su severidad o intensidad.


CLASIFICACIN DEL DOLOR:
De acuerdo a su temporalidad :
Agudo ( Menos de 3-6 meses)
Crnico ( + de 6 meses)


Por su fisiopatologa :
Nociceptivo (somtico y visceral).
Neuroptico
Psicgeno.
Mixto.

Dolor oncolgico:
El Cncer es una de las
primeras 10 causas de
muerte a nivel mundial.

Dolor no oncolgico.
Cualquier otro tipo de dolor.
CMO EVALUAR EL DOLOR?


EVA:
ESCALA VISUAL
ANALOGA

De cero a diez cunto le duele ?






0 Sin dolor
10 Peor dolor que haya
experimentado en su vida


LEVE 1 - 3
MODERADO 4 - 6
SEVERO 7 - 10



EVA :
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo.

Sexo.
Edad.
Estado Civil.
Escolaridad.
Ocupacin.
Experiencias dolorosas previas.
Estados afectivos.
Cmo se
produce dolor?

MECANISMOS
Y VIAS DEL
DOLOR.

1. Transmisin.
2. Traduccin.
3. Modulacin.
4. Percepcin.



Transduccin: Proceso por el cual el estmulo
nocivo perifrico se transforma en un estmulo
elctrico.

Transmisin: Propagacin del impulso
nervioso hasta los niveles sensoriales del
SNC.


CARACTERSTICAS DE LAS FIBRAS NERVIOSAS.





FIBRAS
NOCICEP
TIVAS
TIPO VELOCID
AD
DIMETR
O
Fibras A
delta
Mielnicas 4-30 m/
seg
1-5 micras
Fibras C Amielnica
s
0.4-2
m/seg
0.3-0.5
micras.
Modulacin: Capacidad que tienen
lo sistemas analgsicos endgenos
de modificar la transmisin del
impulso nervioso,
fundamentalmente en las astas
dorsales de la mdula.


Modulacin del
dolor.
Perifrica
Na, K, Ca, Bradicinina,
Prostaglandinas,
Leucotrienos, Interleucinas,
TNF.
Raqudea.
Opiodes, Serotonina,
NMDA, AMPA,Sust P,
Colecistocinina.
Cortical
Gaba, Serotonina,
Opiodes, NA,
Dopamina.
Percepcin: Proceso final en que
los tres primeros, interactuando con
una serie de otros fenmenos
individuales, crean la experiencia
subjetiva y emocional denominada
dolor.

British Journal of Anaesthesia
101 (1): 329 (2008)











FIGURE 4. Effects of pain and placebo on the activation of -opioid receptor-mediated
neurotransmission. Activation of the -opioid system detected by radioligand
[11C]carfentanil PET during a tonic pain (A) and placebo analgesia (B). Amy, amygdala;
DACing, dorsal anterior cingulate; DLPFC, dorsolateral prefrontal cortex; Ins, insula;
MPFC, medial prefrontal cortex; NAcc, nucleus accumbens; RACing, rostral anterior
cingulate cortex; Tha, thalamus.
PHYSIOLOGY Volume 23 December 2008







FIGURE 2. The cerebral signature of pain Increased BOLD activity
in response to thermal painful stimuli overlaid on a structural T1-
weighted MRI. (CORTEZA PREFRONTAL, TALAMO, INSULA, , MEDULA ESPINAL.)
PHYSIOLOGY Volume 23 December
2008
TRATAMIENTO
DEL DOLOR.
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
ESCALERA ANALGESICA OMS
AINES
OPIOIDES
DEBILES
OPIOIDES
POTENTES
FARMACOS COADYUVANTES
1 ESCALON 2do. ESCALON 3er ESCALON
Dolor leve
Dolor Moderado
Dolor Severo
Diseada para el alivio del dolor por cncer, y
aplicable para todo tipo de dolor y se divide en
tres escalones:

PRIMER ESCALN. Para dolor leve (EVA DE
1 a 4): Utilizar analgsicos antinflamatorios no
esteoideos (prototipo ASA, combinar o no
con adyuvantes). Se incluye en este escaln
al paracetamol.


Pirazolonas
cidos Carboxlicos
Fenlicos
cido Antralnico
cido actico
cido Propinico
cido-Acetil-
Saliclico
Diflunisal
cido mefenmico
Ketorolaco
Etodolac
Tolmentin
Indometacina
Sulindac
Acemetacina
cido fenilactico
cido pirrolactico cido indolactico
Ibuprofen
Naproxen
Fenoprofen
Fenbufen
Ketoprofen
Flurbiprofen
Oxicanos
Piroxicam
Tenoxicam
Meloxicam
Lornoxicam
Paracetamol
SEGUNDA ESCALON (EVA de 5 a 6):
Dolor moderado o cuando las medidas
del primer escaln no den resultados:
Utilizar analgsicos opiceos dbiles
combinar o no con analgsicos
antinflamatorios no esteroideos, utilizar o
no adyuvantes.


OPIOIDES DEBILES.
Tramadol.
Dextropropifeno.
Dihidrocodena.
Codena.
TERCER ESCALON (EVA de 7 a 10): Dolor severo o
cuando las medidas del segundo escaln no den
resultados utilizar Opiceos potentes ,combinar o no
con analgsicos antinflamatorios no esteroides, utilizar
o no adyuvantes.

OPIOIDES FUERTES.
Morfina.
Oxicodona.
Metadona.
Hidromorfona.
Fentanil.
Buprenorfina.
ADYUVANTES.
Antidepresivos.
Antihistamnicos.
Benzodiacepinas.
Cafena.
Esteroides.
Neuromoduladores.


CAN
CAN J ANESTH 2006 / 53: 6 / pp 562571.
SOMATICO AINES
opioides
VISCERAL
OPIOIDES
AINES
NEUROPATICO
NEUROMODULADORES
ANTICONVULSIVOS.
Opioides
Aines




TRATAMIENTO SEGN TIPO DE DOLOR :
En cualquiera de los tres
escalones si el paciente lo
amerita puede utilizarse la
terapia Intervencionista.

ANALGESIA
PREVENTIVA.
Durante la ciruga, incluso bajo los efectos de
una anestesia general o regional, la mdula
espinal contina recibiendo impulsos
nociceptivos.
La administracin previa de anestsicos
locales, con o sin narcticos, e incluso de
AINES, pudieran prevenir los cambios
descritos en el prrafo anterior y mejorar
significativamente la calidad de la analgesia
postoperatoria (analgesia preventiva).