APENDICITIS

David Arjona
Brandon Arrieta
Ana Barranco
Tatiana Berrocal
APNDICE VERMIFORME
2
3

Anterior:
Ileal
Preilieal
Plvica
Posterior:
Subcecal
Retrocecal
Retroclica
4
APNDICE VERMIFORME
5
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA

Constituye aproximadamente el 50% de todas las
urgencias quirrgicas por abdomen agudo

40 % de las causas de urgencias no traumticas en
nuestros hospitales.

El riesgo de desarrollar apendicitis en algn momento de
la vida es de 7%

La mortalidad en casos tempranos es de 0.3%, la cual se
triplica en casos complicados con perforaciones
(1-3%)


6
7
APENDICITIS AGUDA
Mayor incidencia entre 10 y 30 aos de edad.

La proporcin hombre-mujer es de 1.5:1 en la poblacin joven y se
iguala en los mayores de 50 aos.

La mortalidad global actualmente es menor al 1%

Diagnstico errado ms frecuente en la mujer.

Riesgo de perforacin.



Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
APENDICITIS AGUDA
8
ETIOLOGA
60%: Hiperplasia de los folculos linfoides
35%: Fecalitos o Coprolitos
4%: Cuerpos extraos
1%: Estenosis, tumores
1%: Parsitos(scaris o invasin amebiana)
9
OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR
OBSTRUCCIN,
acumulo de
moco
Elevacin de
presin
intraluminal,
distencin
Estimulacin de
fibras viscerales
(DOLOR SORDO)
Multiplicacin
bacteriana, ms
moco
Congestin
vascular
Afectacin de
serosa y peritoneo
parietal (DOLOR
LOCALIZADO)
Menos riego.
INFARTO
PERFORACIN
PATOGENIA
ANATOMIA PATOLOGICA
Proceso evolutivo
11
1.- Por la obstruccin de la luz del apndice se acumula moco, secrecin
inflamatoria y bacterias que provoca distensin y aumento de la Presin
Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.
12
2.- La distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a
edema, acumulacin de moco del Apndice, infiltrado plasmoleucocitario
en las capas superficiales.

Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral DOLOR VISCERAL
ANATOMIA PATOLOGICA
Proceso evolutivo
13
3.- Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco se
convierte en pus hay diapdesis bacteriana y aparicin de ulceras en la
mucosa.

APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA DOLOR VISCERAL
ANATOMIA PATOLOGICA
Proceso evolutivo
14
4.- La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a
obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y
diseminacin por toda la pared. Se produce difusin del contenido a la
cavidad.

APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)
ANATOMIA PATOLOGICA
Proceso evolutivo
15
5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la
pared con necrosis y gangrena (necrobiosis).

APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA)
Dolor Somtico


6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la
cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas
de las zonas gangrenadas.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el
lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.
ANATOMIA PATOLOGICA
Proceso evolutivo
16
7.- Las Apndicitis Agudas Perforadas

ANATOMIA PATOLOGICA
Proceso evolutivo
A) Peritonitis
Localizada o Foca
B) Peritonitis
Generalizada
C) Plastrn
Apendicular cuando
el epipln y/ o los
intestinos
circundantes tienden
a tapar la
perforacin con el
exudado fibrinoso.
D) Absceso
Apendicular
APENDICITIS AGUDA
Obstruccin de luz apendicular
Aumento de presin intraluminal
Obstruccin linftica y venosa
Isquemia de mucosa apendicular
Infeccin bacteriana
Perforacin
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
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APENDICITIS AGUDA
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APENDICITIS AGUDA
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
80% B. fragilis
70% E. coli
40%Pseudomona
spp
BACTERIOLOGA DE LA APENDICITIS
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Aerobios y facultativos Anaerobios
BGN
E.Coli
Pseudomona aeuroginosa
Especies de Klebsiella
CGP
Streptococcus anginosus
Especies de streptococos
y enterococos
BGN
Bacteroides fragilis
Especies de Bacteroides y
fusobacterium
CGP
Especies de
peptostreptococus
BGP
Especies de Clostridium
APENDICITIS AGUDA
EL DIAGNOSTICO :

ES CLINICO

Es esencial el alto ndice de sospecha.
APENDICITIS AGUDA
Sntomas: (enfoque MBEE)
1)Cronologa de Murphy........50% (6-8hs)
2) Anorexia..................................79.3%
3) Nuseas.....................................20%
4) Vmito asociado........................57.3%
5) Vmito despus del dolor...........93.6%
6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%
7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%
8) D. Abdom. Difuso......................20.7%
9) Diarrea asociada.......................18.3%
10) Estreimiento............................28%
Epigastralgia que
a las 4-6 hr migra
a FID (50%)
90- 75%
Hiporexia
70% Nuseas y
vmitos con
defensa muscular
involuntaria
10% Diarrea (ms
fcte en nios)
25% inicia con
dolor en FID sin
sntomas visceral
anterior
Fiebre
Anorexia
Estreimiento
CLINICA
22
Fiebre < 38 C
Punto de McBurney +
Blumberg localizado +
Hiperestesia cutnea
Rovsing +
Psoas +
Obturador +
tacto rectal
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-
197
APENDICITIS AGUDA
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SIGNOS
NINGUNO SUPERA
EL 90% DE
SENSIBILIDAD
A
B
C
A: Punto de McBurney
B: Punto Lanz
C: Punto de Morris
24
SIGNO DE MCBURNEY

SIGNO DE BLUMBERG:
Presin suave y profunda con la punta de los
dedos unidos cubriendo unos 2 cm, para luego
y sbitamente retirar la mano observando si la
maniobra produce dolor agudo. El
estiramiento brusco del peritoneo parietal
irritado, al causar el efecto de rebote, origina
ese dolor.
25
SIGNO DE ROSVING:

La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al
de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal
se produce dolor por la distensin del ciego).
26
SIGNO DE PSOAS:

Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca
derecha al realizar la extensin activa de la cadera derecha.
27
SIGNO DEL OBTURADOR
Dolor a la rotacin medial y lateral de la cadera. En
inflamaciones retroperitoneales y plvicas.

28
OTROS SIGNOS
29
SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-
CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE
PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO
CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR
PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE
DEDO POR ENCIMA Y POR DETRS DE LA EIAS der.
(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES
Y ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO
INTERNO DE LA LINEA ILEO UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

Hemograma: vara con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnstico
Orina completa: patolgico en un 25%, descartar ITU
Fx renal

IMAGENOLOGA
1) Ecografa
2) Rx Abdomen Simple
3) TAC
4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
APENDICITIS AGUDA
30
LABORATORIO
Presencia de apendicolito
Gas en cuadrante inferior derecho.
Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una
masa Inflamatoria a este nivel.
Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .
ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta especificidad
y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la carga fecal en el
ciego (fecal loading) o acmulo de deposiciones en la regin cecal.
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3,
Pages 411-422

APENDICITIS AGUDA
31
RX ABDOMEN SIMPLE
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito
en fosa ilaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se observa
dilatacin de asas de intestino delgado a este nivel
con niveles hidroareos.
Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading con
presencia de acmulo de deposiciones en el ciego (flechas).
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- NORMAL: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de
dimetro al efectuar una mxima compresin abdominal con el
transductor ecogrfico. Paredes 2-3 mm
- PATOLOGICA: Fecalito, pared apendicular mayor de 7mm, gas en
la pared apendicular, perdida del anillo ecogenico mucoso y
coleccin liquida periapendicular.

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
APENDICITIS AGUDA
33
ECOGRAFIA ABDOMINAL


Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios
periapendiculares (puntas de flecha).
APENDICITIS AGUDA
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- Con doppler color se puede observar un aumento de la
vascularizacin intra y periapendicular, siendo muy til cuando los
dimetros no se encuentran alterados.
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
Apndice aumentada de dimetro con
aumento del flujo intra y extra parietal.
Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular.
Ntese el apendicolito en la imagen A (flecha)
APENDICITIS AGUDA
35
NORMAL: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un dimetro
transverso menor de 6 mm
PATOLOGICO: apndice de dimetro mayor a 6mm, apendicolitos
intraluminales, grasa periapendicular inflamada con burbujas o aire
extraluminal, engrosamiento cecal apical, signo de punta de flecha,
barro ceal o falta de llenado en el medio de contraste
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
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TAC
TAC: ALTERACIONES
PARA APENDICITIS:
apndice de dimetro mayor a
6mm
apendicolitos intraluminales
grasa periapendicular
inflamada con burbujas o aire
extraluminal
engrosamiento cecal apical
signo de punta de flecha,
barro cecal o falta de llenado
en el medio de contraste

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas)
conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran
tercio proximal del apendice)
APENDICITIS AGUDA
37
CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la
administracin del medio de contraste endovenoso(flechas blancas),
asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve
edema parietal de ciego (flechas trasparentes)
se observa apndice inflamado de ubicacin
intraplvica (flechas blancas).
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
38

APENDICITIS AGUDA
39
APENDICITIS AGUDA
NIOS PEQUEOS:

1.- Gastroenteritis Aguda
2.- Adenitis Mesentrica
3.-Diverticulitis de Meckel
4.- Intusucepcin
5.-Neumona Posterobasal
6.- Traumatismo cerrado desapercibido
7.- Prpura de Henoch Schoenlein, ETC.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
APENDICITIS AGUDA

1.- MUJERES: Cistitis aguda, ITU, Patologa Tuboovarica,
Eclosin del Folculo de Graff, E.P.I. Embarazo Ectpico,
Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovrico o Torsin
(>Nde APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)

2.- VARONES: Torsin testicular, epididimitis.
- Adenitis Mesentrica
- Clculo Renal Derecho
- Traumatismos
- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
APENDICITIS AGUDA
ADULTO MAYOR:

1.- Diverticulitis
2.- Colecistitis Aguda
3.-Obstruccin Intestinal
4.- Carcinoma de Colon Complicado
5.- Oclusin Vascular Mesentrica
6.- Ulcera Duodenal Perforada


DIAGNSTICO DIFERENCIAL
APENDICITIS Y EMBARAZO
- MUJERES GESTANTES:

Es el padecimiento extrauterino ms frecuente en el
embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).
Ms frecuente en los dos primeros trimestres.
El aumento de la vascularizacin permite el desarrollo
acelerado de la inflamacin y el desplazamiento de la
apndice por aumento del tamao del tero retardan el
diagnstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.
Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10%
No perforada y 35% Perforada).

APNDICE Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
Ciruga. Mientras mas transcurre el tiempo hay
mas riesgo de perforacin:
7% en las primeras 24h
38% entre 24 y 48h
90% despus de 72h

La tasa de apendicitis perforada varia entre 10%
al 40%, en la poblacin general, y de 66% a
70% para los ancianos.
45
A todos los pacientes se les debe administrar
lquidos endovenosos en cantidad suficiente para
reemplazar los que el paciente dej de ingerir o
perdi antes de consultar, ya sea por vmito,
diarrea, fiebre.

46
PREOPERATORIO
APENDICITIS - MANEJO
47
Se deben administrar antibiticos para cubrir
grmenes Gram negativos y anaerobios, por lo
menos media hora antes de la ciruga.

Es preferible administrar antibiticos a todos los
pacientes, y si es el caso de una apendicitis no
perforada, suspenderlos despus de la ciruga.
48
Las combinaciones usuales son a base de metronidazol,
clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los
negativos.
En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar
sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales
tambin dan cobertura a estos microorganismos, con la
ventaja de no ser nefrotxicos.
En el momento actual se prefiere la combinacin
metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo.
49
En todo paciente en quien se haya decidido la
conducta quirrgica, se debe administrar un
analgsico no opiceo
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o
por lo menos si hay distensin abdominal, se debe agregar:

Un catter central para medir la presin venosa
Una sonda vesical, para monitora de la diuresis antes,
durante y despus de la ciruga.
Una sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen
antes de la ciruga y evitar una distensin excesiva despus
de ella.
COMPLICACIONES PREOPERATORIAS
Perforacin
apendicular
Peritonitis
generalizada
Choque sptico
Absceso
intraabdominal
Plastrn apendicular.

50
Apendicectoma abierta

a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y
se centra en la lnea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3
por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
d) Medianas (ms en mujeres).

APENDICECTOMIA
51
INCISIONES
T
MB
PMD
MIU
APENDICECTOMIA
1.- Localizacin del apndice
2.- Transeccin del meso (arteria)
3.- Seccin de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muon (ligadura simple,
inversin o combinacin de ambos, pto. En Z o
jareta)
APENDICECTOMIA RETROGRADA
PLASTRON APENDICULAR (Muon libre +
Drenaje)
PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
APENDICE NORMAL

TECNICA QUIRURGICA
54
TECNICA QUIRURGICA
55
TECNICA QUIRUGICA

56
TECNICA QUIRUGICA

57
TECNICA QUIRURGICA

58
1. Tcnica de Parker Kerr




TECNICA QUIRURGICA
1. Tcnica de Pouchet
59

- Menor dolor postoperatorio
- Menor probabilidad de infeccin de herida operatoria
- Menos das de hospitalizacin
- Se benefician sobre todo mujeres en edad frtil con lap
dg: 30% no presenta signo visibles de AA
- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de ciruga
- 3 veces ms probable aparicin de absceso intraabdominal

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA

60
LAPARAROSCOPIA
70
MANEJO POSTOPERATORIO
La sonda nasogstrica hasta aparicin
de peristaltismo (entre 6 a 12 horas
postoperatorio)
La sonda vesical - hasta estabilizacin
de la diuresis.
Antibiticos? cuando el apndice
no esta perforado se suspende.

71
Si el apndice estaba perforado y existe
peritonitis generalizada, el paciente debe:

MANEJO POSTOPERATORIO
(APENDICE PERFORADO)
A. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que
escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo
del saco de Douglas.
B. Mantener un control horario de presin venosa central
y de diuresis.



72
C. Los signos vitales se controlan de forma continua cada
4 horas, junto con la temperatura.
D. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con
la peritonitis.
E. Analgsicos segn las necesidades.
F. Manejo de la herida.







1er Da Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
2do 3er Da Postoperatorio:
Dehiscencia del mun apendicular.
Atelectasia; Neumona.
4o o 5o Da Postoperatorio
Infeccin de la herida operatoria.

7o Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.

10o Dia Postoperatorio:
Adherencias.

15o Dia o Ms:
Bridas

73
COMPLICACIONES
Infeccin de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
- 30 % Perforadas
Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y
no siempre quirrgicos)
Fstula Cecal o Estercorcea
(generalemente cierran espontneamente)
Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
Ileo Paraltico (ms de 72 horas)

APENDICITIS AGUDA
MORTALIDAD:
La morbi/mortalidad de la Apendicitis
Aguda No Complicada es de 0.6%.
La de Apendicitis Agudas Complicadas
es del 5 a 10%.
Su morbilidad justifica las
Apendicectomas Negativas o No
teraputicas 15 a 20%.


GRACIAS
76