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Atualizao em Osteoporose

Renata Rosa
Servio de Reumatologia
Faculdade de Medicina do ABC

Osteoporose definida como uma desordem esqueltica
caracterizada por uma fora ssea comprometida predispondo a um aumento
do risco de fratura.
Fora ssea primariamente reflete integrao entre densidade ssea e
qualidade ssea.
NIH Consensus Conference 2001
Osso Normal Osteoporose
Fatores que contribuem para a
resistncia ssea

DMO
Microarquitetura
Remodelao
ssea
Macroarquitetura
Tamanho /
geometria ssea
Mineralizao ssea
Sntese do colgeno
Composio ssea
Composio ssea
Osso cortical Osso trabecular

Coluna lombar 34% 66%

1/3 distal do 95% 5%
rdio

Colo do fmur 75% 25%
Composio celular
Remodelao ssea
3-6 meses
Clinical Manual on Prevention and Management of
Osteoporosis 2001
Remodelao ssea:
OPG/ RANK/ RANK-L
IL-1/ IL-6/ TNF- induzem a expresso RANKL nos osteoblastos.
A ligao RANKL/ RANK nos osteoclastos ativa a osteoclastognese
OPG impede a adeso do RANK/ RANKL
N Eng J Med 2004; 16: 1655-64
Balano sseo
International Osteoporosis Foundation , http: osteofound.org
Balano sseo
Massa ssea = Formao X Reabsoro ssea

Balano sseo negativo:

1) perda ssea rpida (comum na menopausa)
-associado ao da atividade osteoclstica

2) perda ssea lenta (envelhecimento)
-relaciona-se com atividade osteoblstica
Classificao
Tipo
1. Primria ou idioptica
2. Secundria

Apresentao
1. Localizada
2. Generalizada

Idade
1. Ps-menopausa (Tipo I)
2. Senil (Tipo II)

Classificao ideal?
Primria
-Ps-menopausa (tipo I)
-Senil ou de involuo (tipo II)
-Criptogentica (idioptica juvenil)
-Doenas genticas
(osteognese imperfecta,Erles-danlos, Marfan, etc)

Classicaficao ideal?
Secundria
-Endocrinopatias
-Condies funcionais sedentarismo/
imobilizao
-Dist. Gastrintestinais
-Condies inflamatrias crnicas
-Induzida por drogas
Localizada
-Algoneurodistrofias
-Op transitria do quadril
-Op regional migratria


Causas secundrias de osteoporose
Hipogonadismo (primrio e secundrio)
Hipercortisolismo (endgeno ou exgeno)
Hiperparatiroidismo
Hipertireoidismo
Acromegalia
Neoplasias do sistema hematopoitico (mieloma)
Cirrose biliar primria
Doenas inflamatrias intestinais / doena celaca /
sprue

Causas secundrias de osteoporose
Ps-gastrectomia
Hemocromatose
Homocistinria
Doenas reumatolgicas
Frmacos
Tabagismo
Etilismo
Imobilizao prolongada

Frmacos que podem interferir no
metabolismo mineral sseo
Corticosterides
Anticonvulsivantes
Metotrexato
Ciclosporina A
Etanol
Hormnios tireoidianos
Anlogos GnRH
Heparina
Alumnio
Retinides orais
Cdmio e ltio
Opiceos e derivados
Resinas de troca
(colestiramina)

Diagnstico
Clnico

Laboratorial

Radiolgico
Diagnstico
Histria clnica:

- Doena silenciosa

- Mulheres ps-menopausa com 1 ou mais fatores de
risco

- Mulheres > 65 anos independente da presena de
fatores de risco

- Homens com fatores de risco para fraturas


Fatores de risco para osteoporose
Fatores Maiores
Sexo feminino
Baixa massa ssea (DMO)
Raa asitica ou caucsica
Histria prvia de fratura
Idade avanada em ambos os sexos
Histria familiar de osteoporose e / ou fratura
Menopausa precoce no tratada (40 anos)
Tratamento com corticides
Fatores de risco para osteoporose
Fatores Menores
Amenorria 1

ou 2

Hipogonadismo 1

ou 2

em homens
Baixo ndice corprea ( <19 kg/m
2
)
Tabagismo
Alcoolismo
Sedentarismo
Tratamento com outros frmacos
Imobilizao prolongada
Dieta pobre em Clcio
Doenas que induzem perda de massa ssea


Exame Fsico
Avaliao fsica de pacientes
com OP:
- Estatura
- Hipercifose dorsal
- Protuso abdominal
- sinais fsicos de doenas
associadas osteoporose
- dificuldade para respirar
- dores crnicas em coluna
(fratura)

Avaliao laboratorial
Testes laboratoriais:
- Hemograma completo / VHS
- Clcio, Fsforo e Fosfatase alcalina srica
- Creatinina
- Calciria de 24 hrs
- Urina 1
- TSH
- PTH intacto
- 25 hidroxivitamina D

Avaliao laboratorial
Marcadores bioqumicos da remodelao
ssea


Formao (soro) Reabsoro
- Fosfatase alcalina ssea
- Osteocalcina
- Propeptdeos do colgeno
Tipo 1
- Clcio (urina)
- Hidroxiprolina (urina)
- Interligadores do colgeno
(NTX / CTX / Piridolina)
- Fosfatase cida tartarato-
resistente (soro)
Exames radiolgicos
Indicados para diagnstico de fraturas

No pode ser utilizado para diagnstico de
osteoporose

Indicados em pacientes com reduo
inesperada da estatura ( RX das colunas
dorsal e lombar)


Indicaes de densitometria ssea
Mulheres > 65 anos
Mulheres (<45 anos) com deficincia estrognica
Mulheres na peri e ps-menopausa com fator de risco
Mulheres com amenorria secundria (> 1 ano)
Indivduos com histria de fratura por trauma mnimo ou
atraumtica



Indicaes de densitometria ssea
Evidncias radiogrficas de osteopenia ou fratura vertebral
Homens > 70 anos e < 70 anos com fatores de risco
Uso de corticides (> 5 mg/ dia por > 3 meses)
IMC < 19 kg/m
2
Doenas ou frmacos indutores de osteoporose
Monitoramento da massa ssea (terapia ou evoluo
natural da doena)

Interpretao da densitometria ssea
Critrios densitomtricos

Categoria T-score
Normal at -1
Osteopenia entre -1 e -2,5
Osteoporose < -2,5
Osteoporose estabelecida < -2,5 + fratura


Densitometria ssea (DXA)
avaliao da taxa anual de perda
- normal ou fisiolgica = 0,5 a 1% ao ano

- aumentada = at 3% ao ano

- rpida = maior que 3% ao ano
= BMD inicial BMD final X 100
BMD inicial
Diagnstico de Osteoporose
pela Densitometria ssea
Identificando fratura pela Densitometria ssea
Sociedade Mundial de Densitometria Clnica
2005: Interpretao da Densitometria ssea
Regio de interesse: COLUNA
- uso de L1-L4 na DMO coluna ( uso de 3 vrtebras caso 4
no possam ser utilizadas)
- diagnstico baseado na DMO no deve ser realizado
quando baseado em UMA NICA VRTEBRA

Regio de interesse: QUADRIL
- uso do COLO DO FMUR e FMUR TOTAL

Regio de interesse: Rdio (1/3 mdio do antebrao no
dominante)
SBDens Posies Oficiais 2006
Sociedade Mundial de Densitometria Clnica
2005: Interpretao da densitometria ssea
Mulheres na pr-menopausa, Homens <50 anos de idade e
Crianas: ESSES CRITRIOS NO DEVEM SER
UTILIZADOS. Deve-se utilizar o Z- score.

Z-score < - 2,0 desvios-padro definido como abaixo da
faixa esperada para a idade e Z-score > -2,0 classificado
como dentro dos limites esperados para a idade

SBDens Posies Oficiais 2006

Clcio e vitamina D
Tratamento
preveno na infncia
dieta e sol
No-farmacolgico preveno de quedas
fatores ambientais
atividade fsica com carga

Farmacolgico


Vitamina D : Preveno e tratamento de OP
Dose ideal de Vit D:
800-1000UI/ dia
Indicador confivel:
25 hidroxivitD
N Engl J Med 2207; 357:266-81
25 hidroxivitD (nl):
30-32 ng/ml
Tratamento Farmacolgico
frmacos
Anti-catablicos
(anti-reabsortivos)
Anablicos
(estimuladores de formao)

Misto
ao restrita ao osso
(Bisfosfonatos /
Calcitonina)
efeitos adicionais
(Terapia Hormonal
/SERMS)
PTH (1-34)
Ranelato de Estrncio
Tratamento
TRATAR
Quem
Quando
Com o qu
Quanto tempo
Planificao
Osteopenia (escore T < -2,0 ou < -1,5 + FR para
fratura )
* objetivo: preveno perda ssea
Osteoporose ( escore T< -2,5 ou fratura prvia )
* objetivo: preveno de fratura
Quem e Quando
Terapia Hormonal (estrgeno)

preveno perda ssea ps-menopausa
mulheres com sintomas vasomotores
ausncia de risco para doena coronariana /
cncer de mama
curto perodo e menor dose possvel

Escolha do Frmaco
Com o qu ...
Menopause 2003; 10 (5): 412-9
Com o qu ...
Modulador Seletivo dos Receptores Estrognicos SERM
(Raloxifeno)

OP ps-menopausa sem sintomas vasomotores
escore T coluna < -2,5 (com ou sem fratura)
escore T coluna > -2,5 + fratura vertebral
escore T fmur < -2,5 ( intolerncia bisfosfonatos)
Osteopenia + FR para fratura osteoportica
Escolha do Frmaco

Com o qu ...

Etidronato (Bisfosfonato no niotrogenado)


alguns estudos mostraram reduo risco fratura vertebral
(no h estudos para fratura fmur)
melhor que calcitonina?
defeito de mineralizao a longo prazo




Escolha do Frmaco
Com o qu ...

Bisfosfonatos (alendronato e risedronato)

Escolha do Frmaco
especialmente para escore T coluna < -3,0
escore T fmur < -2,5 (primeira escolha)
quando h preferncia para agente de ao especfica no osso
aps suspenso TH
OP secundria a corticide
OP em homens
Osteoporos Int 2002; 13 501-505
Com o qu ...

Bisfosfonatos (alendronato e risedronato)

uso semanal (Alend: 70mg/ sem e Rised: 35 mg/ sem)
alendronato deve ser 1 escolha? (maior experincia)
risedronato histria de doena pptica e/ou esofagite)


Escolha do Frmaco
Current Med Reserc and Opin 2004; 20 (4): 433-439
Current Med Reserc and Opin 2006; 22 (12) : 2383-2391
Com o qu ...

Bisfosfonatos (ibandronato)




Estudo MOBILE (Monthly oral Ib therapy in pos menop OP) : dose
mensal (150 mg) foi to efetiva quanto a diria (2,5 mg)
( 4,9% DMO col lombar / 3,1% DMO fmur proximal em 1 ano)
Escolha do Frmaco
J Bone Miner Res 2004; 19 (Suppl7) :S446
J Bone Miner Res 2005; 20 (Suppl1): S395
J Rheumatol 2008; 35:488-97
Estudo DIVA : uso do ibandronato injetvel 3mg trimestral
( 5,1% DMO col lombar / 2,4% DMO fmur proximal em 1 ano)

Maior aderncia ao tratamento
Com o qu ...
Bisfosfonatos (cido Zoldronico)
Escolha do Frmaco
HORIZON-PFT: nica infuso de cido zoledrnico diminui o
turnover sseo e aumenta a DMO em 12 meses na mulher
com OP
ps-menopausa (seguimento de 3 anos)

-Endpoint primrio: nova fratura vertebral ( risco em 70%)
fratura quadril ( risco em 41%)

- Dose: 5mg EV em 15 min / anual
N Eng J Med 2007; 356 (18): 1809- 1822
Maior aderncia ao tratamento
Comparao da Reduo do Risco de
Fraturas com os Bisfosfonatos
Tipo de Fratura
Reduo do Risco Relativo (IC-95%)
cido
zoledrnico
3
Alendronato
1
Risedronato
1
Ibandronato
2
Vertebral
70%
(62 a 76%)
40-50% 30-40% 40-50%
Quadril
41%
(17 a 58%)
30-40% 20-30% NS
Outras no-
vertebrais
25%
**
(13 a 36%)
15-20% 20-25% NS
1. Stevenson M, et al (2006) Analyses of the cost-effectiveness of pooled alendronate and risedronate, compared
with strontium ranelate, raloxifene, etidronate and teriparatide. Sheffield: School of Health and Related Research
(ScHARR)) 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(3):391401. 3. Data on file, Novartis
NS = no significativo, * Os dados no so de estudos comparativos,
** Inclui resultados de fraturas de punho e quadril
Com o qu ...

Calcitonina

paciente muito idoso
fraturas vertebrais
efeito analgsico
Uso via nasal e injetvel SC


Escolha do Frmaco
Am J Med 2000; 109: 267-276
Com o qu ...

Teriparatida (PTH 1-34)

escore T muito baixo (<-3,0)
fraturas (recorrente e/ou recentes )
alto risco para novas fraturas

Escolha do Frmaco
Arq Bras Endocrinol Metab 2003; 47 (3): 285-291
Com o qu ...
Ranelato de Estrncio

Aumenta formao e diminui a reabsoro ssea
aumento DMO coluna / fmur
risco de fratura vertebral em 41% aps 3 anos (SOTI)
risco fratura quadril em 36% aps 3 anos (TROPOS)

Maior tolerabilidade em idosos
Dose : 2 g/ dia (sach)



Escolha do Frmaco
N Eng J Med 2004; 350: 459-468
J Endocrinilogy e Metabolism 2005; 5: 2816-2822
Osteoporos Int 205;16:S53.P220
Quanto tempo
Terapia Hormonal (estrgeno)


Preveno
- menor dose possvel
- curto prazo (at 4 anos)




Quanto tempo
Raloxifeno

eficcia comprovada at 8 anos
preveno a longo prazo = TH (teoria)
interromper aps 5 anos? (= TMX)


Quanto tempo
Bisfosfonatos (alendronato)

evidncia de manuteno da eficcia (aps interrupo por
um ano) em tratamentos prolongados (4,5,6... anos)




Quanto tempo
Bisfosfonatos (ibandronato)

BONE (Oral Ib Op vertebral fracture trial in North America and
Europe) total 3 anos

MOBILE total 2 anos
Quanto tempo
Bisfosfonatos (cido zoledrnico)
36 meses
Quanto tempo
Teriparatida (PTH 1-34)




18 24 meses
Quanto tempo
Ranelato de Estrncio


5 anos (SOTI e TROPOS)
Terapia Combinada

monoterapia
- menor custo
- melhor tolerncia

terapia combinada

- no apresenta evidncia comprovada de superioridade na
reduo no risco de fratura
Terapia Combinada

Quando o bisfosfonato a primeira escolha ...

- adicionar TH quando houver sintomas vasomotores

- adicionar raloxifeno quando houver risco de cncer de
mama

J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3076-3078
J Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (5): 1890-1897
Terapia Combinada
Teriparatida - PTH (1-34)
- aps 18 meses de tratamento adicionar um agente anti-
reabsortivo

N Eng J Med 2005; 353555-65
Teraputica Hormonal

Contra-
indicaes


Fatores de risco


Efeitos adversos


Benefcios

TVP, cncer de
mama,
neoplasia
estrgeno-
dependente,
Insuficincia
heptica

TVP prvia,
histria familiar
de cncer de
mama

Ganho de peso,
sangramento,
mastalgia, TVP,
>risco cncer de
mama

Menor risco para
doena
coronariana
(???) e
neoplasia de
clon

Jama 2002; 288 (3) : 321-33
Menopause vol 10, No 5, 2003
Moduladores seletivos dos receptores
estrognicos (Raloxifeno)
Contra-indicaes Fatores de risco

Efeitos
adversos
Benefcios

TVP
Uso concomitante
de TH
(estrgenos)

Histrico (antigo
ou recente) de
TVP

Fogachos,
cibras, TVP
Reduo do risco
de doena
cardiovascular e
cncer invasivo
de mama

Ann Intern Med 2000; 132:689
JAMA 1998; 279:1445-1451
Breast Cancer Res Treatment 2001; 65:125-134
Bisfosfonatos Alendronato / Risedronato
Contra-
indicaes

Fatores de
risco
Efeitos adversos Benefcios

dismotilidade
esofageana e
inabilidade de
permanecer
sentado por 30
min.

Histrico de
doena ulcerosa
pptica, uso de
AINES, idade
avanada

Esofagite,
lceras
gstricas, dor
muscular

Osteoporos Int 2002; 13: 501-505
Bisfosfonatos cido Zoledrnico
Contra-indicaes

Fatores de risco

Efeitos adversos Benefcios




Mialgia
Artralgia
Febre
Cefalia
Snd. gripal
Fibrilao atrial
(????)
Osteonecrose
mandbula
Efeito
analgsico

N Eng J Med 2007; 356 (18): 1809- 1822
Calcitonina
Contra-indicaes

Fatores de risco

Efeitos adversos

Benefcios

alergia


Histria de
sensibilidade
(nasal)
Irritao nasal,
flushing
Efeito
analgsico

Contra-indicaes

Fatores de risco

Efeitos adversos

Benefcios

Hipercalcemia
Da Paget
Metstase
esqueltica
(osteossarcoma)

Hipercalcemia
Hipercalciria
Fosfatria
Tontura/ cefalia
cido rico
Nasea
Cibra



Teriparatida (PTH 1-34)
Curr Med Opin 2006; 22: 703-8
Ann Intern Med 2007; 146:326-39

Ranelato de Estrncio
Contra-indicaes

Fatores de risco

Efeitos adversos

Benefcios




Histrico (antigo
ou recente) de
TVP

TVP
Nasea
Vmito
Cefalia
Diarria


Bone 2006; 38: Suppl1: S10-S-14
Bone 1996; 18:517-23
renatafrosa@hotmail.com
OBRIGADA!!!