ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO

Melisa Aime - Noelia Valdez

Clnica del Sol
ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Definicin

El trmino abdomen agudo ginecolgico
(AAG) hace referencia a cuadros
abdominopelvianos de iniciacin brusca,
originados en estructuras correspondientes al
aparato genital femenino, que requieren una
teraputica clnica o quirrgica.
ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Patogenia

El dolor, sntoma capital, es motivado por episodios
infecciosos, inflamatorios, obstructivos, traumticos,
mecnicos o vasculares. Existen 3 tipos de dolor:
Visceral: sordo, difuso, de umbral alto, causado por
episodios de espasmo, distencin, isquemia e irritacin
qumica.
Somtico: agudo, localizado, de umbral bajo. Se
origina en peritoneo parietal, raz de mesenterio y
diafragma.
Referido: relacionado, aunque en forma indirecta, con
el sitio de su origen.
ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Diagnstico Clnico

Historia Clnica
Examen Clnico General
Examen Ginecolgico
Laboratorio
Diagnstico por Imgenes
Culdocentesis
Laparoscopia exploradora
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Clasificacin

Mecnico
Hemorrgico
Inflamatorio
Infeccioso
Traumtico

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Blastoma ovrico a pedculo torcido
Generalidades sobre torsin de pedculos
Pedculo suficientemente largo y delgado.
Posibilidad de desplazamiento.
Tamao y peso moderado.
Teora hemodinmica de Pair
Teora de Schellheim, Ley de inercia mecnica
Tipos de torsin
Torsin Laxa: compromiso vascularizacin venosa
Torsin Intensa: compromiso paquete
vasculonervioso
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Torsin de blastomas pediculados de ovario
El quiste de ovario a pedculo torcido es el paradigma de esta
afeccin y es la entidad mas frecuente de los AAG.
Anamnesis y Sintomatologa:
Antecedente de quiste de ovario
Clnica muy variable, desde molestias vagas hasta
la forma cataclsmica de Lejars (Dolor intenso, Shock
y Perdida del conocimiento).
Otros sntomas: decaimiento general, shock
neurognico, sntomas reflejos, hipertermia
moderada, dolor en HD o FI, tenesmo vesical y/o
rectal.
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Examen Fsico:
Abdomen doloroso, tenso distendido en
hipogastrio y FID FII.
Blumbreg (+)
Tumor palpable relativamente mvil.
Matidez tumoral y timpanismo abdominal.
Maniobra de Hegar (+)
Maniobra de ano-parieto-abdominal de
Sanmartino-Ydice (+)
Signo de Benthin (+)
Signo de Molus (+)
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Exmenes Complementarios:
Prequirrgico urgente.
Laboratorio con Ionograma.
Rx. de abdomen de pie y acostado.
Ecografa abdominopelviana.
Tratamiento: Siempre quirrgico!
Distorsin del blastoma con quistectomia.
Quistectoma.
Ooforectoma.
Anexectoma.

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Torsin de quiste paraovricos e hidtides de Morgagni
Restos embrionarios mesonfricos.
Son de pequeo tamao.
Signosintomatologa de torsin.
Diagnostico preoperatorio casi imposible.
Tratamiento siempre quirrgico y conservador.
Torsin de miomas subserosos pediculados
Torsin aguda y completa (necrobiosis) o crnica e
incompleta (sangrado intraperitoneal y adherencias).
Paciente con antecedente de miomatosis uterina.
Signosintomatologa de torsin.
Diagnostico preoperatorio casi imposible.
Tratamiento siempre quirrgico y conservador.

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Hemoperitoneo por Rotura folicular o del
Cuerpo Lteo

En condiciones fisiolgicas o patolgicas, el
estallido folicular o la rotura del cuerpo
amarillo , pueden provocar un sangrado
intraperitoneal que, segn su volumen,
tomara caractersticas de un cuadro
abdominopelviano insidioso o agudo.
ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Etiopatogenia:
Causas intrnsecas relacionadas con el mecanismo de
ovulacin)
Congestin ovrica
Alteraciones de la permeabilidad de los capilares por
factores txicos
Causas extrnsecas
Traumatismos directos (coito, examen ginecolgico) o
indirectos ( aumento presin intraabdominal)
Sintomatologa Clnica:
Iniciacin brusca o insidiosa coincidente con la fecha
ovulatoria o posterior a esta.
Dolor intenso en hemiabdomen inferior, acompaado o
no de sntomas hemodinmicos.

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Diagnstico:
Mujeres jvenes.
Edad frtil.
Subunidad beta HCG (-).
Sin sntomas de embarazo.
No medicadas con anovulatorios.
Con pequea metrorragia o sin ella.
Sin fiebre, temperatura diferencial normal.
Abdomen con defensa, muy doloroso (FID) y
blando o con defensa moderada.
Anemia sin leucocitosis.
Ex. Fco. Genitales internos normales, Fondo de
saco de Douglas doloroso, puede abombarse por
contenido sanguneo.


ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Tratamiento:
Conducta expectante en casos leves.
Laparotoma o laparoscopa exploradora
diagnostica.
Sutura directa del ovario o reseccin en cua de la
zona sangrante.
Diagnsticos Diferenciales:
Apendicitis aguda o subaguda.
Embarazo ectpico.
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Ruptura de quiste endometrisico

Complicacin de la evolucin de la endometriosis
profunda.
Presentan contenido pardo oscuro, denso,
suruposo, con tendencia a la perforacin con
reaccin y formacin de adherencias.
Clnica: pacientes en edad frtil con antecedentes
de enfermedad subyacente.
Dolor intenso, sbito, espontneo y persistente
acompaado de signos de shock neurognico.

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
El hemoperitoneo provoca contractura con
escasa reaccin peritoneal o sin ella.
Paciente subfebril, con ligera leucocitosis y
aumento de la VSG.
Diagnstico y tratamiento.
Exmen clnico dificultoso y no aporta datos
concluyentes.
Interrogatorio, ecografas, Ca 125.
Laparotoma exploradora: conducta habitual
(Cirugas muy dificultosas).

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Embarazo ectpico

Una de las principales emergencias y paradigma del
abdomen agudo ginecolgico hemorrgico. Primera
causa de muerte materna en el primer trimestre.
Tradicionalmente su incidencia ha correspondido a
1/100 , pero en los ltimos aos su incidencia se ha
incrementado.
Podra deberse al aumento de casos de EPI por
Chlamydia en mujeres menores de 35 aos.

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Etiologa

EPI
Embarazo ectpico previo.
Cirugas tubarias previas.
Endometriosis.
Falla de mtodo anticonceptivo con
progestgenos.
Exposicin al dietilestilbestrol.
Tcnicas de reproduccin asistida.
ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Localizacin
Istmico-ampular (78%)
Fimbrias (5%)
Cornual o intersticial (2%).

Diagnstico
Anamnesis y cuadro clnico.
Ecografa.
Laboratorio.
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Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas suelen presentarse entre la 6 y
10 semana de oligomenorrea.
Triada caracterstica:
Atraso menstrual.
Sangrado vaginal en el 50% de los casos; escaso,
amarronado e intermitente.
El dolor hipogstrico es el sntoma prevalente, siendo su
localizacin inicial en una de las fosas ilacas por distensin
tubaria.

Exmen fsico:
Abdomen blando doloroso con reaccin peritoneal y algunas
veces con omalgia agregada.

El diagnstico temprano es indispensable para permitir una teraputica que reduzca la
morbilidad y favorezca la posibilidad de conservar la fertilidad futura


ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Ecografa

La ecografa transvaginal es el mtodo de eleccin
para el diagnstico. Con esta se puede observar el
saco gestacional y el botn embrionario a partir de
la 4 y 5 semana del atraso menstrual.

Tener en cuenta:
El embarazo ectpico induce cambios en el
endometrio similares a los de una gestacin
ortotpica.
En el 50% de los casos se puede observar un
endometrio engrosado hiperecognico.
En un 10 a 20% de los casos puede observarse un
seudosaco gestacional.


ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Exmenes de laboratorio

Dosaje cuantitativo de subunidad beta de la
HCG
Progesterona
Hemograma


ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Dosaje cuantitativo de subunidad beta de la HCG
Ante la ausencia de saco intrauterino puede
sospecharse embarazo ectpico con cifras de BHCG >
1500 UI/L
Normalmente en un embarazo ortotpico el nivel de
BHCG se duplica cada 48 a 72 hs las primeras 4-8
semanas.
En el embarazo ectpico se observa una meseta en
las mediciones seriadas.
Una falta en el incremento de los valores de BHCG
puede ser sugestivo tambin de aborto temprano.


ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Progesterona

Cifras mayores de 25 ng/ml tienen un 97,5%
de sensibilidad para pronosticar un embarazo
intrauterino ortotpico.
98% de las gestaciones ectpicas presentan
niveles de progesterona menores que aquel
valor de corte.


ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Hemograma

Se debe obtener un hemograma basal y
mediciones seriadas siguientes para evaluar
la cada abrupta de la hemoglobina y el
hematocrito en caso de rotura tubaria y
hemoperitoneo.
El recuento de los glbulos blancos puede ser
normal o mostrar una leve leucocitosis.


ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Culdocentesis

La puncin transvaginal del fondo de saco de
Douglas se realiza para identificar la
presencia de hemoperitoneo.
La obtencin de sangre oscura que no
coagula es indicativa de hemoperitoneo.


ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO
Manejo teraputico


Expectante
Pacientes HDE y compensadas.
Imagen anexial < 4 cm sin LCE
por eco TV.
Valores decrecientes de HBCG
con una cada mayor del 15% en
24 hs.
Menos de 100 ml de lquido en
el FSD.
Metotrexato IM, oral o por
inyeccin intraectpica 1D 50
mg/ m


Quirrgico
Paciente descompensada o
que no responda al manejo
expectante como al tto
medico.
Laparoscopa en ptes HDE.
Laparotoma en abdomen
agudo y pte descompensada.
Salpingostoma: ectpico
pequeo en el tercio distal
con deseo de concepcin.
Salpinguectoma: en mayor
tamao o patologa
recurrente (parcial o total).

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO

Siempre que no se realice un tratamiento
radical debe efectuarse un estricto
seguimiento con BHCG, la que deber
descender al menos un 65% de su valor inicial
a las 48 hs de la operacin y ser a los 10 das
menor del 10% del valor obtenido en el
preoperatorio.