Agosto 2014 Sumario 1. Definicin 2. Epidemiologa 3. Factores de riesgo 4. Etiologa 5. Clasificacin 6. Cuadro clnico 7. Diagnstico 8. Tratamiento 9. Complicaciones Bibliografa 1. Hopkins Johns, Lambrou Nicholas C, Morse Abraham N, Wallach Edward E, Ginecologa y obstetricia, 1era edicin, editorial Marbn, 2006. 2. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Hauth John C, Gilstrap III Larry C, Wenstrom Katharine D, Obstetricia de Williams, 23era edicin, editorial McGraw-Hill, 2010. 3. Schwarcz Ricardo, Obstetricia, 6ta edicin, editorial El Ateneo, 2012. 4. Rigol Ricardo, Ginecologa y obstetricia, 1era edicin, editorial Ciencias Mdicas, 2004. 5. Normativa 109: Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. Managua, MINSA, Abril, 2013 Definicin Schwarcz la define como un proceso caracterizado anatmicamente por la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero.
Williams se refiere a ella simplemente como aquella que est implantada sobre o muy cerca del orificio interno del crvix uterino. Epidemiologa 1 de cada 250 embarazos Incidencia varia con la paridad: Nulparas: 1 en 1000 hasta 1500 embarazos Multparas: Junto con una edad avanzada la incidencia es de 1 de 20 embarazos. Incidencia de placenta previa es de un 3.9 % entre 22 y 24 semanas y el 1.9% en el tercer trimestre Factores de riesgo 1. Edad materna avanzada (igual o mayor de 35 aos). 2. Multiparidad (5 o ms hijos). 3. Perodo intergensico corto (<18meses). 4. Endometritis. 5. Antecedente de ciruga uterina. 6. Gestaciones mltiples. 7. Anemia. 8. Tumores uterinos. 9. Tabaquismo. 10. Malformaciones uterinas.
Etiologa 1. Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto. 2. Capacidad de fijacin del endometrio disminuido por algn proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. 3. Alteraciones endometriales Clasificacin PP lateral PP oclusiva parcial PP marginal PP oclusiva total Cuadro clnico Sntoma cardinal: Hemorragia Aparece en el segundo o tercer trimestre. Roja y rutilante Indolora y suele iniciar con el sueo Intermitente, en intervalos cortos y en cantidades mayores. El tono uterino es normal. FCF: es variable segn la intensidad del sangrado. Feto generalmente esta vivo, se producen las presentaciones viciosas. Mayor probabilidad de RPM, APP y procidencia del cordn. Diagnstico Clnico Siempre se sospecha inicialmente de PP o DPPNI en aquellas pacientes que presentan sangrado en el segundo trimestre del embarazo. La clnica de un sangrado indoloro y tono uterino normal orienta ms a PP. El examen de cuello uterino nunca est permisible porque se ha demostrado que incluso el tacto vaginal ms suave puede causar una hemorragia torrencial.
Diagnstico Imagenolgico Ecografa: El US transabdominal es el mtodo ms sencillo, seguro y exacto para la localizacin de la placenta. Un borde que llega a 15 mm o menos del Orificio Cervical Interno est asociado con una mayor probabilidad de persistencia de la placenta previa al trmino de la gestacin. La ecografa transvaginal tiene mayor sensibilidad diagnstica de placenta previa. Farine et al, en 1988 lograron visualizar el orificio cervicouterino interno en todas las pacientes estudiadas y siendo un 70% visibles solamente con ecografa transabdominal. Diagnstico diferencial
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). Ruptura uterina. Ruptura de vasa previa. Otros: Cervicitis. Plipos endocervicales Neoplasias Traumatismos Vrices de vulva y vagina
PP vs DPPNI Signos y Sntomas DPPNI PP Antecedentes Hipertensin/Trauma Presentacin viciosa poca de la gestacin Embarazo/Inicio del parto Embarazo Comienzo Brusco Silente y solapado Dolor Permanente Ausente tero Tenso o leoso Normal Palpacin fetal Difcil Normal Dinmica uterina Existen contracciones Sin AU Presentacin No se tacta placenta Se tacta placenta Manejo inicial Se decide estratgicamente lo que hay que tomar en consideracin: 1. Si la paciente nunca ha sangrado. 2. Si el sangrado es abundante. 3. Si el sangrado ha cesado y el embarazo es pretrmino. 4. Si se confirma que el embarazo es de 37 semanas o ms. Manejo inicial Nunca ha sangrado 50% de las pacientes sangran despus de la primera semana Valoracin con US en 15 das. Sangrado abundante Se deben iniciar medidas urgentes para estabilizar el estado hemodinmico. Realizacin de cesrea hemosttica. Cese del sangrado + embarazo pretrmino Propuesta de McAfee Conducta expectante hasta lograr la maduracin pulmonar De no progresar, inducirla. Tratamiento Habitualmente es la hospitalizacin y estabilizacin hemodinmica en un inicio. Administracin de esteroides y facilitar la maduracin pulmonar en gestaciones que van de las 24 a 34 semanas. Dexametasona 6mg, IM, cada 12 horas, por 4 dosis. En madres Rh negativo y padre es Rh positivo poner Inmunoglobulina anti D al presentarse metrorragia durante el embarazo. Interrupcin del embarazo 1. Cesrea en placenta previa oclusiva total o parcial. 2. Parto por cesrea electiva en mujeres asintomticas, a las 38 semanas de gestacin o antes de 36-37 semanas de gestacin para las que tienen sospecha de placenta previa con acretismo. 3. Placenta de insercin baja o previa marginal con dilatacin cervical avanzada (> 8 centmetros) y las condiciones obsttricas (pelvis adecuada al producto actual y no sangrado profuso) realizar amniotoma y esperar el nacimiento por va vaginal. 4. Si la placenta es baja o marginal y el cuello uterino no es favorable para el trabajo de parto y existe o no sangrado, practicar cesrea. Complicaciones Un crecimiento anmalo de la placenta da lugar a: 1. Placenta previa acrta: La placenta se adhiere a la pared uterina sin la interposicin de la decidua basal. 2. Placenta previa increta: Placenta invade miometrio. 3. Placenta previa prcreta: Placenta penetra a travs de la totalidad de la pared uterina, invadiendo potencialmente vejiga e intestino.