Dr.

FELIPE JUNCHAYA APARCANA

AMILOIDOSIS - GOTA
AMILOIDOSIS
Introduccin
El amiloide es una sustancia hialina, es decir, homognea y
acidfila, de naturaleza protica, extracelular, y configuracin beta
plegada, que exhibe unos caracteres tintoriales especficos.
Con el microscopio electrnico podemos observar que el 90% de la
sustancia amiloide posee una estructura fibrilar desordenada y que
el 10% presenta una disposicin pentagonal, (no fibrilar). A esta
ltima se le denomina sustancia P. Su precursor en el suero es una
glicoprotena: la sustancia srica SAP.
La disposicin espacial de las fibrillas corresponde a la
configuracin beta-plegada, y es visible con cristalografa y
espectroscopia.
Con el microscopio ptico, la sustancia amiloide tiene unas
caractersticas tintoriales especficas que permiten diferenciarla de
otras sustancias hialinas extracelulares.
Ultraestructura del amiloide
AMILOIDOSIS
CONSTITUYENTES:

Protena fibrilar:
AL (cadena amiloide ligera)
AA (amiloide asociada)
Transtiretina
B2 microglobulina
Protena B2 de la amiloide (A4)
Precusores de hormonas
Rimeros:
10%, pilas de protenas pentagonales en forma de rosquilla
(componente amiloide del suero AP)
Carbohidratos complejos:
Glucosaminoglucano como sulfato de heparn.

AMILOIDOSIS
Amiloidognesis
El aumento en la sntesis y la mutacin puntual de protenas
precursoras del amiloide provocan una alteracin en la proteolisis,
la cual da lugar a la formacin de pptidos amiloidognicos, que se
ensamblan formando las fibrillas desordenadas del amiloide. A
estas fibrillas se une un glicosaminoglicano sulfatado, (sustancia P),
dando lugar al depsito de la sustancia amiloidea.
A este proceso de depsito de amiloide en los tejidos se le
denomina amiloidosis o beta-fibrilosis.
AMILOIDOSIS
AMILOIDOSIS
Tipos de amiloidosis
Amiloidosis sistmica
Amiloidosis primaria o idioptica, de causa desconocida.
Amiloidosis secundaria a una discrasia (alteracin en la
proliferacin y maduracin) de las clulas plasmticas. El
componente del amiloide son las cadenas ligeras de las
inmunoglobulinas kappa o lambda. Este tipo de amiloidosis se
llama amiloidosis AL. Ejemplos: Mieloma mltiple,
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Amiloidosis secundaria a procesos inflamatorios o infecciosos
crnicos. El componente del amiloide es la protena AA, cuyo
precursor srico es la protena apo-SAA. Este tipo de
amiloidosis se llama amiloidosis AA. Ejempos: Bronquitis
crnica, bronquiectasias, Artritis reumatoide, (en general todas
las enfermedades que afectan al colageno), TBC, Tumores
(linfomas, carcinoma renal, etc.).
AMILOIDOSIS
AMILOIDOSIS
Tipos de amiloidosis
Amiloidosis sistmica
Amiloidosis familiares, hereditarias (AF):tienen cierto trofismo
por los nervios, corazn y riones. A este tipo de amiloidosis,
por ser familiar, se le llama amiloidosis AF. Ejemplos con su
correspondiente componente protico son:
Polineuropata amiloidea familiar: transtirretina, Apo-I y
gelsoln
Miocardiopata amiloidea familiar: transtirretina
Nefropata amiloidea familiar: apo I y lisozima
Fiebre mediterrnea familiar: proteina AA
Sndrome de Muckle-Wells: proteina AA
Amiloidosis asociada a hemodilisis: tiene cierto tropismo por
cpsulas articulares y tejidos periarticulares. El componente es
la beta2-microglobulina, que no pasa por los filtros de
hemodilisis.Se llama amiloidosis ABetaM.
AMILOIDOSIS
Tipos de amiloidosis
Amiloidosis localizada
Amiloidosis senil (AS):fundamentalmente aparece en el
corazn, a nivel de las aurculas (amiloidosis auricular
aisalada). El componente protico corresponde a transtirretina
y el factor natriurtico atrial.A este tipo de amiloidosis se le
denomina amiloidosis AS.
Amiloidosis endocrina (AE): Es la amiloidosis AE:
a) Carcinoma medular del tiroides; su componente es un
precursor de la calcitonina.
b) Pncreas: En los islotes pancreticos de pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 (del adulto) y en los tumores de clulas
insulares. El componente protico es la amilina.
AMILOIDOSIS
Tipos de amiloidosis
Amiloidosis localizada
c) Amiloidosis localizada sobre todo en el S. N. C., (cerebro). Se
denomina amiloidosis AB. Ejemplos: Demencia senil, y presenil
(Alzheimer), Sndrome de Down.
d) Hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis (tipo
holands): el componente proteico es la beta-protena,
cistacina-c.
e) Encepalopatas espongiformes: el componente proteico son
precursores proticos del scrapie.
Amiloidosis cutnea: su componente es la queratina. Se
denomina amiloidosis AD.
AMILOIDOSIS EN DEDOS Y CARA
AMILOIDOSIS
Tipos de amiloide y afectacin de rganos (resumen)

Los rganos ms afectados en las diferentes amiloidosis son:
AL: rin, tubo digestivo, hgado, suprarrenales, corazn,
articulaciones, S. N. C. y S. N. P.
AA: rin, suprarrenales, hgado y bazo.
ABetaM: articulaciones, sobre todo las de la mueca: sndrome
del tnel carpiano.
AMILOIDOSIS
Correlacin clnico-patolgica
Rin
Se afecta en el 90% o ms de los casos, sobre todo de
amiloidosis AA. El depsito de amiloide tiene lugar en los tres
compartimentos: glomrulos (capilares y mesangio), tbulos
(membranas basales) y vasos (arteriolas y capilares).
Como consecuencia de los depsitos glomerulares, tiene lugar
una alteracin en la filtracin glomerular, que se manifiesta en
forma de prdida de protenas(proteinuria). sta puede llegar a
adquirir el rango de sndrome nefrtico. Si persiste en el
tiempo, puede dar lugar a una insuficiencia renal crnica.
Macroscpicamente, el espectro de cambios es muy variable.
En casos extremos, los riones son grandes, voluminosos
(nefromegalia) y plidos.
AMILOIDOSIS RENAL
AMILOIDOSIS RENAL
AMILOIDOSIS
Correlacin clnico-patolgica
Hgado
Se deposita a nivel de las arteriolas, (espacio porta), y
sinusoides.
Clnica: hepatomegalia, que es directamente proporcional a la
cantidad del depsito de amiloide. Rramente produce cambios
funcionales.
AMILOIDOSIS HEPATICA
AMILOIDOSIS HEPATICA
AMILOIDOSIS
Correlacin clnico-patolgica
Corazn
Ms afectado en la amiloidosis AL que en la amiloidosis AA.
Los depsitos tiene lugar en el miocardio, vlvulas, pericardio,
endocardio, pared de vasos arteriolares fundamentalmente, y
tambin en capilares.
Clnica: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomegalia,
arritmias cardiacas. Las alteraciones se perciben por
electrocardiografa y ecografa.
Tubo digestivo
Sobre todo se da amiloidosis tipo AL asociada a discrasia de
clulas plasmticas. Puede verse involucrado todo el tubo
digestivo, desde la boca hasta el ano, en membranas basales y
pequeos vasos arteriolares.
Clnica: macroglosia, malabsorcin intestinal, diarrea,
ulceracin de la mucosa, hemorragia.
AMILOIDOSIS CARDIACA


AMILOIDOSIS INTESTINAL


AMILOIDOSIS
Correlacin clnico-patolgica
Bazo
Se deposita en la pulpa blanca y/o en la pulpa roja. En la pulpa
blanca se ve un moteado claro: bazo en sag. En la roja, una
palidez homognea, ms difusa, del bazo: bazo en tocino o
lardceo. A menudo se combinan los dos, pero normalmente
predomina uno.
Clnica: esplenomegalia ligera o moderada.
AMILOIDOSIS ESPLENICA


AMILOIDOSIS
Correlacin clnico-patolgica
rganos endocrinos
En tiroides y suprarrenales. Puede cursar con insuficiencia
tiroidea, suprarrenal, etc.







S. N. P.
La clnica es polineuropata mixta, (lesin sensitiva y motora).
En el S. N. Veg. Da lugar a hipotensin ortosttica, alteracin
de esfnteres y alteraciones en la sudoracin.


AMILOIDOSIS
Caractersticas tintoriales del amiloide
Reaccin de Lugol: se hace en cortes macroscpicos de los
rganos afectados. Para ello, el depsito de amiloide debe ser
considerable.El rgano toma color caoba (marrn intenso). S luego
se aade H2SO4 diluido, toma color azul.

AMILOIDOSIS
Caractersticas tintoriales del amiloide
Violeta de metilo (Reaccin metacromtica): Es una tecnica
histolgica. El amiloide toma color rojizo. Esta tecnica no es
especfica del amiloide.
Fluorocromos: Pigmentos que se excitan con luz ultravioleta.
Es la tecnica ms sensible, pero no la ms especfica, porque
tambin se puede unir a otras sustancias. Detecta pequeas
cantidades.El fluorocoromo ms utilizado es la Tioflavina T. El
amiloide toma color verdoso.
Rojo Congo con luz polarizada: Es una tecnica histolgica. El
amiloide toma color naranja-rojo. S posteriormente lo
observamos con luz polarizada, toma color verde manzana. A
este fenmeno se denomina dicroismo (cambio de color rojo-
verde manzana) y es caracterstico de la sustancia amiloide. Es
la tcnica ms especfica.

AMILOIDOSIS EN VESICULAS SEMINALES


AMILOIDOSIS
Diagnstico morfolgico de la amiloidosis

Biopsia:
Rectal: efectiva en la amiloidosis AL fundamentalmente.
Gingival: efectiva en la amiloidosis AL fundamentalmente.
De grasa subcutanea abdominal y vasos arteriolares.
De rganos internos: hgado, rn, corazn.
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF):
De grasa subcutnea abdominal infraumbilical.


AMILOIDOSIS
Tincin y visualizacin en el microscopio ptico y electrnico
Rojo congo con luz polarizada: tie todos los tipos de amiloide.
Rojo Congo, tratado previamente con permanganato: elimina el
amiloide AA y AF, pero no elimina el amiloide AL.Nos permite
as diferenciar la amiloidosis primaria de la secundaria.
Inmunohistoqumica: puede visualizarse al microscopio ptico
diversos componentes proticos del amiloide (AA,
transtirretina, etc.). La tcnica se basa en enfrentar anticuerpos
especficos a cada uno de los componentes que queremos
poner de manifiesto. Un "sealizador" o cromgeno, la
diaminobencidina, marca de color marrn la sustancia amiloide
en cuestin unida al anticuerpo.
Microscopio electrnico: se ve el componente fibrilar
especfico de la sustancia amiloide.

GOTA
ETIOPATOGENIA

Edad: Varones de 30-50 aos (5% postmenopusicas)
Factores genticos: Herencia autosmica dominante.
Hiperuricemia mayor de 7mg./100ml (excede el lmite de solubilidad
del urato monosdico).
Existen 2 causas enzimticas:
1) Deficiencia de HGPRT (hipoxantina guanina fosforribosil
transferasa) : Sndrome de Lesch-Nyhan.
2) Actividad excesiva de PRPP (5 fosforribosil 1 pirofosfato)
sintetasa.

GOTA: ETIOPATOGENIA
Carnes
Sobre todo las rojas, y las visceras.
Mariscos
Algunos tienen un alto contenido en
purinas y elevan el urato.
Alcohol
Suele estar casi siempre involucrado.
Cerveza
Tiene poco alcohol pero favorece la gota.
GOTA: CLASIFICACION
Gota Primaria:
No existe ninguna enfermedad interrecurrente.
La hiperuricemia puede deberse a:
1) Sobreproduccin de cido rico por defectos enzimaticos.
2) Excrecin renal deficiente de cido rico. (transtorno de secrecin
renal tubular renal distal).
Gota Secundaria:
La hiperuricemia es causada por otra enfermedad con produccin
excesiva de uratos por lsis celular (liberacin de cidos nucleicos)
y/ disminucin de excrecin renal de uratos.
Procesos mieloproliferativos(policitemia vera, leucemias, mieloma
mltiple, anemia hemoltica crnica), administracin de frmacos
(tiazidas), nefropatas crnicas (rion poliqustico, nefropata por
plomo: gota saturnina).

GOTA: CLASIFICACION
ETAPA 1
Aumento de la uricemia Sin sintomas
ETAPA 2

Artritis aguda intermitente
ETAPA 3
Artritis crnica con exacerbaciones
agudas

Sin artritis
Duracin ataques :
3 a 7 das 1 a 3 sem. 1sem. a 2
meses.

Intervalo entre los ataques :
2 a 10 aos 6 a 24 meses 3
sem. a 4 meses.

Nmero de artic. afectadas :
1 a 2 2 a 3 4 a 5


Tofos en huesos y cartilagos

Artritis continua

Episodios agudos sobreimpuestos
Tiene 4 estados: 1) Hiperuricemia asintomtica. 2) Artritis gotosa
aguda. 3) Periodo intercrtico. 4) Artritis crnica tofosa.
GOTA: CLINICA
ATAQUE INICIAL
Dedo gordo del pie 68%
Pie y tobillo 24%
Rodilla 4%
ATAQUES SUBSIGUIENTES
Pie y tobillo 34%
Rodillas 20%
Dedo gordo del pie 18%
Manos y muecas 16%
Codos 10%
GOTA: CLINICA
ARTRITIS GOTOSA AGUDA
Trastorno doloroso que afecta generalmente una
articulacin.
En casos avanzados es poliarticular con fiebre.
50% presenta en un inicio dolor y eritema en primera
articulacin metatarsofalngica (hallux): pedagra.
Tambin puede comprometer dedos de mano, codos
y muecas.
El ataque de gota suele ser nocturno y se
desencadena por ingesta de comida abundante,
bebidas alcoholicas, traumatismos, drogas ciruga.
GOTA: ARTRITIS AGUDA INTERMITENTE
GOTA: CLINICA
PERIODO INTERCRTICO
Representa el intervalo que ocurre entre ataque agudo inicial y
los ataques ulteriores.
Puede durar hasta 10 aos, pero los ataques ulteriores suelen
ser ms severos y prolongados , poliarticulares y febriles.

ARTRITIS CRNICA TOFOSA
En pacientes no tratados, aparecen tofos en el cartlago,
membrana sinovial, tendones y tejidos blandos.
Los tofos aparecen generalmente en helix, antihelix de
pabelln auricular y sitios donde se ejerce presin (bolsa
oleocraneana y tendn de Aquiles).
La disfuncin renal (albuminuria) se presenta en el 90% de
pacientes no tratados, puede progresar a IR, como resultado de
depsito de cristales en tejido intersticial y obstruccin de
tubos colectores. Los clculos renales pueden observarse en
todos los estados pero requieren generalmente de 20 a 30
aos de hiperuricemia sostenida.
GOTA: ARTRITIS CRONICA TOFOSA
GOTA: ARTRITIS CRONICA TOFOSA
GOTA: ARTRITIS CRONICA TOFOSA
GOTA: CLINICA
La presencia de cristales aciculares alargados que posean
birrefringencia negativa en examen con luz polarizada es
diagnstica de Gota.
MACROSCOPA:
Se observa depsitos de color blanco-tiza en las superficies de
estructuras intraarticulares.
MICROSCOPA:
El tofo es la lesin patognomnica de la gota, se observa como
una masa de uratos cristalinos, amorfos, rodeados de una
intensa reaccin inflamatoria de macrfagos, linfocitos,
fibroblastos y clulas gigantes a cuerpo extrao.
RADIOLOGA:
Lesiones lticas yuxtaarticulares en sacabocado (en mordida
de ratn) asociado a neoformacin sea reactiva mnima.
A nivel renal los depsitos se aprecian como estras lineales,
pequeas, brillantes, color amarillo dorado situada entre los
tbulos renales (vrtice de pirmides renales).
GOTA: IMAGEN RADIOLOGICA
GOTA: ANATOMIA PATOLOGICA
GRACIAS