ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Preparar para el cambio de conductas adictivas

Miller & Rollnick

.Por qu bebes?, preguntle el principito.
Para olvidar , respondi el bebedor.
Para olvidar qu? , inquiri el principito, que ya le compadeca.
Para olvidar que tengo vergenza, confes el bebedor bajando la cabeza.
Vergenza de qu?, indag el principito, que deseaba socorrerle.
Vergenza de beber!, termin el bebedor, que se encerr definitivamente
en el silencio.
.Y el principito se alej, perplejo. Las personas grandes son
decididamente muy, pero muy extraas, se deca a s mismo durante el
viaje.

Antoine de Saint-Exupry, El principito3
la forma en la que un terapeuta se
relaciona con el paciente parece ser tan
importante ,o quizs ms importante, que el
enfoque especfico o la escuela de
pensamiento en la que el terapeuta se
fundamenta (Cartwright, 1981).
ROGERS DECA.
Los pacientes son capaces de analizar sus experiencias de
una forma abierta y de encontrar soluciones para sus propios
problemas.

El rol del terapeuta, de esta manera, no es determinante a la
hora de proporcionar soluciones, sugerencias o formas de
anlisis.

.. el terapeuta slo necesita ofrecer tres caractersticas que
son decisivas a la hora de preparar el camino a fin de que se
produzca un cambio natural: una empata adecuada, una
calidez no posesiva y autenticidad.
LA EVOLUCIN DE LA CONFRONTACIN
La confrontacin, ampliamente utilizadas en
programas de rehabilitacin de adictos
(principalmente en EE.UU):

Terapia de ataque, silla caliente, corte de pelo
emocional.

este tipo de estrategias confrontativas no ha sido
corroborado por los estudios sobre los efectos de
las terapias. Las conductas de los terapeutas que
siguen este enfoque se ha observado que
predicen el fracaso teraputico, mientras que una
empata adecuada, algo casi exactamente
opuesto a la confrontacin (Cordn, 1970), est
asociada con unos efectos teraputicos positivos.


Escribiendo sobre cmo trabajar con los alcohlicos,
Bill Wilson aconsej:

Djele que centre la conversacin en cualquier
direccin que desee... Ser ms exitoso con los
alcohlicos si no muestra pasin alguna por
reformarlos o someterlos. Nunca haga callar a un
alcohlico... Debe decidir por s mismo hasta dnde
quiere llegar. No debe ser forzado o empujado... Si
piensa que puede hacer el trabajo de alguna otra
manera, o prefiere algn otro tipo de ayuda
espiritual, estimlele a que siga lo que le dicta su
propia conciencia. No tenemos monopolio alguno
sobre Dios; tan slo tenemos un mtodo que
podemos decir que es til para nosotros (Alcohlicos
Annimos, 1976, pg. 95).
MITOS EN TORNO A LOS ADICTOS
Existe una personalidad adictiva.
Poseen altos niveles de resistencia como
caracterstica de personalidad.
La nica manera de que cambie es que tiene
que tocar fondo.
La confrontacin ayuda a romper los duros
esquemas defensivos de los adictos.

Para iniciar el cambio hay que comenzar
reconociendo el problema.

no existe ni ha existido nunca una base
cientfica para la afirmacin de que los
alcohlicos (ni las personas que sufren
cualquier conducta adictiva) manifiestan un
patrn de personalidad comn.
LA MOTIVACIN
La motivacin es un estado de disponibilidad o
deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de
un momento a otro o de una situacin a otra.
Dicho estado se puede ver influido por
mltiples factores.

No es algo que se tiene, sino algo que se hace
La motivacin es una clave para el cambio.

La motivacin es multidimensional.
La motivacin es un estado dinmico y fluctuante.
La motivacin es interactiva.
La motivacin se puede modificar.
El estilo del clnico influye en la motivacin del
cliente.

La motivacin tambin puede definirse como
la probabilidad que una persona inicie,
contine y se comprometa con una
estrategia especfica para cambiar (Miller y
Rollnick, 1999), es decir:
a) Un consultante puede estar motivado para
participar en una forma de tratamiento,
pero no en otra;
b) Puede estar motivado a trabajar en un
problema, pero no en otro; o
c) Seguir viendo a un terapeuta, pero no a
otro.

MODELO DEL CAMBIO
HALLAZGOS DE LAS INVESTIGACIONES EN ADICCIONES:

7 10% consultantes: En Preparacin
25 35% consultantes: En Contemplacin
60 65% consultantes: En Precontemplacin

ENFOQUES
Tradicional
Se est o no
est motivado
Solo pueden
tratarse las
personas motivadas
desde un inicio
La motivacin es
responsabilidad del
consumidor
Actual
La motivacin es
parte de un proceso
Es crucial la
interaccin
terapeuta-
consumidor/a
Es crucial la
interaccin
terapeuta-
consumidor/a
PROCHASKA Y DI CLEMENTE PLANTEAN
Como primer paso, Reconozca el estadio de
cambio del/la consultante; y luegoAcomode el
tratamiento a la fase de cambio del/la consultante.
Es posible intervenir en cualquier estadio.


ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES
EFECTIVAS
Ofrecer un consejo
Aunque es probable que ofrecer consejos
no baste por si slo para inducir el cambio,
no pude desestimarse la influencia
motivadora de un consejo claro y
compasivo.
Como mnimo, el consejo de (1) identificar
claramente el problema o rea problema,
(2) explicar por qu el cambio es
importante, y (3) recomendar un cambio
especfico.

Eliminar obstculos
Identificacin y eliminacin de los obstculos
importantes que existen en los esfuerzos hacia el
cambio.
La mayora de los obstculos tienen relacin con el
acceso al tratamiento o con otras estrategias para
el cambio.

Ofrecer alternativas
Ms que imponer acciones que puedan
provocar resistencia, el terapeuta debe
ayudar a los consultantes a sentir su libertad
de una eleccin personal.
Puede aumentar la motivacin al reconocer
la libertad de los consultantes acerca de los
objetivos teraputicos.

Disminuir la deseabilidad del comportamiento
problema
En la fase de contemplacin se requiere retirar el peso que
tiene el lado del status quo y aumentar el peso del lado del
cambio (Balance decisional).
Sin embargo, el comportamiento problema persiste a pesar
de las consecuencias negativas debido a otros incentivos
positivos.
El terapeuta, por lo tanto, debe identificar esos incentivos
positivos (Cmo y por qu es deseable esa conducta para el
consultante?); una vez aclarados pueden buscarse
aproximaciones para disminuirlos, anularlos o compensarlos.

Ser emptico con el consultante.

Esto implica comprender el significado de lo que
quiere decir el consultante, elaborando una
hiptesis sobre el significado subyacente de esos
comentarios, y devolvrselos al consultante,
aadiendo algo a lo que ste ha expresado.
Se da demostrado que un estilo teraputico
emptico est asociado con bajos niveles de
resistencia de los consultantes y con un cambio de
conducta a un mayor largo plazo.
Ofrecer retroalimentacin.

Se ha determinado que promueve cambios el
hecho de retroalimentar a los consultantes respecto
a su situacin actual y sobre sus consecuencias o
sus riesgos.

Ayudar a aclarar los objetivos.

El cambio se facilita cuando los objetivos se han
formulado en forma realista y alcanzables.
Adems, los objetivos son de poca utilidad si la
persona carece de retroalimentacin sobre su
situacin presente.

Ofrecer ayuda activa.

El terapeuta se interesa en forma activa y afirmativa
en el proceso de cambio del consultante.

LA POSICIN DEL TERAPEUTA EN ESTE TIPO DE ENTREVISTA
ES DEL SIGUIENTE TIPO:

El terapeuta no asume un rol autoritario;
Deja la responsabilidad en manos del
consultante;
El terapeuta persuade ms que obliga,
apoya ms que discute con el
consultante.
Busca crear una atmsfera positiva
para el cambio.
CINCO PRINCIPIOS GENERALES EN LA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL

EXPRESIN DE EMPATA

Mediante la escucha reflexiva los terapeutas
intentan comprender los sentimientos y
perspectivas de los consultantes, sin juzgarlos,
criticarlos o culpabilizarlos.
El terapeuta busca comunicarse con el
consultante dentro del punto de vista de ste. Y
por lo tanto, acepta a la ambivalencia al cambio
como una parte normal de la experiencia humana
y del cambio.
La reticencia a abandonar un comportamiento
problema es algo previsible en el momento de
iniciar el tratamiento; de otro modo, la persona ya
habra decidido cambiar.
CREAR UNA DISCREPANCIA
Esto implica crear y potenciar una disonancia cognitiva,
es decir, discrepancia entre la conducta actual y los
objetivos ms amplios; una discrepancia entre donde se
encuentra el consultante y donde querra estar.
Por ejemplo, esto podra provocarse a partir de la
conciencia de los costos de la conducta actual.
El cambio se hace ms probable cuando se cree que
un comportamiento est en conflicto con objetivos
personales importantes (la salud, el xito, la felicidad
familiar o una auto-imagen positiva).


EVITAR LA DISCUSIN

El terapeuta debe evitar las discusiones y las
confrontaciones cara a cara. De lo contrario,
solamente obtendr defensividad de parte del
consultante.
Puede suponerse que la resistencia del consultante
es una seal para que el terapeuta modifique las
estrategias que ha estado utilizando.

DAR UN GIRO A LA RESISTENCIA

Esto implica esperar el momento oportuno para
aportar nueva informacin u ofrecer nuevas
perspectivas.
El mejor modo de hacer esto es generando
preguntas o problemas al consultante.

FOMENTAR LA AUTOEFICACIA
La autoeficacia se refiere a la creencia que
tiene una persona sobre su habilidad para
llevar a cabo con xito un tarea especfica.
Un objetivo general de la entrevista
motivacional es aumentar la percepcin del
consultante sobre su capacidad para hace
frente a los obstculos y tener xito en el
cambio.


ESTRATEGIAS COMUNICACIONALES EN LA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1. Preguntas abiertas.
Permiten que sea el consultante quien ms hable y
exprese sus puntos de vista (y por lo tanto apreciar
sus puntos de vista).

2. Escucha reflexiva.

La escucha reflexiva puede implicar ofrecer una
afirmacin que no sea un obstculo; sino que ms
bien pude consistir en repetir una o dos palabras de
lo que ha expresado el consultante, u ofrecer una
deduccin de lo que la persona quiere decir.

3. Afirmacin.



Implica apoyar al consultante durante el proceso
teraputico. Consiste en realizar comentarios
positivos y frases de aprecio y comprensin.

4. Resumir.

Consiste en ir resumiendo la informacin que va
entregando el consultante en la conversacin.
Esta estrategia refuerza lo dicho por el consultante,
le informa que el terapeuta lo ha escuchado con
atencin, y lo prepara para seguir progresando en
la entrevista.

5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras.

Esta estrategia est destinada a ayudar a los
consultantes a resolver su ambivalencia.
Se busca crear el clima para que el consultante
presente las razones para cambiar.

Las afirmaciones auto-motivadoras pueden
clasificarse en cuatro categoras generales:





Reconocimiento del problema (Nunca me di realmente
cuenta de lo que llegaba a beber)
Expresin de preocupacin por los problemas (Estoy
realmente preocupado por esto)
Expresin de la intencin implcita o directa de cambiar (Creo
que ha llegado el momento que tome una decisin para
cambiar)
Expresin de optimismo sobre el cambio (Creo que lo puedo
hacer)
Ejemplo de preguntas para provocar afirmaciones
auto-motivadoras

Reconocimiento del problema
Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
Qu dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza las
drogas?
De qu maneras cree que usted u otras personas se han visto
afectadas por el hecho que usted beba?
De qu maneras esto ha sido un problema para usted?
De qu maneras su uso de tranquilizantes no le ha dejado
hacer lo que usted quera?


Preocupacin
Qu hay en su manera de beber que usted u otras
personas podran ver como motivos de
preocupacin?
Qu es lo que le preocupa en la forma en que
usted utiliza las drogas? Qu es lo que imagina
que le ocurrira?
Cmo se siente con su forma de jugar?
Hasta qu punto le preocupa?
De qu formas esto le preocupa?
Qu cree que le ocurrir si no realiza un cambio?

Intencin de cambiar
El hecho que usted est aqu quiere decir que al menos una
parte suya piensa que ha llegado el momento de hacer algo.
Cules son los razones que usted ve para cambiar?
Si pudiese tener un ciento por ciento de xito y las cosas
salieran exactamente como usted deseara, qu podra
pasar?
Qu cosas le hacen pensar que debera continuar bebiendo
de la manera que lo ha venido haciendo?
Y qu puede decirme de lo contrario? Qu es lo que le
hace pensar que ha llegado el momento de cambiar?
Qu piensa sobre su forma de jugar en estos momentos?
Cules seran las ventajas de realizar un cambio?
Entiendo que se sienta atrapado. Qu es lo que debera
cambiar?

Optimismo


Qu le hace pensar que si decide introducir un
cambio, lo podra hacer?
Qu le lleva a pensar que podra cambiar si as lo
desea?
Qu es lo que cree que le funcionara, si decidiese
cambiar?

CUIDADO CON.


La trampa de las preguntas-respuestas
La trampa confrontacin-negacin
La trampa del experto
La trampa del etiquetaje
La trampa del nfasis prematuro
La trampa de la culpa
LA TRAMPA DE LA PREGUNTAS -RESPUESTAS
Terapeuta: Usted est aqu para hablar sobre su problema con el juego,
Estoy en lo cierto?
Paciente: S, correcto.
T: Piensa que juega demasiado a menudo?
P: Probablemente.
T: Cul es su juego favorito?
P: El veintiuno.
T: Acostumbra a beber cuando juega?
P: S.
T: Alguna vez se ha visto implicado en deudas importantes debido a su
forma de jugar?
P: Una o dos veces, s.
T: Qu tipo de deudas?
P: Una vez tuve que pedir prestados 8.000 dlares para poder pagar una
deuda.
T: Est usted casado?
P: No, estoy divorciado.
T: Cunto tiempo hace que se divorci?
P: Hace ya dos aos.
LA TRAMPA CONFRONTACIN-NEGACIN

Terapeuta: Bien, me parece que tiene un serio problema con el alcohol. Tiene muchos signos
de alcoholismo.
Paciente: Qu quiere decir con eso?
T: Pues... ha tenido olvidos por el alcohol, se siente mal cuando no puede beber, y est
perdiendo el control con la bebida.
P: Pero muchas personas que conozco beben igual que yo.
T: Puede que s, puede que no. Pero no estamos hablando de otras personas, estbamos
hablando de usted.
P: No creo que sea tan serio.
T: Que no es serio? Es tan slo una cuestin de suerte que no lo hayan arrestado o que no
haya matado a alguien por haber conducido intoxicado por el alcohol.
P: Le digo que puedo conducir sin problema alguno. Nunca he tenido ningn problema.
T: Y qu puede decirme sobre su familia? Ellos piensan que est bebiendo en exceso y que
debera dejar el alcohol.
P: Oh! Fran procede de una familia de abstemios. No me ocurre nada malo. Ellos creen que
cualquier persona que bebe ms de tres copas ya es un alcohlico.
LA TRAMPA DEL EXPERTO
El terapeuta entusiasta y competente
puede, sin pretenderlo, caer en la trampa
del experto a travs de la impresin de tener
respuestas para todo. Como en el caso de
la trampa pregunta-respuesta, su efecto
ms frecuente es el de llevar a los pacientes
a asumir un rol pasivo, que es incoherente
con el enfoque bsico de la entrevista
motivacional.
LA TRAMPA DEL ETIQUETAJE
Los terapeutas y pacientes pueden caer fcilmente
en una trampa por el tema de la etiqueta
diagnstica. Los terapeutas en ocasiones creen que
es enormemente importante para una persona el
hecho de aceptar la etiqueta que propone el
terapeuta (Usted es un alcohlico, Usted est
negando algo,etc.). Debido a que dichas
etiquetas a menudo acarrean un cierto tipo de
estigma.
LA TRAMPA DEL NFASIS PREMATURO
No es extrao que el terapeuta se quiera
centrar rpidamente en los problemas que el
paciente tiene con el alcohol, con las drogas y
con los problemas derivados del uso de estas
sustancias, mientras que el paciente
desea hablar sobre temas que le preocupan y
que son ms amplios..
LA TRAMPA DE LA CULPA
lo importante no es saber como se enred la
lanasino como la vamos desenredar.