HISTORIAS CLNICAS

Por: Ricardo Arturo Garca Castilla

RESOLUCIN 1995
Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clnica.
CONSIDERA:
Que la Historia Clnica es un documento de vital importancia para la
prestacin de los servicios de atencin en salud y para el desarrollo
cientfico y cultural del sector.
DEFINICIONES Y DISPOSICIONES
GENERALES
QU ES LA HISTORIA CLNICA?
La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,
en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido
por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.
DNDE SE REGISTRA EL ESTADO
DE SALUD?
El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca
de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
QU ES EL EQUIPO DE SALUD?
Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que
realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores
Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de
la calidad del servicio brindado.
QU ES LA HISTORIA CLNICA PARA
EFECTOS ARCHIVSTICOS?
Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos
en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos
mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de
reservado.
QU ES EL ARCHIVO DE GESTIN?
Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos y de
los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la
ltima atencin.
QU ES EL ARCHIVO CENTRAL?
Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador,
transcurridos 5 aos desde la ltima atencin.
QU ES EL ARCHIVO HISTRICO?
Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor
cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
A QUIENES APLICA ESTA
RESOLUCIN?
Las disposiciones de la presente resolucin sern de obligatorio
cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y dems
personas naturales o jurdicas que se relacionen con la atencin en salud.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA
CLNICA
Las caractersticas bsicas son:
INTEGRALIDAD
La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos
cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las
fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo
en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
SECUENCIALIDAD
Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en
la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista
archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica
debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud
brindados al usuario.
RACIONALIDAD CIENTFICA
Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios
cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas
a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el
procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud
del paciente, diagnstico y plan de manejo.
DISPONIBILIDAD
Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
OPORTUNIDAD
Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica,
simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del
servicio.
CMO DEBE DILIGENCIARSE LA
HISTORIA CLNICA?
La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con
el nombre completo y firma del autor de la misma.
APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA
HISTORIA CLNICA
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un
usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clnica.
APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA
HISTORIA CLNICA
A partir del primero de enero del ao 2000, la identificacin de la historia clnica
se har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el
nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete
aos, y el nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los
extranjeros con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en
que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el
nmero de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de
sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del
menor en el grupo familiar.
NUMERACIN CONSECUTIVA DE LA
HISTORIA CLNICA
Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en
forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del
diligenciamiento de la misma.
COMPONENTES DE LA HISTORIA
CLNICA
Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los
registros especficos y los anexos.
IDENTIFICACIN DEL USUARIO
Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de
identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil,
documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin,
direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono
del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable
del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin.
QU SON LOS REGISTROS
ESPECFICOS?
Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e
informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de
salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud
brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la
naturaleza del servicio que presta.
QU SON LOS ANEXOS?
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico,
cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones
quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para
necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las
instituciones prestadoras consideren pertinentes.
QUINES PUEDEN ACCEDER A LA
HISTORIA CLNICA?
Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos
previstos en la Ley:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las dems personas determinadas en la ley.
CUL ES EL TIEMPO DE RETENCIN Y
CONSERVACIN DE UNA HISTORIA CLNICA?
La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos
contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos
en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo
quince (15) aos en el archivo central.
QU ES UN COMIT DE HISTORIAS
CLNICAS?
Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que
al interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga
de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica.
CULES SON LAS FUNCIONES DEL
COMIT DE HISTORIAS CLNICAS?
a) Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia
clnica y velar porque estas se cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos
de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.
c) Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as
como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y
funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.