Dr Jorge Hernn Osorio G

TUMORES AMPULARES: PAPEL DEL EUS

Y TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Papel del ultrasonido
endoscpico

Revisin actual

Fundamentos de las
decisiones teraputicas
Ampulomas
40 pacientes: Enero 1998 Octubre 2006

Exclusin: No candidatos a cx, metstasis, edad avanzada

Indicacin de ampulectoma endoscpica (AE):
- No infiltracin de VB o CP
- Adenomas o carcinomas confinados a la mucosa
Papel del ultrasonido endoscpico
EUS primero IDUS: 1-14 das despus

Ciruga dentro de las primeras 4 semanas

EUS: Equipo radial mecnico y electrnico ( 7.5 - 10 MHz )
IDUS: A travs de gua 0.035 in ( 20 MHz )

Evaluadores: > 1000 ERCP/EUS
Que buscaron:

Masa hipoecoica en la ampolla

E.Oddi: Lnea hipoecoica que rodea
el conducto pancr-biliar

Infiltracin ductal: Masa hipoecoica
o engrosamiento de la pared
Descripcin del tumor
- EUS: 38/40 ------- 95%
- IDUS: 40/40 ------ 100%

Cncer: 32 ptes
Adenoma: 8 ptes

Dx por biopsia endoscpica:
- Cncer: 29/32
- Adenoma: 6/7
- Accuracy: 93 %

Tratamiento
- Ciruga 30 ptes
- AE 10 ptes
Resultados
Resultados
10 pacientes tratados con AE

7 Adenoma
3 Carcinoma bien diferenciado
( limitado a la mucosa )

6 Mrgenes de reseccin libres

4 restantes: 3 sin tumor residual en controles endoscpicos

Seguimiento: 4-37 meses ( 16 meses promedio), sin evidencia de
recurrencia
TNM EUS
TNM IDUS
Sobre-estadificacin
- EUS : 8 pacientes
- IDUS : 7 pacientes

Accuracy 10 pacientes tratados
con AE
- EUS : 80 %
- IDUS: 100 %
TNM
pT1
TNM
pT2
IDUS infiltracin parnquima
EUS infiltracin parnquima
IDUS infiltracin VB
EUS infiltracin VB, CP
Para resaltar
IDUS fue superior a EUS en estadificacin
sobre todo en pacientes susceptibles de AE


Se pudo evitar el tratamiento quirrgico en el 25% de los pacientes
de acuerdo a los criterios mencionados para AE

Limitaciones
- Los endoscopistas que realizaron las IDUS no estuvieron
cegados al resultado de la EUS
- Nmero limitado de pacientes
- El seguimiento post AE no fue lo suficientemente largo
Papel del ultrasonido
endoscpico

Revisin actual

Fundamentos de las
decisiones teraputicas
Ampulomas
Generalidades
Prevalencia 0.04 0.12 %

Ms frecuente entre los 50 70 aos

Secuencia adenoma/carcinoma, con incidencia de
transformacin maligna 25 85 %

Tratamiento: Whipple, AE, Escisin transduodenal (
recurrencia 20 100 % )
Diagnstico y estadificacin
Diagnstico y estadificacin
La imagen endoscpica no permite diferenciar con certeza entre
adenomas y carcinomas


Biopsia endoscpica:
- Falsos negativos para deteccin de Ca: 17 40 %
- Accuracy: 62 85%
- Preocupacin: Mala seleccin de casos para AE

Irani, et al:
- 5% ( 6/102 ) de lesiones invasivas seleccionadas para AE
- Criterios endoscpicos de irresecabilidad
Diagnstico y estadificacin
Irani, et al:
- Criterios endoscpicos de irresecabilidad

* Friabilidad * Ulceracin
* Extensin lat > 50 % * Infiltracin duodenal
* Extensin intraductal > 1 cm

Basado en estos hallazgos, es probable que la alta tasa de F(-), no
implique necesariamente una mala seleccin para AE

Superar limitaciones de la biopsia con AE ? - No precluye tto
quirrgico
Diagnstico y estadificacin
Indicaciones para AE
Guas ASGE 2006: No ofrece recomendaciones claras


Consenso:
- Adenomas con displasia de bajo grado

Controversia:
- Adenoma con displasia de alto grado
Indicaciones para AE
Adenoma con displasia de alto grado:

Aunque la AE es segura, si hay compromiso
intraductal* o
extensin lateral, se considera no curativa

Catalano et al*:

Factible, si el rea de compromiso intraductal es
asequible post esfinterotoma

Carcinoma pT1 ??? Ciruga


Complicaciones y resultados
Complicaciones: 10 20 %

- Pancreatitis 5 13 %
- Sangrado 3 8 %
- Estenosis de la papila
- Colangitis
- Perforacin: infrecuente
- Mortalidad: rara




Consenso:
- Adenomas
Complicaciones y resultados
Complicaciones y resultados
Papel del ultrasonido
endoscpico

Revisin actual

Fundamentos de las
decisiones teraputicas
Ampulomas
103 pacientes referidos a 4 centros para AE

Consulta: Ictericia, colangitis, pancreatitis, sangrado

72 con adenoma espordico

Exclusin: - Signos de malignidad
- Extensin a VB, CP
Resultados
Resultados
xito 80 % ( edad > 54, tamao 21 mm, lesiones
espordicas )
Fracaso 20 %


Ablacin termal ( Argn, coagulacin multipolar, Nd:YAG
laser )

- Si: ---------- xito en 81 % de los casos
recurrencia 10 / 1

- No: --------- xito en 78 % de los casos
recurrencia 10 / 9
Recomendaciones
Si la reseccin de un Adenoma es incompleta, se debe
continuar tratamiento endoscpico c/2-3 meses hasta
alcanzar la reseccin completa


Si la reseccin es completa, se debe hacer seguimiento
con ERCP + biopsias c/ 6 meses por 2 aos mnimo
23 casos con cncer ampular temprano tratados con ciruga entre
enero 1984 y marzo del 2003

Ca ampular temprano: Tumor limitado a la mucosa o al esfnter
de Oddi a pesar de la presencia o ausencia
de metstasis en GL (pT1 de WHO)


Que se evalu ?
Tipo macroscpico e histolgico

Tamao de la lesin

Localizacin principal y extensin del tumor

Prevalencia de extensin a VB y CP

Relacin entre infiltracin ductal y: tipo macroscpico,
tamao, localizacin principal, profundidad de invasin
del Ca

Permeacin linftica, invasin vascular, metstasis GL

Pronstico
Pronstico
No recurrencia en tumores confinados a la mucosa

Compromiso del E. Oddi: 3 casos con metstasis hepticas a 5
meses, 2 y 3 aos.

Distribucin de los pacientes del estudio
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Distribucin de los pacientes del estudio
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Todos con mrgenes libres
Distribucin de los pacientes del estudio
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- No signos de adenoma
residual o cncer
- Sin invasin Linf-vascul
- Sin metstasis a GL
Distribucin de los pacientes del estudio
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- Sin invasin Linf-vascul
- Sin metstasis a GL
Distribucin de los pacientes del estudio
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Distribucin de los pacientes del estudio
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- Todos confinados a la mucosa
- Todos con mrgenes negativos
- 9 bien dif y 1 mal dif
Distribucin de los pacientes del estudio
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*
- No evidencia de adenoma o Ca residual
- No invasin LV, ni metstasis
- No compromiso ductal
Distribucin de los pacientes del estudio
*
*
- 6 con invasin LV y/o metstasis
- 10 con invasin ductal
- 6 compromiso del E. Oddi
Distribucin de los pacientes del estudio
*
*
Conclusiones
Adenomas HGIN/Tis y T1 focal , tienen resultados
oncolgicos favorables y excelentes resultados de
seguimiento


Aunque el estudio esta limitado por el nmero de
pacientes y periodo de seguimiento, los resultados
soportan que los adenomas mencionados
anteriormente, pueden ser resecados con intencin
curativa por AE
Anlisis retrospectivo de 216 casos de carcinoma ampular
entre 1991 - 2006


Consideraciones varias
Diagnstico
- Las caractersticas macroscpicas son inconsistentes
predictoras de malignidad
- Bx con pinza: erra notoriamente los focos de Ca
- EUS-FNA falla el Dx en el 11 % casos
- AE: Excelente opcin diagnstica

Tratamiento
- Las metstasis en GL, son un importante factor de
sobrevida y recurrencia post-reseccin
- La seleccin de ampulomas sin metstasis en GL es
esencial para una reseccin curativa local
Consideraciones varias
Tratamiento
- EUS y TAC con limitaciones en el N
- Bsqueda de predictores de compromiso linftico

Conclusin

La AE puede ser adoptada como una alternativa viable
a ciruga en pacientes con cncer ampular temprano < 2
cm con histologa bien diferenciada
Ampulectoma Endoscpica
Dra Cecilia Castillo
Clnica Alemana Santiago (Chile)