Caso Clnico

Caso Clnico
Dr. Alberto Mendoza Ticona, Dr. Leslie Dr. Alberto Mendoza Ticona, Dr. Leslie
Soto Arquigo Soto Arquigo
Tuberculosis y Terapia antirretroviral Tuberculosis y Terapia antirretroviral

Paciente varn de !" aos

Paciente varn de !" aos

#atural y Procedente de Li$a

#atural y Procedente de Li$a

%cupacin& c'o(er
%cupacin& c'o(er

)rado de *nstruccin& Secundaria

)rado de *nstruccin& Secundaria
co$pleta
co$pleta

+eligin& ,atlico
+eligin& ,atlico

-ia.es en el /lti$o ao& ,'i$bote,

-ia.es en el /lti$o ao& ,'i$bote,
*quitos y Pucallpa
*quitos y Pucallpa

+e0ere tener antecedente de 'aber

+e0ere tener antecedente de 'aber
presentado T1, pul$onar en ! ocasiones
presentado T1, pul$onar en ! ocasiones
'ace 2 y 3 aos respectiva$ente las
'ace 2 y 3 aos respectiva$ente las
cuales no cu$pli con el trata$iento.
cuales no cu$pli con el trata$iento.

Acude por ba.a de peso, tos de 4 $es de

Acude por ba.a de peso, tos de 4 $es de
evolucin progresiva, persistente y
evolucin progresiva, persistente y
diarreas espor5dicas
diarreas espor5dicas

Por e$peora$iento de los snto$as acude

Por e$peora$iento de los snto$as acude
a e$ergencia del 6ospital en donde es
a e$ergencia del 6ospital en donde es
evaluado y se decide su 'ospitalizacin
evaluado y se decide su 'ospitalizacin

7unciones 1iolgicas&
7unciones 1iolgicas&

Apetito& Dis$inuido
Apetito& Dis$inuido

Sed& Au$entada
Sed& Au$entada

Sueo& *ncre$entado
Sueo& *ncre$entado

Peso& Dis$inuido en 48 9g en los

Peso& Dis$inuido en 48 9g en los
/lti$os 3 $eses
/lti$os 3 $eses

Ani$o& Decado
Ani$o& Decado

Exmen Fsico
Exmen Fsico

PA& 488:28
PA& 488:28
7,& ;< =>
7,& ;< =>
7+& !< =>
7+& !< =>

Paciente en M?), M?# , +?6

Paciente en M?), M?# , +?6

Piel& tibia, poco el5stica, palidez leve

Piel& tibia, poco el5stica, palidez leve

T,S& Dis$inuido
T,S& Dis$inuido

T y P& M- pasa bien A,P, roncantes

T y P& M- pasa bien A,P, roncantes
di(usos, sibilantes di(usos y
di(usos, sibilantes di(usos y
subcr@pitos basales
subcr@pitos basales

+esto no contributorio
+esto no contributorio

Exmenes auxiliares
Exmenes auxiliares

6e$atocrito& !< Leucocitos& 3<88

6e$atocrito& !< Leucocitos& 3<88
A !,B2,8,8,43, ;C
A !,B2,8,8,43, ;C

Drea& !< ,reatinina& 8.;

Drea& !< ,reatinina& 8.;

1E de esputo& FFF
1E de esputo& FFF

+= tra=& *n0ltrado $icronodular bibasal

+= tra=& *n0ltrado $icronodular bibasal

Se le diagnostica T1, pul$onar y por

Se le diagnostica T1, pul$onar y por
'aber presentado abandono en !
'aber presentado abandono en !
ocasiones pasa a terapia standarizada
ocasiones pasa a terapia standarizada
catalogado co$o T1, MD+
catalogado co$o T1, MD+

TBC MDR
TBC MDR

Defniciones
Defniciones

La T1, G MD+ es una (or$a clnica,

La T1, G MD+ es una (or$a clnica,
general$ente pul$onar, de T1, con
general$ente pul$onar, de T1, con
resistencia espec0ca a por lo $enos
resistencia espec0ca a por lo $enos
isoniazida y ri(a$picina, las dos drogas
isoniazida y ri(a$picina, las dos drogas
$5s potentes de pri$era lnea.
$5s potentes de pri$era lnea.

?s causada por el 'o$bre debido a un

?s causada por el 'o$bre debido a un
trata$iento incociente, parcial o
trata$iento incociente, parcial o
inconsistente de la T1 susceptible
inconsistente de la T1 susceptible

Defniciones
Defniciones

T1
T1
susceptible
susceptible
puede ser curada en 2 a <
puede ser curada en 2 a <
$eses con drogas anti T1 de pri$era lnea&
$eses con drogas anti T1 de pri$era lnea&
6,+,P,H
6,+,P,H

MD+GT1 es curable, pero requiere un

MD+GT1 es curable, pero requiere un
periodo prolongado que to$a por lo $enos
periodo prolongado que to$a por lo $enos
4< $eses y es $5s t=ico
4< $eses y es $5s t=ico

Las drogas de segunda lnea son

Las drogas de segunda lnea son
$ayor$ente caras
$ayor$ente caras

Pacientes con T1 MD+ que no tienen

Pacientes con T1 MD+ que no tienen
acceso a estas drogas son
acceso a estas drogas son
irre$ediable$ente incurables.
irre$ediable$ente incurables.

Defniciones
Defniciones

Resistencia Primaria.- Resistencia Primaria.- ?n pacientes que no 'an tenido un ?n pacientes que no 'an tenido un
trata$iento previo con drogas antiGtuberculosas trata$iento previo con drogas antiGtuberculosas

Resistencia Inicial.- Resistencia Inicial.- Si luego de la evaluacin clnica Si luego de la evaluacin clnica
e=iste duda si el paciente real$ente no 'a recibido algun tto e=iste duda si el paciente real$ente no 'a recibido algun tto
anti T1 anti T1

Resistencia Aduirida.- Resistencia Aduirida.- ?n pacientes con algun registro ?n pacientes con algun registro
de trata$iento previo. de trata$iento previo.

?n pacientes nuevos el esque$a sugerido por %MS es de 2 ?n pacientes nuevos el esque$a sugerido por %MS es de 2
a < $eses sin i$portar el riesgo de (alla por resistencia a < $eses sin i$portar el riesgo de (alla por resistencia
pri$aria pri$aria

?n los pacientes tratados previa$ente A$5s de un $esC el ?n los pacientes tratados previa$ente A$5s de un $esC el
retrata$iento estandarizado de la %MS incluye < $eses retrata$iento estandarizado de la %MS incluye < $eses
para reducir el riesgo de (alla por resistencia adquirida. para reducir el riesgo de (alla por resistencia adquirida.

Defniciones
Defniciones

Falla del re-tratamiento de la !M"# Falla del re-tratamiento de la !M"# Paciente con Paciente con
tuberculosis que persiste bacil(ero, despu@s de " $eses o tuberculosis que persiste bacil(ero, despu@s de " $eses o
despu@s de co$pletar los < $eses de trata$iento Aesque$a despu@s de co$pletar los < $eses de trata$iento Aesque$a
!C, dado ba.o observacin directa de un traba.ador de salud. !C, dado ba.o observacin directa de un traba.ador de salud.
,D, considera I $eses. ,D, considera I $eses.
?stas bacterias son general$ente resistentes a una o dos ?stas bacterias son general$ente resistentes a una o dos
drogas bactericidas& 6 y:o + drogas bactericidas& 6 y:o +

Recaida.- Recaida.- #uevo episodio de T1, bacteriolgica$ente #uevo episodio de T1, bacteriolgica$ente
de$osytrada, una vez que el paciente 'a sido declaradao de$osytrada, una vez que el paciente 'a sido declaradao
curado curado

Caso cr$nico# Caso cr$nico# 7alla del retrata$iento de la %MS ba.o D%TS. 7alla del retrata$iento de la %MS ba.o D%TS.
6a recibido por lo $enos ! cursos de qui$ioterapia y es 6a recibido por lo $enos ! cursos de qui$ioterapia y es
(recuente$ente e=cretor de bacilos resistentes Aresistencia (recuente$ente e=cretor de bacilos resistentes Aresistencia
adquiridaC y MD+ adquiridaC y MD+

Cul es el %ro&lema'
Cul es el %ro&lema'

?n los I8 no 'aba
?n los I8 no 'aba
drogas para curar la T1
drogas para curar la T1

Actual$ente en todos los

Actual$ente en todos los
pases de J6% se 'a
pases de J6% se 'a
detectado
detectado
M.
M.
tuberculosis
tuberculosis
resistente a
resistente a
por lo $enos una droga
por lo $enos una droga
anti T1
anti T1

6a e$ergido cepas de
6a e$ergido cepas de
1E resistente a todas las
1E resistente a todas las
drogas de pri$era lnea
drogas de pri$era lnea

Car(a (lo&al de tu&erculosis
Car(a (lo&al de tu&erculosis
estimada
estimada
)*++*,
)*++*,
Poblacin $undial
Poblacin $undial


2.888 $illones
2.888 $illones
Poblacin in(ectada
Poblacin in(ectada
con
con
M. TB
M. TB


4.;88 $illones
4.;88 $illones
?n(er$os T1 actuales
?n(er$os T1 actuales


42 $illones
42 $illones
,asos nuevos cada
,asos nuevos cada
ao
ao


<.! $illones
<.! $illones
Muertes por ao
Muertes por ao


4.< $illones
4.< $illones
Muertes T1:-*6 por
Muertes T1:-*6 por
ao
ao


!38.888
!38.888
98% de las muertes por TB suceden en pases en desarrollo.
Fuente# !P"- *++*

Los casos todava au$entan en K(rica y en la e=GD+SS. Los casos todava au$entan en K(rica y en la e=GD+SS.

T1:-*6 L MD+GT1 est5n siendo tratados pero no son a/n un T1:-*6 L MD+GT1 est5n siendo tratados pero no son a/n un
proble$a resuelto. proble$a resuelto.

Los pases conocen $e.or sus li$itaciones para el control de la Los pases conocen $e.or sus li$itaciones para el control de la
en(er$edad en(er$edad

Debilidad en los siste$as de salud p/blica& co$unidades, Debilidad en los siste$as de salud p/blica& co$unidades,
cuidado pri$ario, prisiones, ad$inistracin urbana, siste$a de cuidado pri$ario, prisiones, ad$inistracin urbana, siste$a de
seguridad social. seguridad social.

7alta participacin del sector privado. 7alta participacin del sector privado.
Resultado fnal: Resultado fnal: A nivel global, no esta$os a/n en ca$ino A nivel global, no esta$os a/n en ca$ino
para el logro de las $etas en el ao !88". para el logro de las $etas en el ao !88".
TB en el *++.# /D$nde estamos'
TB en el *++.# /D$nde estamos'

El Pro0ecto 1lo&al
El Pro0ecto 1lo&al

?ntre 4;;I y el !88!, el P) estudi ?ntre 4;;I y el !88!, el P) estudi

un 5rea que representaba un tercio un 5rea que representaba un tercio
de los casos noti0cados en el $undo de los casos noti0cados en el $undo
de T1, de T1,

A/n persisten enor$es di(erencias A/n persisten enor$es di(erencias

en $uc'as 5reas cruciales, en $uc'as 5reas cruciales,
especial$ente pases con una gran especial$ente pases con una gran
carga de T1 donde los datos carga de T1 donde los datos
(uerte$ente sugieren que puede (uerte$ente sugieren que puede
'aber un gran proble$a& ,'ina, 'aber un gran proble$a& ,'ina,
*ndia, y pases que con(or$an o *ndia, y pases que con(or$an o
con(or$aron la Dnin Sovi@tica con(or$aron la Dnin Sovi@tica



Tu&erculosis )*++., 2.- 33456

Tu&erculosis )*++., 2.- 33456

7otifcaci$n de casos de TB
7otifcaci$n de casos de TB
se(8n cate(oras de in(reso
se(8n cate(oras de in(reso
)Re(i$n de las Am9ricas- *++*,
)Re(i$n de las Am9ricas- *++*,
,ategora ,ategora #o. de #o. de
casos casos
M M Tasa N Tasa N
488,888 488,888
Todas Todas
(or$as (or$as
!!3,8"B !!3,8"B 488,8 488,8 !2,! !2,!
1AA+ AFC 1AA+ AFC 4!!,B4B 4!!,B4B "",8 "",8 4I,I 4I,I
1AA+ AGC 1AA+ AGC 3<,;;8 3<,;;8 4B," 4B," I,2 I,2
#o 1AA+ #o 1AA+ 4<,<<; 4<,<<; <," <," !,! !,!
?=tra Pul$ ?=tra Pul$ 34,!3; 34,!3; 4I,8 4I,8 3,B 3,B
+ecadas +ecadas 44,!!! 44,!!! ",8 ",8 4,3 4,3
Fuente: Fuente: *n(or$e anual de los P#T de pases. *n(or$e anual de los P#T de pases.

Car(a de TB
Car(a de TB
)Re(i$n de las Am9ricas-
)Re(i$n de las Am9ricas-
*++*,
*++*,
75%
Total: 223,057
Hait
Rep. Dom.
Mxico
Honduras
Ecuador
Per
Bolivia
Brasil
Nicaragua
Per
Brasil
5!
Fuente: Registros "P#$"M#.

Tasa de incidencia estimada de
Tasa de incidencia estimada de
tu&erculosis
tu&erculosis
)Am9rica :atina- *++.,
)Am9rica :atina- *++.,
Fuente: Registros "P#$"M#.

Pre;alencia de in<ecci$n %or =I> Pre;alencia de in<ecci$n %or =I>
en %acientes con TB en %acientes con TB
)%ases seleccionados de las )%ases seleccionados de las
Am9ricas- *++*, Am9ricas- *++*,
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Rio de 7aneiro ,
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Fuente: Informes de las Programas
Nacionales de Control de TB (PNT).
* Caribbean Epidemiology Centre
(CAREC).
5ari8e 4ngls 9)&:;
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Fuente: Registros "P#$"M#.

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MDR en resistencia inicial
a frmacos anti-TB
(Amricas, 19942002)
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9MDR,1B @? .!:
#in datos
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Fuente: Registros "P#$"M#.

ifras !e resistencia " MDR
(#or ti#o " #a$s, Amricas, 1994 2002)
Fuente: Registros "P#$"M#.
PAISES
RI 1994-
2002 o PAISES
RA 1994-
2002 o
Res.
parciales Global
Res.
parciales Global MDR
Bolivia 1996 23.9 Bolivia 1996 42.1 4.
Brasil 199! ".6 Brasil 199! 14.4 !.4
M#$ico 199 14.1 M#$ico 199 41.1 22.4
%icara&'a 199 1!.6 %icara&'a 199 - -
P'er(o Rico 199 11.3 P'er(o Rico 199 !".3 16.
Rep. Do). 1994 40.6 Rep. Do). 1994 !2.1 19.
*r'&'a+ 199 1. *r'&'a+ 199 93." 6.3
,e-e.'ela 199" .3 ,e-e.'ela 199" 26.9 3."
/0ile 2001 10 /0ile 2001 20.6 3.4
/olo)bia 1999 13.4 /olo)bia 1999 - -
/'ba 2000 ! /'ba 2000 1!." 2.6
Ec'a1or2 2002 23.4 Ec'a1or 2002 !2.6 24."
El Salva1or 2001 6.! El Salva1or 2001 3
3o-1'ras2 2002 1.2 3o-1'ras2 2002 41.4 6.9
Per' 1999 1" Per4 1999 23.! 12.3
Ar&e-(i-a 1999 10.2 Ar&e-(i-a 1994 22." 9.4
Para&'a+2 2002 1 0 Para&'a+ 2002 21 4
G'a(e)ala 2002 40 3. G'a(e)ala 2002 !2.4 22."
Resis(e-cia A15'iri1a 6RA7
Resis(e-cia Resis(e-cia
MDR
1.2
0.9
Resis(e-cia I-icial 6RI7
2.4
1.2
2.!
6.6
0
0.3
0.
0.!
3
1."
0.3
6.6
0.3
1."


Por u9 se %roduce la TBC
Por u9 se %roduce la TBC
MDR'
MDR'

A$pli0cacin, 'ec'a por el 'o$bre, de A$pli0cacin, 'ec'a por el 'o$bre, de

un (en$eno natural un (en$eno natural

Asociada con& Asociada con&

Mane.o clnico inadecuado Mane.o clnico inadecuado

7actores progra$5ticos 7actores progra$5ticos

M. tuberculosis #% co$parte su M. tuberculosis #% co$parte su

resistencia en (or$a 'orizontal con resistencia en (or$a 'orizontal con
pl5s$idos. pl5s$idos.

La $utacin a MD+ en (or$a La $utacin a MD+ en (or$a

espont5nea es virtual$ente i$posible. espont5nea es virtual$ente i$posible.
A#o 'ay un slo genC A#o 'ay un slo genC

La +esistencia a drogas es generado La +esistencia a drogas es generado

por $utaciones espont5neas A4 en 48 por $utaciones espont5neas A4 en 48
< <
C C
seleccionadas por $onoterapia y seleccionadas por $onoterapia y
0nal$ente dise$inadas a otras 0nal$ente dise$inadas a otras
personas. personas.

Por u9 se %roduce la TBC
Por u9 se %roduce la TBC
MDR'
MDR'

Mane?o clnico inadecuado# Mane?o clnico inadecuado#

Diagnstico retardado y deteccinde 1E positivos Diagnstico retardado y deteccinde 1E positivos

*nadecuado regi$en inicial A$enos de I drogas donde *nadecuado regi$en inicial A$enos de I drogas donde
resistencia a 6 ya e=isteC resistencia a 6 ya e=isteC

7alla en reconocer resistencia pre e=istente& 7alla en reconocer resistencia pre e=istente&

#o investigar por trata$ientos previos #o investigar por trata$ientos previos

*nadecuada 'istoria de contactos con T1, MD+ *nadecuada 'istoria de contactos con T1, MD+

7alla al no envi5r $uestras basales para cultivo y sensibilidad 7alla al no envi5r $uestras basales para cultivo y sensibilidad

Aadir una sola droga de pri$era lnea o slo dos de Aadir una sola droga de pri$era lnea o slo dos de
segunda lnea a un regi$en que 'a (racasado segunda lnea a un regi$en que 'a (racasado

*gnorar y pro$ocionar una pobre ad'erencia *gnorar y pro$ocionar una pobre ad'erencia

*nsu0ciente educacin *nsu0ciente educacin

Dso de una terapia inter$itente no supervisada Dso de una terapia inter$itente no supervisada

#o $onitorizar la ad'erencia #o $onitorizar la ad'erencia

?ncargar el D%T a a$igos o parientes ?ncargar el D%T a a$igos o parientes

#o $andar D%T una vez que se 'a detectado pobre #o $andar D%T una vez que se 'a detectado pobre
ad'erencia ad'erencia

Duracin de trata$iento inadecuada Duracin de trata$iento inadecuada

Por u9 se %roduce la TBC
Por u9 se %roduce la TBC
MDR'
MDR'

Factores Pro(ramticos# Factores Pro(ramticos#

D9&il decisi$n %oltica e D9&il decisi$n %oltica e

irre(ular a&astecimiento de irre(ular a&astecimiento de
dro(as dro(as

@so de re(imenes de @so de re(imenes de

tratamiento di<erentes a los tratamiento di<erentes a los
"CC estandariAados "CC estandariAados

Falla en em%lear la Falla en em%lear la

o&ser;aci$n directa del o&ser;aci$n directa del
tratamiento- D!T )necesaria si tratamiento- D!T )necesaria si
tasa de cura es B 25C, tasa de cura es B 25C,

Dis%oni&ilidad de Dis%oni&ilidad de
antitu&erculosos en antitu&erculosos en
%resentaciones innecesarias %resentaciones innecesarias

Falla en aislar MDR en Falla en aislar MDR en

%acientes %acientes


:A E"TRATE1IA D!T"
:A E"TRATE1IA D!T"

Estrate(ia actual %ara el control de la TBC- Estrate(ia actual %ara el control de la TBC-
%resentada %or la !.M.". %resentada %or la !.M.".
Consiste de 5 elementos# Consiste de 5 elementos#

*ntencin poltica de un e(ectivo control de la T1, *ntencin poltica de un e(ectivo control de la T1,

Deteccin de casos por esputo entre gente sinto$5tica Deteccin de casos por esputo entre gente sinto$5tica

+egi$en de trata$iento estandarizado por 2 a < +egi$en de trata$iento estandarizado por 2 a <
$eses de qui$ioterapia de curso corto, con drogas $eses de qui$ioterapia de curso corto, con drogas
anti T1, de pri$era lnea con visulaiacin directa, por anti T1, de pri$era lnea con visulaiacin directa, por
lo $enos la pri$era (ase lo $enos la pri$era (ase

Abasteci$iento initerru$pido de las drogas esenciales Abasteci$iento initerru$pido de las drogas esenciales

Dn siste$a de reporte y registro estandarizado que Dn siste$a de reporte y registro estandarizado que
per$ite evaluar los resultados del trata$iento. per$ite evaluar los resultados del trata$iento.

"ituaci$n 1lo&al de la Ex%ansi$n
"ituaci$n 1lo&al de la Ex%ansi$n
de la Estrate(ia D!T"- *++*
de la Estrate(ia D!T"- *++*
Multiresistencia a las drogas antituberculosas Multiresistencia a las drogas antituberculosas
AMD+T1C en 23 de los B! pases encuestaG AMD+T1C en 23 de los B! pases encuestaG
dos de 4;;IO4;;;. dos de 4;;IO4;;;.
o
B3.IM A4"" de !48C de los pases aplican B3.IM A4"" de !48C de los pases aplican
D%TS: D%TS:
o
24M de la poblacin $undial tiene acceso a la 24M de la poblacin $undial tiene acceso a la
estrategia D%TS estrategia D%TS
o
?l 28M de los nuevos casos in(ectocontagiosos ?l 28M de los nuevos casos in(ectocontagiosos
APul$ 19FC (ueron detectados ba.o D%TS APul$ 19FC (ueron detectados ba.o D%TS
o
?n co$paracin con el ao 4;;;, 'ubo un ?n co$paracin con el ao 4;;;, 'ubo un
incre$ento de 4I3888 casos 19F que (ueron incre$ento de 4I3888 casos 19F que (ueron
reportados ba.o D%TS A!888O!884C. ,on este reportados ba.o D%TS A!888O!884C. ,on este
incre$ento las $etas se lograran en el !843. incre$ento las $etas se lograran en el !843.
o
?s necesario incre$entar la b/squeda de casos ?s necesario incre$entar la b/squeda de casos
19F a 338.888 por ao para lograr las $etas el 19F a 338.888 por ao para lograr las $etas el
!88". !88".


E;idencia ue D!T"
E;idencia ue D!T"
%re;iene
%re;iene
TBC MDR
TBC MDR

Pases con $e.or control de T1,, incluido D%TS, tienen Pases con $e.or control de T1,, incluido D%TS, tienen
una $enor prevalencia de T1, MD+, que aquellos con una $enor prevalencia de T1, MD+, que aquellos con
progra$as d@biles A4,2M vs 3,;MP pQ8,8"C progra$as d@biles A4,2M vs 3,;MP pQ8,8"C (II Reporte (II Reporte
del PG) del PG)

Menor prevalencia de T1, MD+ entre casos Menor prevalencia de T1, MD+ entre casos
previa$ente tratados AadquiridaC AB,BM vs 4BMC previa$ente tratados AadquiridaC AB,BM vs 4BMC

#eR Sor9 4;;4 O 4;;!, dis$unicon de 'asta IIM #eR Sor9 4;;4 O 4;;!, dis$unicon de 'asta IIM

S,, y D%TS pueden prevenir la T1, MD+, pero pueden S,, y D%TS pueden prevenir la T1, MD+, pero pueden
asegurar un @=ito $uy li$itado entre los casos de T1, asegurar un @=ito $uy li$itado entre los casos de T1,
MD+ e=istentes MD+ e=istentes

Aplicando D%T a drogas de segunda lnea, es posible Aplicando D%T a drogas de segunda lnea, es posible
asegurar $ayores tasas de cura. asegurar $ayores tasas de cura.

WHO: DorEin( 1rou% on D!T"-Plus <or MDR-TB#

F)uidelines (or t'e ?stablis'$ent o( D%TSGPlus Pilot
Pro.ects (or t'e Manage$ent o( MD+GT1T
www.who.int

=I> G TBC MDR
=I> G TBC MDR

=I> G TBC MDR
=I> G TBC MDR

La asociacin de -*6 y T1, MD+ es un potencial

proble$a de salud p/blica

Datos del pri$er y segundo reporte global sugiere

que el -*6 no es un (actor de riesgo independiente
para desarrollar resistencia

?=iste evidencia que el paciente -*6 con T1, no tiene

$ayor probabilidad de desarrollar resistencia que
pacientes con T1, y -*6 AGC

Se observaron brotes de T1, MD+ en pacientes -*6

en DSA, Argentina y algunas ciudades europeas.
%currieron en 'ospitales y estuvieron asociadas a una
de$ora en el diagnstico y tuvieron una alta
$ortalidad

?n 5reas de alta prevalencia del -*6 se observa un

alto incre$ento de los caos de T1, y puede
incre$entar la trans$isin de cepas sensibles y
resistentes

La resistencia a anti T1, en el conte=to de un

paciente con -*6 debe ser $onitorizada
cuidadosa$ente

Se 'a reportado $ayor resistencia a *#6.

Tratamiento de la TBC
Tratamiento de la TBC
MDR# Princi%ios
MDR# Princi%ios

De&e tenerse acceso a ellos a tra;9s de un

centro es%ecialiAado

+equiere el e$pleo de medicamentos de reser;a

o Fde se(unda lneaH

"on $uc'o $5s caros, resultan $enos e0caces y

producen $uc'os $5s e(ectos secundarios que los
$edica$entos est5ndar.

Formulaci$n de un r9(imen tera%9utico

a%ro%iado#

Uu@ r@gi$en o reg$enes terap@uticos 'a recibido

previa$ente

Si el paciente to$ todos los $edica$entos

prescritos en cada r@gi$en y durante cuanto tie$po

,u5les (ueron las repercusiones bacteriolgicas.

Tratamiento de la TBC
Tratamiento de la TBC
MDR# Princi%ios
MDR# Princi%ios

Prue&as de sensi&ilidad fa&les

"uministro se(uro de medicamentos

Prioridad a la %re;enci$n

Em%leo de los re(imenes estndar de la

!M" en los casos nue;os 0 en los re-
tratamientos

Asi(naci$n a lar(o %laAo de recursos

fnancieros 0 de %ersonal

Examen de los criterios de <racaso del

re-tratamiento

C:A"IFICACI!7 DE :!" MEDICAME7T!"
A7TIT@BERC@:!"!" @TI:IIAD!" E7 :A
T@BERC@:!"I" M@:TIRRE"I"TE7TE

"e(8n su acti;idad

Medica$entos con actividad bactericida&

a$inoglucsidos, tioa$idas y la pirazina$ida,
en condiciones especiales de p6 5cido.

Medica$entos con poca actividad bactericida&

Vuoroquinolonas

Medica$entos con e(ecto bacteriost5tico

Acuando se ad$inistran en las dosis usuales
en $edicina 'u$anaC, p. e.., eta$butol,
cicloserina y PAS

%tros& ,lo(aza$ina y ri(abutina, no son de %tros& ,lo(aza$ina y ri(abutina, no son de

utilidad. utilidad.

*soniazida
*soniazida

+i(a$pina
+i(a$pina

Pyrazina$i
Pyrazina$i
de
de

?t'a$butol
?t'a$butol

+i(abutinN
+i(abutinN

+i(apentine
+i(apentine
Pri)era l8-ea
Se&'-1a l8-ea
Dro(as Antitu&erculosas
Dro(as Antitu&erculosas
CDC *++.
CDC *++.

Strepto$ycin Strepto$ycin

,ycloserine ,ycloserine

pGA$inosalicylic acid pGA$inosalicylic acid

?t'iona$ide ?t'iona$ide

A$i9acin or A$i9acin or
9ana$ycinN 9ana$ycinN

,apreo$ycin ,apreo$ycin

LevoVo=acinN LevoVo=acinN

Mo=iVo=acinN Mo=iVo=acinN

)atiVo=acinN )atiVo=acinN
2 2 Not approved by the U.S. Food and Drug Administration for use in the Not approved by the U.S. Food and Drug Administration for use in the
treatment of TB treatment of TB

E:ECCI!7 DE @7 RE1IME7
J@IMI!TERAPIC!
PARA @7 E7FERM! C!7 TBC MDR

PRI7CIPI!" BA"IC!"

?l r@gi$en debera incluir por lo $enos I drogas nunca usadas

por el paciente, incluyendo un agente inyectable y una
Vuoroquinolona en la (ase inicial y por lo $enos 3 de las drogas
$5s activas y toleradas en la (ase de continuacin. Ata$bi@n se
aplica cuando se tiene la susceptibilidadC

La (ase inicial debe ser de por lo $enos 2 $eses y la de

continuacin de 4! a 4< $eses

Prescri&ir medicamentos ue el %aciente no Ka0a tomado

con anterioridad.

Todos los es(uerzos deben ser 'ec'os para obtener un test de

susceptibilidad e=acto y esencial, en pacientes que (allan en los
cursos de qui$ioterapia corta y en pacientes crnicos, para
de0nir MD+

Los reg$enes estandarizados son de eleccin donde no se

disponga de test de susceptibilidad. Pero se debe 'acer
susceptibilidad a todos los que (allen el esque$a estandarizado

E:ECCI!7 DE @7 RE1IME7
J@IMI!TERAPIC!
PARA @7 E7FERM! C!7 TBC MDR

PRI7CIPI!" BA"IC!"

#o reservar $edica$entos, puede ser su /nica

oportunidad

?l trata$iento debe ser diario y con D%T

Se debe $onitorizar respuesta bacteriolgica con

esputo y cultivos

Pirazina$ida y ?ta$butol pueden ser incluidos en

el regi$en debido a la ba.a probabilidad de
resistencia relativa. Ano dar en casos crnicosC

?l acceso a precios especiales y productos de

calidad puede ser posible a trav@s del )reen Lig't
,o$$ittee A)L,C.

!
M
"
*
+
+
.

C
D
C

*
+
+
.

A:1@7!" A"PECT!" FARMAC!:L1IC!" A:1@7!" A"PECT!" FARMAC!:L1IC!"

#unca debe ser aadida una sola droga a un r@gi$en que 'a #unca debe ser aadida una sola droga a un r@gi$en que 'a
(allado (allado

?l r@gi$en debe contener por lo $enos 3 nuevas drogas no ?l r@gi$en debe contener por lo $enos 3 nuevas drogas no
usdas que $uestren Sensibilidad in vitro. Dna debe ser usdas que $uestren Sensibilidad in vitro. Dna debe ser
parenteral parenteral

#o li$itar el esque$a a tres agentes si 'ay otro que $uestra #o li$itar el esque$a a tres agentes si 'ay otro que $uestra
susceptibilidad susceptibilidad

#o insistir en *#6 a dosis altas si se desconoce el grado de #o insistir en *#6 a dosis altas si se desconoce el grado de
resistencia y la variedad de 1E A cepa JC resistencia y la variedad de 1E A cepa JC

?=iste resistencia cruzada entre +*7 y +i(abutina F +i(apentina ?=iste resistencia cruzada entre +*7 y +i(abutina F +i(apentina

#o 'ay +esistencia cruzada entre SM y otro A) parenteral #o 'ay +esistencia cruzada entre SM y otro A) parenteral

LevoVo=acina, gatiVo=acina y $o=iVo=acina son las 7U que LevoVo=acina, gatiVo=acina y $o=iVo=acina son las 7U que
$uestran $ayor actividad (rente al 1E. Presentan resistencia $uestran $ayor actividad (rente al 1E. Presentan resistencia
cruzada cruzada

La deteccin de +esistencia en PH es di(cil, es rara la La deteccin de +esistencia en PH es di(cil, es rara la

$onorresistencia, considerar M. bovis. $onorresistencia, considerar M. bovis.

Proflaxis
Proflaxis

T1, susceptible& T1, susceptible&

*#6 por 2 a 4! $eses *#6 por 2 a 4! $eses

+*7 por 3 $eses +*7 por 3 $eses

+*7:PSH por ! $eses +*7:PSH por ! $eses

*#6:+*7 por 3 $eses *#6:+*7 por 3 $eses

T1, resistente a *#6& T1, resistente a *#6&

+*7 por 2 $eses AF ?T1C +*7 por 2 $eses AF ?T1C

T1, MD+ T1, MD+

#o 'ay un r@gi$en terap@utico aprobado. #o 'ay un r@gi$en terap@utico aprobado.

%bservacin o $ane.o& ! drogas diarias por 2 a 4! $eses en %bservacin o $ane.o& ! drogas diarias por 2 a 4! $eses en
D%T D%T

Drgas de eleccin basadas en la susceptibilidad de la Drgas de eleccin basadas en la susceptibilidad de la

presu$ible (uente presu$ible (uente

?n ausencia& ,D,& PSH F ?T1 o PSH F 7U por 2 a 4!$eses ?n ausencia& ,D,& PSH F ?T1 o PSH F 7U por 2 a 4!$eses

E<ectos a corto %laAo del %rotocolo de
E<ectos a corto %laAo del %rotocolo de
tratamiento utiliAando le;oMoxacina-
tratamiento utiliAando le;oMoxacina-
%asoniaAida 0 M.=accae en
%asoniaAida 0 M.=accae en
Tu&erculosis %ulmonar multidro(o-
Tu&erculosis %ulmonar multidro(o-
Resistente
Resistente
LFPFM.vacc
LFPFM.vacc
ae
ae
,ontrol
,ontrol
#egativizaci
#egativizaci
n
n
+eabsorc. de
+eabsorc. de
(oco
(oco
,ierre de
,ierre de
caverna
caverna
+AM
+AM
<IM
<IM
<3M
<3M
22M
22M
38M
38M
I!M
I!M
33M
33M
!2M
!2M
3<M
3<M
Di Gi Nun Gi Da Oue Oue Bao. *++3
Ma0P*3)5,#5Q3-5

En el Per8
En el Per8