ESTUDO DE CASO

Estudo de Caso : I.R. 60 anos

DM : Diabetes Tipo 2 e Hipertenso Arterial.

Santos
2013
Kellen Cristina D. Forlini
Loid Alencar

Estudo de Caso

Nome: I.R
Auxiliar de Enfermagem - Aposentada
Idade: 60 anos

Sinais Vitais:

PA=160x90
P=96
R=17
T=36,2

Diagnstico Mdico: Hipertenso Arterial e Diabetes Tipo 2
HIPERTENSO ARTERIAL.
Fisiopatologia
A hipertenso arterial sistmica ou simplesmente hipertenso
arterial uma doena grave caracterizada pela elevao da presso arterial
e considerada uma das doenas com maior prevalncia no mundo
moderno.

Os principais fatores de risco para a hipertenso arterial so os
seguintes: Idade; Etnia; Sexo; Nvel socioeconmico; Ingesto de sal;
Sedentarismo; Obesidade e Consumo de lcool.

A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera os seguintes
valores para determinao da presso arterial:


A IV Diretrizes Brasileira de Hipertenso Arterial da Sociedade
Brasileira de Cardiologia considera os seguintes estgios:




.

Normal: 120 x 80 mmHg Limtrofe: 130 x 85 mmHg;
Hipertenso: 140 x 90 mmHg
Leve (1): 140 x 90 mmHg e
159 x 99 mmHg;
Moderada (2): 160 x 100 mmHg
e 179 x 109 mmHg
Grave (3): acima de 180 x 110
mmHg
HIPERTENSO ARTERIAL
Manifestaes Clnicas
considerada uma doena silenciosa pois na maioria
dos casos no apresenta sintomatologia alguma e mesmo
quando h algum sintoma, estes so comuns tambm a outras
doenas.
Os principais manifestaes clnicas relacionados a
hipertenso arterial so: cefalia, epistaxe, tontura, cansao e
rosto hiperemiado. Quando a pessoa passa um determinado
perodo com a hipertenso arterial sem tratamento adequado,
aparecem sintomas como cefalia, fadiga, nuseas, vmitos,
dispnia, viso turva e leses em rgos como corao,
crebro e rins.
DIABETES TIPO 2
Fisiopatologia
A diabetes tipo 2 uma doena hormonal que leva ao acmulo de acar
no sangue, que pode ser causada por diversos fatores. Ela nem sempre gera
sintomas e ainda no tem cura, mas deve-se seguir seu tratamento corretamente
todos os dias para evitar suas complicaes e assim melhorar a qualidade de vida
do indivduo.
A diabetes tipo 2 causada pela incapacidade das clulas do fgado de
ligarem-se insulina produzida pelo pncreas, que por sua vez tambm pode ser
insuficiente. Neste caso isto no inato pois o indivduo s diagnosticado com
esta doena por volta dos 35 a 40 anos de idade e at esta data seu pncreas e estas
clulas funcionava bem. Algumas situaes que podem favorecer este mau
funcionamento so: Fator hereditrio; Idade; Obesidade; Sedentarismo; Consumo
excessivo de alimentos ricos em carboidratos e acar
DIABETES TIPO 2
Manifestaes Clnicas
Os sintomas da diabetes tipo 2 so:

Urina frequente;
Muita sede/fome;
Formigamento nos ps;
Viso turva/ embaada;
Dificuldade na cicatrizao das feridas;
Coceira na pele;
Cansao;
Emagrecimento ou aumento de peso sem causa aparente.

Estes sintomas nem sempre esto presentes e podem no
surgir ao mesmo tempo.
Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Histrico :
Paciente sexo Feminino, 60 anos, hipertensa ,
Diabtica ( Tipo 2, diagnosticada em 2011), internada na
observao , por diabetes descontrolada, queixando-se de
sono excessivo, cansao sede e sudorese. Demonstra-se
ansiosa para retornar a sua residncia e pouco colaborativa.

Medicao em uso :
- Insulina NPH e Insulina regular 4x dia
- Atenolol 25mg 2x dia
- Losartan 50mg 2x dia
- Igroton 25mg 1xdia
- Alodipina 2,5mg
- Ass Cardio 100mg 2x dia
- Metoformina
- Insulina regular18 e NPH 30 4x dia
Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Evoluo Clnica:

Paciente aguardava liberao de alta com orientao de manuteno
de dieta e marcao de consulta para acompanhamento com clnico.



Exame Fsico Sistematizado:

No foi possvel realizar o exame fsico sistematizado por recusa da
paciente, pois estava ansiosa para ir embora.
GENOGRAMA
60
22 40
Pai = desconhecido
Me = bito CA estmago, hipertensa.
I.R. = Diabtica, Hipertensa ( me solteira)
Filho = 22 anos , no hipertenso
Filho = 40 anos, hipertenso

ECOMAPA
Famlia
Casa Filho
Lazer
Feira
Hospital
Igreja
Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Diagnsticos de Enfermagem

Controle ineficaz do esquema Teraputico

(relacionado com efeitos colaterais da medicao e difceis ajustes no estilo
de vida)

Caractersticas definidoras:

Dificuldade verbalizada na regulao/integrao de um ou mais
regimes prescritos para o tratamento da doena e seus efeitos ou para a
preveno de complicaes.
Escolha de uma rotina diria ineficaz para o alcance das metas
de um tratamento ou programa teraputico.
Acelerao (esperada ou inesperada) dos sintomas de uma
doena.

Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Diagnsticos de Enfermagem


Risco de dbito cardaco diminudo

Definio: O sangue bombeado pelo corao no suficiente
para atender s demandas metablicas do corpo.

Caractersticas Definidoras : Palpitaes e arritmias; Ritmo
de galope na ausculta cardaca (Bulhas 3 e 4); Edema,
aumento de peso e fadiga. Sopros Pele fria e mida com
alterao na colorao (plida, ciantica) ;Agitao e
ansiedade.

Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Diagnsticos de Enfermagem


Intolerncia a atividade

Definio: Energia fisiolgica ou psicolgica insuficiente
para tolerar ou concluir as atividades dirias necessrias ou
desejadas. O nvel funcional pode ser dividido em 4 nveis
de acordo com a capacidade do paciente em realizar
atividades.
Caractersticas Definidoras : Resposta anormal da
frequncia cardaca ou da presso arterial a atividade; Fadiga
ou fraqueza ; Desconforto ou dispnia ao esforo.


Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Diagnsticos de Enfermagem


Medo

Definio : resposta a ameaa percebida que
conscientemente reconhecida como perigo.

Caractersticas definidoras: Relato de apreenso;
Relato de tenso aumentada; Foco direcionado para
a fonte do medo.
Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Diagnsticos de Enfermagem

Risco de Leso

Definio : Risco de leso, como resultado de condies
ambientais interagindo com recursos adaptativos e
defensivos do individuo.

Fatores de risco: perfil sanguneo anormal (Hipoglicemia).
Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Prescrio de Enfermagem:
Atentar para sinais flogisticos
Verificar sinais Vitais
Evitar as leses secundrias a hipoglicemia
Monitorizar rigorosamente os nveis de glicemia para
detectar o desenvolvimento de hipoglicemia;
Examinar o paciente a procura de sinais e sintomas de
hiperglicemia:
- Adrenrgicos: sudorese, tremor, palidez,
taquicardia, palpitaes e nervosismo
- Neurolgicos: tonteira, cefalia, confuso,
irritabilidade, fala arrastada, falta de coordenao,
marcha bamboleante devido depresso do SNC,
medida que o nvel de glicose cai progressivamente.
Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Prescrio de Enfermagem:

Avaliar a eficcia das estratgias de enfrentamento de
estresse pela observao dos comportamentos, como por
exemplo, habilidade de verbalizar sobre sentimentos e
preocupaes, a motivao para participar do plano de
tratamento;
Observar os relatos de distrbio de sono, aumento da
fadiga, diminuio da concentrao, irritabilidade,
diminuio da tolerncia cefalia e irritabilidade para
enfrentar/resolver problemas;
Ajudar o paciente a identificar estressores especficos
(com escala de prioridade) e as possveis estratgias para
lidar com eles.
Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE)
Plano de Alta


O plano de alta no foi elaborado por que a paciente
Permanecia internada ao final do horrio do estgio.


Bibliografia e Fonte de dados

Diagnsticos de Enfermagem NANDA : Definies e classificao 2007-
2008 . Traduo : Regina machado Garcez Porto Alegre - Artmed 2008

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA - Diagnsticos e prescries
de enfermagem - site : http://www.professores.uff.br/jorge/has1.pdf ;
visitado em 08/04/2013.
DIABETES MELLITUS - Diagnsticos e prescries de enfermagem -
site: http://www.professores.uff.br/jorge/dm.pdf ; visitado em
08/04/2013.