CASO CLINICO

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLNICO QUIRRGICO

DANIEL ALCIDES CARRIN

INTERNA DE PSICOLOGIA: JENNY LIZBETH, LIZARRAGA CAMPOS
DATOS DE FILIACIN
Apellidos y nombres : Julia.
Edad : 28 aos y 6 meses.
Fecha de nacimiento : 17/07/1985.
Lugar de nacimiento : Jauja.
Grado de instruccin : Superior.
Estado Civil : Soltera.
Evaluaciones : -Sesin 1: 22/ 01/14
-Sesin 2: 25/ 01/14
-Sesin 3: 27/ 01/14
-Sesin 4: 01/ 01/14
Asesor : Ps. Jos, Salcedo Reyes.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente mujer, acude acompaada de su
madre al servicio de salud mental, a
primera consulta, con el psiclogo Jos
Salcedo, quien refiere el caso para realizar
la evaluacin psicolgica.
La madre manifiesta mi hija estaba en
tratamiento en Jauja, ya estaba bien, pero
hace poco nuevamente se est alejando del
entorno familiar y se pone agresiva.

OBSERVACIONES
OBSERVACION FISICA
Persona de sexo femenino, de
29 aos de edad que aparenta
tener menos aos, de
contextura mediana, mide 1.62
cm aproximadamente; pesa
alrededor de 65 kg. ; tez
morena; raza mestiza; cabello
largo lacio y negro sujetado,
rostro ovalado sin maquillaje;
ojos medianos y oscuros, labios
delgados; con presentacin e
higiene personal adecuada,
vestimenta no acorde a su
edad pero si al clima.

OBSERVACION CONDUCTUAL
Julia durante el proceso de
entrevista y evaluacin se mostr
en un principio cautelosa, pero
con el transcurrir de las sesiones
manifest una conducta
colaboradora, con una mirada
triste pero con un estado de
nimo cambiante entre la
tranquilidad y la risa constante,
lo que evidenciaba ansiedad; de
otro modo presento un discurso
lento, fluido, poco espontaneo y
con tono bajo de voz; no
orientada en tiempo, pero si en
persona y espacio, con dificultades
en su memoria de corto plazo y
memoria de largo plazo conservada;
se mostraba algo distrada,
manifestando que se le explique
nuevamente las preguntas.

La esposa manifiesta es renegn, colrico y
posesivo. Su relacin con los hijos era perifrica,
dedicndose al trabajo en un 100%, debido a problemas
econmicos y de pareja.
Hace 3 a 4 aos era adicto al cigarro. En la actualidad
recibe medicacin psiquitrica, por padecer de una
depresin severa.
PADRE
Mximo
61 aos
Se considera, tranquila, alegre, pasiva y
comprensiva. Siendo tambin muy sobre protectora
con Julia, menciona que hacia todo lo posible para que no
llore.
Es personal tcnico en el hospital Domingo Olavegoya.
MADRE
Yolanda
60 aos
Refiere la madre que es sociable, sin embargo mantiene
episodios de estado de nimo bajo, cuando existen
problemas que no puede resolver.
Est en Huancayo estudiando ingeniera industrial.
Actualmente recibe medicacin psiquitrica, por
padecer de una depresin severa.

HERMANO
Luis
31 aos
HISTORIA FAMILIAR
HISTORIA PERSONAL
EDUCACION
RESULTADOS

ORGANICIDAD:
Sus habilidades de percepcin visual, memoria visual y
visoconstructivas a travs de la copia de diseos
(Administracin A, forma C) otorgan errores
significativos para su edad y coeficiente
intelectual, siendo los permitidos 8 pero
cometiendo 20, concluyndose que existe posible
compromiso orgnico cerebral.
INTELIGENCIA:
La evaluada presenta un coeficiente intelectual
global de 58, lo cual la ubica en la categora
RETARDO MENTAL LEVE.
En la escala verbal obtuvo un puntaje de 61,
ubicndola en la categora de RETARDO MENTAL LEVE y
en la escala ejecutiva alcanzo un puntaje de 62,
perteneciente tambin a la categora de RETARDO
MENTAL LEVE.


ESCALA VERBAL
En el sub test de analogas obtuvo
un puntaje por debajo del
promedio, es decir presenta un
pensamiento demasiado
concreto y su pensamiento
abstracto esta pobremente
desarrollado; as mismo en el sub
test de secuencia de nmeros y
letras manifiesta problemas de
ansiedad, lo que dificulta su
capacidad de atencin y
concentracin, al mismo tiempo
esto indica un dficit de
aprendizaje. Un puntaje an ms
bajo est presente en el sub test de
aritmtica, aludiendo a su
incapacidad numrica por la
poca habilidad para la
abstraccin, as como
dificultades para solucionar
problemas asociados a un
bloqueo hacia las tareas
matemticas.

ESCALA EJECUTIVA
En el sub test de bsqueda de
smbolos, su puntaje se encuentra
por debajo del promedio, lo que
alude dificultades en destreza
visomotora y lentitud en la
ejecucin de tareas; pero
puntajes an ms bajos los obtuvo
en construccin con cubos, lo cual
manifiesta problemas de sntesis
como de anlisis debido a su
pobre capacidad de
abstraccin; y en composicin de
objetos acurre lo mismo,
indicando frustracin ante el
fracaso.

PERSONALIDAD:
Es cautelosa anticipando de forma ansiosa amenazas a un posible
ridculo, por ese motivo se restringe a dar sus opiniones cuando se
encuentra en grupo; es incompetente para asumir roles maduros,
realizando lo que sus padres dispongan sobre ella; presenta
sentimientos de angustia e inseguridad, mostrando la necesidad de
tener proteccin y cuidado; existe rechazo e insatisfaccin con su
aspecto personal, lo cual es reforzado por comentarios del padre. los
recuerdos revividos del pasado generan una gran tension emocional
en el presente que no ha podido superar.
Se muestra desconfiada, presentando resistencia a entablar relaciones
personales si no est segura de ser aceptada, percibiendo personas
negativas en su entorno, de este modo evita el rechazo; se exhibe
tensa, al estar rodeada de personas; es triste con poca capacidad
expresiva afectiva, sin cabida para el placer; no se da a conocer,
reprimiendo emociones y actitudes; exterioriza sentimientos de
inferioridad, por la deficiente capacidad cognitiva; con pocas defensas
frente a las presiones ambientales, exhibiendo dficit de
autoconfianza, observando dificultad para adptarse a la realidad que
vive, prefiriendo valerse de fantasias e ilusiones para sentir
satisfaccion de su propia vida.




Con respecto a su dinmica familiar, se observa sobreproteccin,
lo cual se logra percibir con cierto grado de sumisin hacia sus
padres, permitiendo que asuman responsabilidades importantes
en su vida; acatamiento excesivo a sus deseos, esto se
manifiesta cada vez que su padre le prohbe que salga de casa y
el miedo a cuidar de s misma, adems siempre tiene que salir
con su madre o su padre; tambin se aprecia algunas
caractersticas de un estado depresivo, reflejado en un estado
de abulia, preocupaciones por los conflictos familiares y sus
pocas ganas de continuar. Siente temor al padre, quien suele ser
agresivo y le restringe las salidas con el fin de protegerla. Se
percibe desvalorizacin de la figura paterna, por sus actitudes
con ella y existe valorizacin de la figura materna, quien es la
persona que siempre la ha protegido y defendido del entorno;
suele ser hostil con los miembros de su familia, tendiente al
descontrol, tanto de forma verbal como fsica, frente a las
bromas, en otras oportunidades muestra alejamiento y
retraimiento en las reuniones familiares.
En el rea sexual, utiliza la fantasa para satisfacer necesidades
propias del contenido afectivo.
DIAGNOSTICO

EJE I:
Fobia social F40.1
Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado F33.1

EJE II:
Retardo mental leve. F70.0
Trastorno de personalidad Evitativo. F60.3

EJE III:
Ninguno.

EJE IV:
Otros problemas especificados relacionados con el grupo primario de apoyo. Z63.8

Problemas relacionados con el bajo rendimiento escolar Z55.3

EJE V:
GAF actual 50

DIAGNOSTICO FAMILIAR
PLAN DE INTERVENCION
REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. (4 Ed.). Unites states.
Washington.
Organizacion mundial de la salud. (1992). Clasification of mental
and Behavioural Disorders: clinical descriptions and diagnostic
guidelmes. Edit. Tecnicas graficas FORMA S.A. Espaa. Madrid.
Millon T. y Davis R. (1998). Trastornos de la personalidad. Edit.
Masson,S.A. Espaa. Barcelona.
Minuchin S. Y Fishman C. (1985). Tecnicas de terapia familiar. (1
ed.). Edit. Paidos. Espaa. Barcelona.
Papalia. (). Psicologia general. Edit.
Villalobos, Silvia Prada. (2013). COGNITIVE AND SYSTEMIC
CURRENTS IN PSYCHOTHERAPY: INTEGRATION AND PARADIGM.
(English). Vol. 92 Issue 2, p155-161. 7p.
CRUZ-TORRES, CHRISTIAN ENRIQUE. (abr-jun2013). Fear of
Negative Social Evaluation: Construct and Criterion Validity of the
Measurement Instrument. (English). Vol. 12 Issue 2, p531-545.
15p.

ANEXOS
Thank you