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Hipertiroidismo:

Estado hipermetablico condicionado por:


Exceso de produccin y liberacin de hormonas
tiroideas


Tirotoxicosis:
Exceso de
hormonas tiroideas
en el cuerpo.
TIROTOXICOSIS
HIPERTIROIDISMO
H. TIROIDEA
Fx. GLANDULA
TIROIDES
Si bien existen diversas
formas de hipertiroidismo, la
ms comn es la enfermedad
de Graves.
Causas de tirotoxicosis
Hipertiroidismo primario
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular txico
Adenoma txico
Metstasis de cncer de tiroides funcionante
Mutacin activadora del receptor de TSH (Hormona Estimulante
de la Tiroides)
Estruma ovrico
Sustancias: exceso de yodo (fenmeno de Jod-Basedow)
Otras causas de destruccin tiroidea: amiodarona, radiacin,
infarto de adenoma
Tirotoxicosis gravdica
Epidemiologa
La enfermedad de Graves da cuenta de 60 a 80% de las
tirotoxicosis, aunque la prevalencia vara en las distintas
poblaciones, dependiendo principalmente de la ingestin de
yodo (la ingestin elevada se relaciona con un aumento de
la prevalencia de enfermedad de Graves). La enfermedad
de Graves afecta a 2% de las mujeres, mientras que su
frecuencia es diez veces menor en los varones.
ENFERMEDAD DE GRAVES
PATOGENIA
Como sucede en el hipotiroidismo inmunitario, una
combinacin de factores genticos, entre ellos
polimorfismos y factores ambientales contribuyen a la
susceptibilidad a la enfermedad de graves.
EL TABAQUISMO ES UN FACTOR DE RIESGO MENOR DE
ENFERMEDAD DE GRAVES Y UN FACTOR DE RIESGO MAYOR
PARA EL DESARROLLO DE OFTALMOPATA. LOS
INCREMENTOS REPENTINOS DE LA INGESTIN DE YODO
PUEDEN PRECIPITAR LA ENFERMEDAD DE GRAVES Y STA
ES TRES VECES MS FRECUENTE DURANTE EL POSPARTO.

El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe
a TSI (Inmunoglobulina Estimulante de la Tiroides) que
se sintetizan en la glndula tiroides, en la mdula sea
y en los ganglios linfticos. Estos anticuerpos se
pueden identificar mediante bioensayos o empleando
los anlisis de TBII ampliamente disponibles.
Estos estudios son de utilidad para vigilar a las
pacientes embarazadas con enfermedad de Graves en
las cuales las TSI elevadas pueden atravesar la
placenta y producir tirotoxicosis neonatal.
En 80% de los casos se encuentran anticuerpos anti-
TPO (anticuerpos antitiroperoxidasa) que son
marcadores de autoinmunidad fciles de medir. Como
la citotoxicidad mediada por clulas T puede afectar
tambin la funcin tiroidea, no existe una correlacin
directa entre la concentracin de TSI y la de hormonas
tiroideas.
Manifestaciones clnicas
Sntomas Signos

Hiperactividad, irritabilidad, disforia Taquicardia; fibrilacin auricular en el
anciano
Intolerancia al calor y sudacin Temblores
Palpitaciones Bocio
Fatiga y debilidad Piel caliente y hmeda
Prdida de peso con aumento del apetito Debilidad muscular, miopata proximal
Diarrea Retraccin palpebral o respuesta palpebral
lenta
Poliuria Ginecomastia
Oligomenorrea, prdida de la libido
Se han utilizado muchos sistemas de puntuacin
para calibrar el alcance y la actividad de los cambios
orbitarios de la enfermedad de Graves. El siguiente
esquema, conocido en ingls como NO SPECS,
incluye las distintas clases de cambios oculares:
0 = Sin signos ni sntomas (No signs or symptoms).
1 = Slo signos (retraccin o retraso palpebral), sin
sntomas (Only signs).
2 = Afeccin de los tejidos blandos (edema
periorbitario) (Soft tissue involvement).
3 = Proptosis (>22 mm).
4 = Afeccin de los msculos extraoculares
(diplopa) (Extraocular muscle involvement).
5 = Afeccin corneal (Corneal involvement).
6 = Prdida de visin (Sight loss).
Diagnstico diferencial
El diagnstico de la enfermedad de Graves es sencillo en
un paciente con tirotoxicosis confirmada por los datos
bioqumicos, bocio difuso palpable, oftalmopata,
anticuerpos frente a la TPO y antecedentes personales o
familiares de trastornos autoinmunitarios. En el caso de
pacientes con tirotoxicosis en los que faltan estas
caractersticas, el mtodo diagnstico ms fiable es una
gammagrafa tiroidea con radionclidos, que permite
diferenciar la captacin difusa y elevada propia de la
enfermedad de Graves de la enfermedad tiroidea
nodular, la tiroiditis destructiva, el tejido tiroideo ectpico
y la tirotoxicosis facticia. En el hipertiroidismo secundario
debido a un tumor hipofisario secretor de TSH, existe
tambin bocio difuso.
Las caractersticas clnicas de la
tirotoxicosis pueden imitar ciertos
aspectos de otros trastornos, como crisis
de angustia, mana, feocromocitoma y
prdida de peso por neoplasias
malignas. El diagnstico de tirotoxicosis
puede excluirse fcilmente si los valores
de TSH y T
3
(triyodotironina) son
normales. Una concentracin normal de
TSH tambin descarta la enfermedad de
Graves como causa de un bocio difuso.

TRATAMIENTO
EL HIPERTIROIDISMO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES SE TRATA
DISMINUYENDO LA SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS,
ADMINISTRANDO FRMACOS ANTITIROIDEOS O REDUCIENDO
LA CANTIDAD DE TEJIDO TIROIDEO MEDIANTE TRATAMIENTO
CON YODO RADIACTIVO O TIROIDECTOMA SUBTOTAL. LOS
ANTITIROIDEOS SON EL TRATAMIENTO PREDOMINANTE EN
MUCHOS CENTROS DE EUROPA Y JAPN, MIENTRAS QUE EL
YODO RADIACTIVO ES DE PRIMERA LNEA EN ESTADOS
UNIDOS. ESTAS DIFERENCIAS REFLEJAN EL HECHO DE QUE
NINGN ENFOQUE ES PTIMO Y QUE LOS PACIENTES PUEDEN
REQUERIR VARIOS TRATAMIENTOS PARA LOGRAR LA REMISIN.
Los principales antitiroideos son las
tionamidas, como el propiltiouracilo, el
carbimazol y el metabolito activo de este
ltimo, el metimazol. Los tres inhiben la
funcin de la TPO, reduciendo la oxidacin y
la organificacin del yoduro. Estos frmacos
tambin reducen los niveles de anticuerpos
antitiroideos, por mecanismos que an no se
conocen con exactitud, y parecen potenciar
las tasas de remisin. El propiltiouracilo
inhibe la desyodacin de T
4
(tiroxina) en T
3
(triyodotironina).
Los efectos secundarios ms
frecuentes de los antitiroideos son
exantema, urticaria, fiebre y
artralgias (1 a 5% de los pacientes).
Estos efectos pueden resolverse
espontneamente o tras la
sustitucin del frmaco por otro
antitiroideo.
El yodo radiactivo causa la destruccin progresiva de las
clulas tiroideas y puede utilizarse como tratamiento inicial
o para las recidivas tras un intento con antitiroideos. Existe
un pequeo riesgo de crisis tirotxica tras el tratamiento
con yodo radiactivo, que puede evitarse administrando
tratamiento previo durante al menos un mes con
antitiroideos.
El Hipertiroidismo en el embarazo es poco frecuente. La
mujer hipertiroidea que est en tratamiento generalmente
procura no quedarse embarazada en estas circunstancias
pero el tratamiento del hipertiroidismo es largo y si la
paciente hipertiroidea, por motivos personales desea
quedarse embarazada, tampoco hay nada que lo
contraindique. Hay personas a las que la contracepcin no les
resulta moralmente aceptable. Por otra parte el
Hipertiroidismo tiene tendencia las recidivas y alguna de ella
puede coincidir con un embarazo.
En definitiva, el hipertiroidismo en el embarazo no
es frecuente, pero debe de tenerse en
consideracin.
La causa ms frecuente de hipertiroidismo durante
el embarazo es la enfermedad de Graves, que
consiste en un exceso de secrecin de tiroxina. Por
lo general solo se diagnostican las formas graves,
ya que las formas benignas con frecuencia pasan
inadvertidas
Diagnstico:
A. Debe sospecharse el hipertiroidismo en toda embarazada
que:
Pierde peso, a pesar de una alimentacin adecuada.
Tiene taquicardia (en reposo ms de 100 lat/min)
Presenta ligero temblor en manos o pies.
Tiene un exoftalmos ms o menos marcado.
La glndula tiroidea esta blanda y difusamente aumentada de
tamao.
Muestra una dermopata infiltrativa (o mixedema pretibial). Es un
hallazgo raro, pero casi patognomnico.
B. Los datos analticos que confirmarn el
diagnstico son los siguientes:
La cifra de tiroxina total es cuero se sita por encima de
16ug/100ml.
Tanto la T4 como la T3 se encuentran por encima de los
lmites de normalidad.
Si existe alguna duda puede resolverse determinando el nivel
de T4 libre.
Si el hipertiroidismo es evidente clnicamente, pero la
analtica anterior es normal debe determinarse la T3 libre, ya
que puede tratarse de un raro caso hipertiroidismo de T3. La
TSH en el hipertiroidismo tiene poco valor, pero en casos de
reacuerdo entre la clnica y el laboratorio puede ser de utilidad
la determinacin de TSH con tcnicas sensibles para valores
bajaos.
Durante el embarazo no se debe usar la prueba de captacin
del yodo radiactivo.
Tratamiento:
Durante el embarazo.
Debe elegirse entre el tratamiento mdico o la
ciruga. En principio se optar por el primeo,
reservndose el segundo (tiroidectoma
subtotal) para los caos rebeldes a los
medicamentos antitiroideos.
El antitiroideo de eleccin es el propiltiouracilo.
La dosis aconsejada es 100mg orales cada 8
horas, hasta que los sntomas remitan o
disminuya la cifra de tiroxina. Esta se
determinar dos veces por semana, actuando
teraputicamente de la siguiente manera:
Si la T4 se sita entre 13 y 15 ug/100nlm y los sntomas se
encuentran controlados, la dosis se reducir paulatinamente
hasta llegar a mg, suspendiendo la medicacin antes del
parto, para evitar el desarrollo de un bocio fetal.
Si, por el contrario las cifras aumentan y la sintomatologa
reaparece, aumentar rpidamente la dosis a 300mg/da.
Pueden alcanzarse 600 mg/da en dosis individuales si es
preciso.
La falta de control de los sntomas, a pesar de esta
medicacin, puede indicar la necesidad de una tiroidectoma
parcial. En este caso debe administrase 40mg de
propanolol, cada 6 horas para controlar los sntomas
residuales y reducir la vascularidad antes de la
intervencin.
Debe recordarse que el propiltiouracilo puede producir
algunos efectos secundarios de poca intensidad (eritema,
fiebre, nuseas). Slo excepcionalmente se presenta una
agranulocitosis (0.2 0.3% de los casos). Cualquier
proceso infeccioso debe alertar en este sentido.
No deben utilizarse durante la gestacin frmacos del tipo
de yoduro potsico (bocio fetal), yodo radiactivo
(reduccin de tiroides fetal) y tironamida (hipotiroidismo
fetal).
Control de la crisis tiroidea: se manifiesta por hipertermia,
taquicardia, inquietud, delirio y sntomas graves de
hipertiroidismo. En estos casos deben tomarse lo ms
pronto posible las siguientes medidas:
Administrar lquidos masivamente para evitar la
deshidratacin.
Propanolol (1-2mg) intravenoso hasta un mximo de 10mg
y luego seguir con 40-80 mg por va oral, para controlar la
taquicardia.
Sbanas especiales de hipotermia, para cambiar la fiebre
alta.
Hidrocortisona 100mg cada 8 horas.
200g de propiltiouracilo cada 6 horas para prevenir una
ulterior produccin de tiroxina.
Si la crisis es continua y responden ms a la medicacin, es
aconsejable la ciruga, y la mejor poca es el segundo trimestre.
No es infrecuente que tras la tiroidectoma subtotal sobrevenga
un hipotiroidismo.
TORMENTA TIROIDEA
La tormenta tiroidea (TT) es una urgencia mdica que se
caracteriza por una exacerbacin aguda de los sntomas del
hipertiroidismo y que se desarrolla en condiciones de estrs como
infeccin grave, induccin anestsica, trabajo de parto, ciruga,
sndrome de abstinencia de FAT o despus del tratamiento con I -
131 en pacientes con hipertiroidismo intenso.
El cuadro clnico incluye fiebre superior a 40C, dolor abdominal y
alteraciones del SNC como irritabilidad, temblor intenso, delirio,
obnubilacin y alteraciones del estado mental que van desde
desorientacin hasta psicosis o coma. Los sntomas
cardiovasculares son muy notables e incluyen palpitaciones, signos
de ICC (Insuficiencia Cardiaca Congestiva) y taquiarritmias que
incluyen fibrilacin auricular. Puede haber nuseas, vmito y
diarrea.
TIROIDITIS POSPARTO
Denominada tambin disfuncin tiroidea
posparto. Se trata de un posible proceso
autoinmune, con una tiroiditis crnica como
patologa subyacente.

TIROIDITIS Y DISFUNCIN TIROIDEA
POSPARTO
La tiroiditis es un estado inflamatorio-
inmunolgico de la glndula que
progresivamente lleva a la destruccin
glandular. Cursa con atrofia y desintegracin
de los folculos, infiltracin linfocitaria
extensa, fibrosis y disminucin funcional.
TIROIDITIS
Aunque existen varias formas de tiroiditis, las ms
significativas y frecuentes en relacin a la gestacin
son la de Hashimoto y la subaguda. Esta ltima se
manifiesta clnicamente y de manera tpica en el
perodo del posparto, usualmente con sintomatologa
de hipertiroidismo transitorio. Ambas tienen origen
autoinmune, y la primera tiene un curso crnico, con
amplia infiltracin linfocitaria glandular, presencia
elevada de anticuerpos antitiroideos, antimicrosomales
y antitiroglobulnicos e hipotiroidismo en ms de 20%
de casos.

Clases de Tiroiditis
Tiroiditis crnica linfoctica
(Hashimoto)
Tiroiditis subaguda linfoctica
(posparto o espordica)
Tiroiditis granulomatosa (Quervain)
Tiroiditis fibrosa (Riedel, struma)
Tiroiditis bacteriana aguda supurativa