o Es una infeccin viral, aguda, febril, frecuentemente epidmica y transmitida por un vector. El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmo-epidmico, transmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. (Martnez, 2008). Segn seala el Departamento de epidemiologia del Ministerio de Salud un pronstico al 26/04/2012, Chimbote tendra 30 a ms casos por cada 100 mil habitantes; Santa y Coishco un promedio de 10-29.99 casos por cada 100 mil habitantes; Nuevo Chimbote, 10-29.99 casos por 100 mil habitantes y Llapo de 30 a ms casos.
Epidemiologia El VDS 1 fue el 1 que reingres al Per en 1990, desde ese ao, han circulado los cuatro serotipos ya sea por separado o de manera conjunta, en los ltimos aos ha predominado el serotipo 3 , es variada en las diferentes regiones del pas Cada 1 ao se producen hasta 50 millones de infecciones y mas 20 000 muertes en mas de 100 pases Se calcula que mas de 2 millones de personas se encuentran en situacin de riesgo El distrito de Chimbote tiene la presencia del Aedes aegypti desde el ao 2005 y brote de dengue en el ao 2009, en que se presentaron 28 casos confirmados en la localidad de Miraflores, donde se identific los serotipos VD1 y VD4. En el Departamento de Ancash hay 84 casos confirmados con 321 probables Actualmente, la transmisin se concentra en la localidad Miraflores Alto del distrito Chimbote en la provincia Santa. Agente etiolgico
oEs un arbovirus (virus transmitidos por artropodos) de la familia de los flavivirus (ARN monocatenario) que presenta 4 serotipos. o DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4; Cada serotipo crea inmunidad especfica para toda la vida contra la reinfeccin del mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Forma esfrica mide entre 40 y 60 nm de dimetro. envoltura formada por [protenas E y M] que cubren completamente la superficie del virus El material gentico se encuentra protegido por una nucleocpside circular de simetra polidrica; el dimetro del ncleo es de 25-30 nm Entre la envoltura y la nucleocpside se encuentra una bicapalipdica El genoma est compuesto por una sola molcula de RNA de cadena sencilla lineal, de sentido positivo, de 10703 nucletidos y de alta variabilidad genmica. lugar a tres protenas estructurales: la protena E de envoltura, la protena M de membrana y la protena C de cpside y a siete protenas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5) Aedes aegyptes
Longitud: 4 a 8 mm , su largo no lo diferencia de otros mosquitos Alas: su agitacin produce un molesto zumbido .Pero su costumbre es picar en los pies y en las pantorrillas Abdomen: si la sangre almacenada es de un enfermo , los virus pasaran a una persona sana Patas: seis como todos los insectos Estiletes: Pican varias veces Caractersticas oLas hembras son las que pican a cualquier hora preferente maana y tarde . oReposa en sitios oscuros (techos, cortinas , debajo de los muebles ). oPromedio de vida 30 das. oNo se alejan mas de 300 metros del criadero. oMuere en invierno .
Las hembras depositan sus huevos por encima del nivel del lquido, en las paredes. En lugares lluviosos, como la selva, usan los objetos desechados como llantas, latas, botellas o floreros (en lugares no lluviosos como la costa, usan barriles, tanques bajos y altos, tinajas y baldes Criaderos La pupa. En esta fase no se alimenta y su funcin es la metamorfosis de larva a adulto. Se mueve rpidamente ante un estmulo y cuando estn inactivas flotan en la superficie. Trompeta respiratoria corta y con un solo pelo en el borde de la paleta natatoria. En la base del abdomen tiene un par de aletas o remos que le sirven para nadar. Este estadio dura de 2 a 3 das Mide 1 mm, ovalado, blanco y luego se torna a negro al desarrollar el embrin. Es depositado en diferentes recipientes por encima del nivel del agua. El ciclo desde la postura a la eclosin en condiciones ptimas de humedad y T durante 48 horas, pero puede prolongarse hasta cinco das. La hembra puede ovipositar de 100-200 huevos por postura, pudiendo resistir las sequas hasta un ao. La larva. Tiene tres fases: Fase acutica, de alimentacin y de crecimiento. Se divide en cabeza, trax y nueve segmentos abdominales; el segmento posterior y anal tienen cuatro branquias lobuladas; un sifn respiratorio corto por el cual respira y se mantiene en la superficie casi vertical. Poseen cuatro espinas torcicas, dos a cada lado. El octavo segmento con una hilera de siete a doce dientes formando el peine y sifn con el pecten. Tiene un movimiento serpenteante y fotofobia. La fase completa demora entre 8- 12 das . Ciclo evolutivo El adulto. Es la fase reproductora del Aedes aegypti. Las hembras tienen palpos ms cortos y adoptan una posicin horizontal durante el reposo. Se caracteriza por tener un abdomen agudo. Es de color negro con manchas blancas y plateadas en diferentes partes del cuerpo. En el trax (mesonoto) tiene un dibujo caracterstico con franjas claras a manera de lira Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre las paredes del recipiente durante varias horas hasta el endurecimiento de sus alas y su exoesqueleto. Apareamiento. Dentro de las 24 horas, despus de la emergencia, puede ocurrir el apareamiento. El macho es atrado por el sonido emitido por el batir de las alas de la hembra durante el vuelo. Alimentacin. Las hembras prefieren a los humanos, vuelan en sentido contrario al viento y son atradas por los olores y gases del hombre. La sangre sirve para el desarrollo de los huevos. ECOLOGA DEL ADULTO Ciclo gonadotrfico. Despus de cada alimentacin desarrolla un lote de huevos. Si la hembra completa su alimentacin sangunea (2-3 mg) desarrollar y pondr 100-200 huevos, el intervalo dura de dos a tres das. Buscar recipientes oscuros o sombreados para depositar sus huevos, prefiriendo aguas limpias y claras.
Replicacin y transmisin del virus del dengue
1. Mosquito ingiere virus al alimentarse sangre. 2. Virus replica en intestino y otros rganos del mosquito, infecta glndulas salivares 3. Virus replica en glndulas salivares http://www.minsa.gob.pe/portada/especiales/2011/dengue/transmision.html 1. Virus transmitido al humano en saliva del mosquito. 2. El virus se replica en los rganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos 4. El virus se libera y circula en la sangre
4 Fisiopatologa Personas que experimentan infeccin por dengue, desarrollan anticuerpos sricos que pueden neutralizar al virus del mismo serotipo (homlogos) En una subsequente infeccin, la preexistencia de Ac. Heterlogos forma complejos con el nuevo serotipo viral infectante, pero no neutraliza el nuevo virus.
Respuesta inmunitaria ETAPAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD Clasificacin de acuerdo de la OMS El dengue es una enfermedad de amplio espectro clnico puede evolucionar de mltiples formas. Su duracin es corta (casi el 90% no ms de una semana) su evolucin puede modificarse y agravarse de manera sbita. Despus del periodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: Fase febril: Se inicia de forma repentina, por lo general dura 2 a 7 das y suele ir acompaada de dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebre rompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se puede encontrar tambin enrojecimiento cutneo, eritema de la piel, esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia) Son comunes las nauseas, vmitos y a veces diarreas. La evolucin pasa por la cada de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria. Fase crtica:
Fase de lesion endotelial con fuga de liquidos Luego de la cada de la fiebre (3-7dias) el paciente puede evolucionar favorablemente o agravarse. La cada de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica, donde el paciente pueda agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, y complicaciones como extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave, el shock, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin, por lo tanto se requiere seguimiento clnico estricto. A veces, se presentan grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya varan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.
Fase de recuperacin Fase de reabsorcin gradual de lquidos del espacio extravascular En esta fase, se hace evidente la mejora del paciente, esta fase no excede de 48 a 72 horas, En esta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado el cual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente una mejora del estado general del paciente. Es en esta fase en la que puede presentarse erupcin cutnea (eritematoso petequial con zonas plidas) con prurito intenso. El hematocrito se estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse. se deber vigilar el estado de sobrecarga lquida (generada durante la etapa crtica), alguna co-infeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con ICC , IRC , ancianos y nios. La clasificacin recomendada por la (OMS) en 2010, es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 pases y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE.
Clasificacin del Dengue 13 Cuadro clinico de la Infeccion por dengue Infeccion viral del Dengue Without Symptoms With Symptoms Fiebre indeferenciada Sindrome de Fiebre por dengue Fiebre Hemorragica Sin hemorragias Con hemorragias Sindrome de shock por dengue No Shock
Cuadro clinico de la Infeccion por dengue Es tal vez la manifestacin ms comn del dengue. Fiebre Cefaleas( retrooculares) Mialgias y artralgias(Artromialgias dorsolumbares) Nauseas/vomitos Adenopatas Rash(mculo-papuloso, no pruriginoso tronco y luego extremidades) Manifestaciones Hemorrgicas Hemorragias cutneas: petequias, prpura, equimosis Sangrado gingival (3 5 dias sangrados leves) Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual Entre el 4to y 7mo da aparece la extravasacin de plasma, trombocitopenia, y las manifestaciones hemorrgicas. 4 Criterios Fiebre, o historia de F reciente aguda (2-7d) Manifestaciones Hemorrgicas Plaquetopenia (<100,000/mm 3 ) Evidencia Objectiva de prdida capilar: Hematocrito elevado (20% o ms del basal) Hipoalbuminemia Derrame pleural u otra efusin.
Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas siguientes: - Aceleracin y debilitamiento del pulso - Estrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin para la edad - Piel fra y hmeda, y estado mental alterado
Grado 1 Fiebre y sntomas constitucionales no especficos La prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo Grado 3 Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables) Cundo los pacientes desarrollan SCD:
3 a 6 das despus de la aparicin de los sntomas Seales inciales de alerta:
Desaparicin de la fiebre Disminucin del nmero de plaquetas Aumento de hematcrito Cuatro criterios para el DH:
Dolor abdominal intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitacin o somnolencia) Cuadro clinico de la Infeccion por dengue Diagnstico 1) Historia clnica
Detallada y se deben evaluar los item evaluados en la historia Enfermedad Actual Precisar el da y inicio de la fiebre , cronografa de los signos y sntomas bsqueda de signos de alarma , manifestaciones hemorrgicas Factores de Riesgo Gestantes , nios menores de 5 aos , mayores de 65 aos ,HTA, DM , EPOC, Anemia falciforme ,ERC, ulcera peptica , inmunes , vivir solo , pobreza extrema y Viajes examen Fsico Buscar edemas(papebral, de pared abdominal y de extremidades), verificar llenado capilar , manifestaciones hemorrgicas en la piel , mucosas , escleras , evaluar estado de hidratacin Signos Vitales PA, FC, Pulso, FR, T (establecer la fase del paciente) Examen de torax Buscar signos de dificultad respiratoria , tirajes, signos de derrame pleural o pericardico. Examen fisico de abdomen : Hepatomegalia , ascitis ,dolor. Examane SN: signos de irritacion menigea , evaluar estado de conciencia , convulsiones , sensibilidad y fuerza muscular
Diagnstico 2)Prueba del torniquete La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el diagnostico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta deber ser realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante el examen fsico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete es positiva pero NO hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Diagnstico 3) Pruebas de laboratorio Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcrito Albmina Pruebas de la funcin heptica Orina--verifique si hay hematuria microscpica 4) Pruebas especificas para el dengue Aislamiento del virus(1er y 5 da de inicio de sntomas Investigacin de ARN viral , PCR Serologa Existen 5 pruebas serolgicas usadas para el diagnstico de infeccin por el virus del dengue: Inhibicin de la hemaglutinacin (HI), fijacin de complemento(FC), prueba de neutralizacin (TN), ELISA de captura de IgM, y ELISA indirecta para determinacin de anticuerpos IgG.(6xto da la primera muestra y a 15 das la segunda muestra) Transcripcin reversa (RT- PCR) Este mtodo es rpido, sensible, simple, y si est estandardizado correctamente, puede ser usado para la deteccin del genoma en las muestras clnicas humanas, las biopsias. La prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la enfermedad. Elevacin cuatro veces o mas de ttulos de anticuerpo IgM e IgG en sangre, a partir del 7o da. IgM indica primoinfeccin e IgG indica infeccin secundaria. Deteccin de secuencia genmica del virus del dengue mediante la prueba de PCR-RT. 5)Pruebas Serologa DEFINICIONES DE CASOS o Caso sospechoso: este se puede definir como todo caso que provenga de zonas endmicas y que adems presente unas manifestaciones clnicas inespecficas. Caso probable: se puede definir como todo paciente que presente sntomas como fiebre alta; adinamia; mialgia, dolor retrocular; exantema; equimosis; petequias; proveniente de alguna zona endmica. Caso confirmado: todo caso sospechoso que no presente sntomas ; el cual sea demostrado por cuantificacin de anticuerpos tipo IgG e IgM ; tambin puede ser cualquier paciente sin confirmacin por el laboratorio que haya tenido un contacto directo con otro caso ya confirmado.
Tratamiento ante cualquier sospecha el personal deber hacerse las siguentes preguntas: procede de zona de transmisin de dengue? tiene dengue? si es dengueen que fase se encuentra? presntan signos de alarma? estado hemodinamico Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico (residente o procede de rea endmica de dengue), se debe precisar el da que iniciaron los sntomas (primer da de fiebre) Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos (A, B o C) y decidir conductas: Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) con indicaciones, signos de alarma y control el primer da sin fiebre. Grupo B: Hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico. Grupo C: Tratamiento intensivo urgente PUEDEN SER MANEJADOS EN EL HOGAR, SI TOLERAN LIQUIDOS VO Y SI HAN ORINADO 1 VEZ AL MENOS EN 6 Hs. NO ESTARAN FUERA DE PELIGRO HASTA QUE TRANSCURRAN 48 Hs DE CAIDA DE LA FIEBRE Mantener reposo Ingerir lquidos abundantes, dos litros o mas al dia, como Sales rehidratacin oral, jugo de fruta, leche, etc. No agua sola
Tratamiento MALARIA fiebre no desaparece al quinto da; descenso de Hto debido a hemolisis mientras que en el dengue hay aumento; ictericia; prueba de gota gruesa
Fiebre tifoidea Sntomas similar pero mas prolongados; hay leucopenia con neutrofilia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LEPTOSPIROSIS Manifiesta con cefalea, mialgia, artralgia, similar al dengue pero mialgia se presenta mas en extremidades; BD, urea y creatinina estn elevadas, se confirma por aislamiento de leptospira en sangre
SARAMPION Fiebre, erupcin y tos pero casi nunca hay trombocitopenia y la tos es mas intensa y se presenta en brotes DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDAD MENINGOCOCICA Sntomas similares pero el paciente con meningococcemia esta mas afectado y el choque ocurre mas tempranamente (1eras 72 horas)
INFLUENZA Sntomas similares pero los sntomas respiratorios son mas intensos y variados