Cada glndula paratiroides est rodeada por una delgada cpsula de tejido conectivo.
Las clulas parenquimatosas estn ordenadas en cordones anastomosantes rodeados por delicados septos de tejido conectivo.
Los capilares son abundantes.
Un considerable nmero de clulas adiposas infiltran la glndula (comenzando ms o menos en la pubertad) y pueden contribuir a la mitad del peso de las glndulas paratiroides en los adultos. Las clulas principales son el tipo ms numeroso. Son ms bien pequeas, con un ncleo central redondo y plido y un citoplasma dbilmente acidfilo. Sintetizan PTH Las clulas oxfilas son menos frecuentes. Incrementa el nmero con la edad Su citoplasma es fuertemente acidfilo, el ncleo es pequeo y uniformemente muy basfilo. Contienen grandes cantidades de mitocondrias. Etiologa: Primaria: Hiperproduccin autnoma Adenoma: 80% (6% mltiple, puede ser ectpico). Carcinoma (3%) Hiperplasia (10 a 15%) MEN: Forma familiar autosmica dominante Secundaria: Condicionada por hipocalcemia Drogas Dficit de vitamina D Insuficiencia renal Malabsorcin Terciaria: Secundaria que se ha hecho autnoma Insuficiencia renal HIPERPARATIROIDISMO (HPT) Adenomas de paratiroides - Los adenomas de paratiroides son casi siempre solitarios. - El adenoma tpico pesa entre 0,5-5 g. y es un ndulo bien delimitado, blanco-parduzco, rodeado por cpsula. - Microscpicamente estn formados sobre todo por clulas principales poligonales y bastante uniformes con ncleos redondeados centrales pequeos. Representan el 75-80% de los casos de hiperparatiroidismo primario ANATOMIA PATOLOGICA - Adenoma: Tumor de cls principales u oxifilicas bien encapsulado. Puede haber quistes, hemorragias y calcificaciones. El resto de las glndulas estn atrficas - Hiperplasia: Aumento de las cuatro glndulas - Carcinoma: Invasin y metstasis linfticas PATOGENIA DEL ADENOMA Origen monoclonal por mutacin: - Genetico MEN 1: Gen MENIM (supresor) MEN 2: Protooncogen RET (codifica receptor tirosinsinasa) - Espordico: 20% deleccin del gen MENIM
Umbral de produccin de PTH segn la calcemia est elevado Los niveles de PTH no llegan nunca a inhibirse. Cada clula se comporta como una unidad funcional. Al aumentar su nmero aumenta la secrecin total de PTH. La sntesis (transcripcin) de PTH es normal FISIOPATOLOGIA DEL HPT Adenoma de paratiroides Adenoma de paratiroides: clulas muy homogneas y uniformes Sobre todo Clulas principales.
Se caracteriza por la ausencia de mitosis y que no presente tejido adiposo Adenoma oxfilo de paratiroides La mayora de los casos contienen tambin algunos nidos de clulas oxfilas y se dominan (adenomas oxfilos). Hiperplasia primaria de paratiroides Presencia de tejido adiposo. Carcinomas de paratiroides - Son tumores raros. - Representan menos del 5% de los hiperparatiroidismos primarios. - Consisten en masas irregulares blanco-grisceas que a veces superan los 10 g. - Histolgicamente suelen ser parecidas a las clulas del adenoma. - Solamente se puede diagnosticar un carcinoma cuando exista infiltracin de rganos vecinos o metstasis. Carcinoma de paratiroides Carcinoma de Paratiroides: invade la cpsula, los vasos Bien circunscritos Masas irregulares blanco-grisceas Ms de 10 gramos de peso Clulas uniformes en patrones Nodulares o trabeculares Criterios de malignidad Infiltracin Metstasis Recidivas Diseminacin CLINICA DEL HPT Asintomtico (50%) Debe estudiarse si tiene hipertensin, litiasis, osteoporosis Sintomtico - Renal: Tubulopata proximal con acidosis Poliuria, deshidratacin Litiasis clcica y nefrocalcinosis. Insuficiencia renal - Hipertensin con aumento de resistencia periferica (Vc) - Dolores y deformaciones seas, fracturas. - Neuromuscular: Letargia, estupor, coma. Debilidad y atrofia muscular (proximal). - Calcificaciones (corneal). Uas fragiles - Gastrointestinales: Ulcera pptica. Pancreatitis - Psiquitricas: Depresin, psicosis (relacin dudosa)
CLINICA DEL HPT Crisis hipercalcemica Nuseas, vmitos, dolor abdominal, deshidratacin confusin y coma. Suele haber un factor precipitante (fiebre, fractura, infeccin)
MEN Tipo 1: - HPT (95%), - Tumores pancreticos (50%): gastrinomas, insulinomas. - Ademonas pituitarios (10/15%): no productores, prolactinomas o productores de GH Tipo 2 : - Ca medular de tiroides (100%) - Feocromocitomas o hiperplasia medular adrenal(50%) - HPT (10-50%) DIAGNOSTICO Bioqumico Hipercalcemia (corregir el calcio segn niveles de albumina, < 1 gr albumina respecto a 4 mg/dl, < Ca en 0.8 mg/dl) Hipofosfatemia, hipercloremia y descenso de CO3H Hipercalciuria con hipofosfaturia Elevacin de PTH Vitamina D elevada Morfolgico - Ecografa: Masa hipodensa posterior al tiroides - Gammagrafa con MIBI (la ms indicada) - Se reservan para la ciruga fallida: - TAC o RM de cuello (adenomas ectpicos) - PET, sampling Lesiones radiolgicas (Osteitis fibrosa) Aumenta turnover oseo sobre todo la reabsorcin afectando mas a la cortical Signos: - Reabsorcin subperiostica. Puede haber calcificacin periostica - Quistes oseos: Areas hipocalcificadas con contenido conectivo y liquido mucoide - Osteoclastomas: Areas no calcificadas bien delimitas (tumores de osteoclastos) - Calcificaciones extraoseas (arteriales, ligamentos, cpsula articular) - Osteoporosis Radiologa osea Nefrocalcinosis Quistes seo Reabsorcin subperistica Crneo en sal y pimienta Fracturas vertebrales Densitometra osea Tringulo de Ward Regin intertrocantrea Imagen precoz: Captacin tiroidea difusa con una zona caliente en el polo inferior Imagen tarda: la actividad tiroidea ha sido lavada y permanece la imagen caliente Gammagrafa con setamibi Ecografa tiroidea Masa hipoecoica en el polo izquierdo anterior izquierdo de la glndula tiroidea TRATAMIENTO DEL HPT Ciruga tras bajar el Ca (< 12.5 mg/dl) - Adenoma: Adenomectoma - Hiperplasia extirpar todas las glndulas e implantar una En el postoperatorio se produce una hipocalcemia . Indicacin de ciruga en el HPT asintomtico (consenso 2008) - Calcemia 1 mg por encima del lmite alto - Ccr < 60 ml/m - Osteoporosis: T score < - 2.5 en varones > 50 aos y perimenopausicas Z score < -2.5 en varones < 50 aos y postmenopausicas - Edad inferior a 50 aos Tratamiento medico: a) Crisis hipercalcmica: Suero salino 4000 cc /4 con furosemida (10-20 mg iv/6-12 hs) Zolendronato 2-8 mg en infusin iv en 15 minutos Corticoides: 200-300 mg/im/3 a 5 das (sospecha de malignidad) b) Hipercalcemia crnica: Hidratacin, furosemida, bifosfonatos Calciomimetico (mimpara) Diagnstico diferencial de las hipercalcemias Hiperparatiroidismo Hipercalcemia maligna Sarcoidosis y otras enf granulomatosas Endocrinopatas Hipertiroidismo, Addison, Vipoma Feocromocitoma, Acromegalia - Drogas: Vitaminas A y D, Tiacidas, Litio, Estrogenos, - Otras: Hipercalcemia hipocalciurica familiar Deshidratacin, Inmovilizacin, IRA Hipercalcemia idioptica del nio, Nutricin parenteral, Paciente crtico Hipercalcemia maligna - 38 a 58% de las hipercalcemias en pacientes hospitalizados - Tipos: Hematolgicas: Linfoma, mieloma, leucemia Osteolisis focal (metstasis osea de Ca) Humoral: Neo mama o pulmon - Patogenia Hematolgicas: Produccin de citoquinas (Il1, TNF, TGF) Tambin pueden producir vitamina D Tumores slidos: Produccin de PTHRP - Diagnstico: Calcio elevado con PTH baja y PTHRP elevada (no en todos) - Tratamiento: Rehidratacin y furosemida Corticoides. Mitramicina. Difosfonatos Tratamiento de la causa