Virus pandémico (H1N1) 2009

BASES BIOLÓGICAS, FISIOPATOLÓGICAS Y

EPIDEMIOLÓGICAS PARA SU PREVENCIÓN Y CONTROL
Augusto Tarazona Fernández
MÉDICO INFECTÓLOGO
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE EMERGENCIA SANITARIA - INFLUENZA
HOSPITAL NACIONAL “SERGIO E. BERNALES”
 INFLUENZA A (H1N1)
WORLDWIDE: OFFICIAL NOMENCLATURE

For common reference to the virus and the

disease, WHO, OIE & FAO are now
officially using
• "pandemic (H1N1) 2009“
• "pandemic (H1N1) 2009 virus."
"(H1N1)v"
• (e.g. A/California/7/2009(H1N1)v).
EL VIRUS PANDEMICO
(H1N1) 2009
 EL VIRUS INFLUENZA

En la superficie del virus, se encuentran dos glicoproteínas,

la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N),
que determina los subtipos serológicos
Así, existen 16 subtipos diferentes de H (H1-H16) y 9 de N (N1-N9).
 Virus Influenza A
• Alta patogenicidad por su gran capacidad de
mutación e incorporación de genes de virus
que facilitan la infección a otros especies
• Deriva antigénica: muta y produce epidemias
recurrentes
• Salto antigénico: produce un nuevo subtipo
viral (H-N)
• Variante antigénica: Capacidad de adaptarse
para eludir la respuesta inmune del huésped,
variando el tipo de cepa
Historia de la
redistribución
Eventos en la
evolución del
virus
pandémico
(H1N1) 2009

Vladimir Trifonov
Hossein Khiabanian
Raul Rabadan

N Engl J Med 361;2

july 9, 2009.
Virus A de la gripe es dinámico
• Evolución de nuevas cepas es
impredecible.
• Necesario vigilancia de antígenos
• Necesario vigilancia genética
• Redistribución de genes puede ocurrir con
otros de virus de la gripe
• Susceptibilidad antiviral puede cambiar
• Virulencia para causar enfermedad grave
puede cambiar
PATOGENIA
 PATOGENIA
• Transmisión respiratoria del virus
• Replicación in epitelio respiratorio con
subsiguiente destrucción de células
• Viremia usualmente no se demuestra
• Presencia de virus en secreciones
respiratorias de 5 - 10 días
 Anticuerpos
• El análisis de muestras de sueros de niños pequeños,
jóvenes y adultos menores de 60 años ha evidenciado la
ausencia de anticuerpos protectores para el nuevo
virus, hecho que explicaría le mayor susceptibilidad para
enfermar en estos grupos de edades. En cambio,
estudios preliminares evidenciaron la presencia de
anticuerpos específicos para el nuevo virus en cerca
del 30% de las muestras de individuos mayores de 60
años; aunque todavía no se ha podido establecer su
real papel para explicar la menor ocurrencia de
enfermedad en este grupo de personas.
 Mucosa Traqueal Normal

3 Días Post - Infección 7 Días Post - Infección

Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983
TRANSMISIÓN
DEL VIRUS
 ¿Cómo se contagia el virus?
• La forma más eficaz de contagio de una
persona a otra de los virus de la influenza es a
través de pequeñas gotitas suspendidas en el
aire (aerosoles) o depositadas en superficies .
• Estos aerosoles suelen tener un tamaño de 5 a
10 micrómetros (μm) y generalmente son
expulsados del organismo por la boca y la nariz
a través de la tos o los estornudos.
• Brankston, 2007; Departamento de Salud y Servicios Humanos de EUA, 2009;
Boones y Gerba, (2007). Virology, 2009
Transmisión

• Por inhalación de gotitas infecciosas o

núcleos de gotitas.
• Contacto directo con personas
enfermas.
• Contacto indirecto con secreciones
respiratorias y autoinoculación en el
tracto respiratorio alto o mucosa
conjuntival
¿Cuántos virus por tos
/estornudo?
Se ha calculado
experimentalmente que en cada
estornudo se puede generar un
aerosol que contiene entre 20,000
y hasta 1,000,000 de gotitas .

Virology, 2009; Boones y Gerba, 2007

 Distancia de propagación del virus
aerosolizado, mediante el estornudo

El virus viable puede recorrer una distancia de 1.5 metros

cuando se encuentra en el aerosol suspendido en el aire

Mui, 2009; WHO, 2009; Departamento de Salud y Servicios Humanos de EUA, 2009
Brankston, 2007; Boones y Gerba, 2007
¿Cuál es la dosis mínima infecciosa
del virus de influenza?

Entre 10 y 100 virus por persona

Factores ambientales que favorecen
la transmisión del virus

• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
 Temperatura y humedad
ambiental

• Temperatura menor de 24 a 26 °C
• Humedad mayor a 50 y 60%
Estas condiciones favorecen la
dispersión del virus
 Ventilación

• La ventilación de un ambiente va depender de

algunos factores
– Abrir puertas y/o ventanas
– Tamaño del ambiente
– Altura del techo
– Cantidad de personas presentes
– Tiempo de exposición

Escombe, A. et al. Natural ventilation for the prevention of airborne contagion Plos Med, 2007. 4(2): 68
Nardell, E. et al. Airborne infection. Theorical limits of protection achievable by building ventilation. Am
Rev Respir Dis, 1991. 144(2): 302-6
Condiciones de la
habitación Cambios
de Aire /
Hora

• Ventanas completamente abiertas 29.3 – 93.2

+ puerta abierta

• Ventanas completamente abiertas 15.1 – 31.4

+ puerta cerrada

• Ventanas abiertas a la mitad 10.5 – 24

+ puerta cerrada
 Sobrevida del virus en superficies
inertes

• En superficies no porosas (acero inoxidable,

plástico duro, madera) entre 24 a 48 horas
• En superficies porosas (papel, tela) de 8 a
12 horas
• En las manos y sobre la piel hasta 3 horas.
 DINAMICA
EPIDEMIOLOGICA
Brian J Coburn, Bradley G Wagner, Sally Blower. Modeling influenza epidemics and pandemics:
insights into the future of swine flu (H1N1). BMC Medicine, Jun 2009
GRIPE AVIAR
 Escenarios de Influenza pandémica - Perú

Características Moderada Severa

(1958/68) (1918)
Enfermos 8,490,000 30.00% 8,490,000 30.00%
Cuidado médico 4,245,000 50.00% 4,245,000 50.00%
ambulatorio
Hospitalización 81,504 0.96% 933,900 11.00%
Cuidados en UCI 11,886 0.14% 135,840 1.60%
Ventilación 5,943 0.07% 69,618 0.82%
Mecánica
Muertes 19,527 0.23% 178,290 2.10%
Pob: 28,300,000

Fuente: HHS Pandemic Influenza Plan

U.S. Department of Health and Human Services. Noviembre 2005
CARACTERISTICAS
CLINICAS
INTERVENCIONES
SANITARIAS
Tom Jefferson
Puntos clave basados en la evidencia derivada de algunas revisiones
Cochrane y de Clinical Evidence (BMJ). 1 de mayo de 2009
EFECTO DE LAS INTERVENCIONES NO MÉDICAS EN
EL COMPORTAMIENTO DE LA PANDEMIA
Reducción de la velocidad de aparición de los casos
Las siguientes intervenciones eficaces deben aplicarse,
de preferencia en combinación

• Lavado de manos frecuente con o sin

antisépticos adjunto
• Medidas de barrera: guantes, batas,
máscaras y con aparatos de filtración
• Sospecha precoz y aislamiento de
posibles casos.
Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti A
Interventions for the interruption or reduction of the spread of respiratory viruses (Review)
Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library
2009, Issue 2
 DETECCION PRECOZ
• SOBRE EL SINDROME FEBRIL – RESPIRATORIO:
Mayor de 15 años que presente lo siguiente:
• Fiebre de inicio súbito, mayor de 38°C, más:
– Síntomas del tracto respiratorio alto: tos, congestión nasal, rinorrea,
dolor de garganta, más:
– Algunos síntomas sistémicos como: dolor de cabeza, malestar,
escalofríos, mialgias, fatiga, postración; de intensidad moderada a
severa.
– En algunos casos pueden evolucionar a formas clínicas severas
con dificultad respiratoria grave, colapso circulatorio, insuficiencia
orgánica múltiple, pérdida de conciencia o muerte. En este caso se
realizará una investigación clínica – epidemiológica exhaustiva.
 Lavado de Manos
• LAVADO DE MANOS SOCIAL
• Es el lavado común que debe ser realizado por
personal administrativo y asistencial.
• Al empezar y terminar la jornada de trabajo.
• Antes y después de ingerir o hacer ingerir alimentos, o cuando se
realice cualquier manipulación de alimentos.
• Después de limpiarse la nariz o estornudar.
• Antes y después del uso de los servicios higiénicos.
• Cuando las manos están visiblemente sucias.
 LAVADO DE MANOS CLINICO

• Antes y después de atender a cada paciente

• Antes y después de usar guantes estériles
• Antes y después de realizar la inserción de catéteres periféricos, respiradores, sondas y otros
de contacto con mucosas.
• Antes y después de manejar material estéril y/o material contaminado (desechos biológicos).
• Antes y después de la curación de heridas.
• Antes y después de reparación de soluciones parenterales
• Antes y después de administrar medicación parenteral.
• Antes y después de aspirar secreciones de vías respiratorias.
• Antes y después de administrar y/o manipular sangre, sus derivados.
• Después de entrar en contacto con fluidos corporales,
• Cuando hay movimiento de un sitio corporal contaminado a un sitio corporal limpio durante el
cuidado del paciente.
• Antes de acceder a la incubadora del neonato
• Antes de armar equipos tipo ventiladores mecánicos, CPAP, entre otros.
• Después de hacer uso del sanitario, toser, estornudar o limpiarse la nariz, durante el cuidado
de los pacientes.
 MASCARILLA Qx
• Son protectores de nariz y boca. Estos incluyen los productos
utilizados en cirugía, odontología, procedimientos médicos,
entre otros. Éstos ayudan a detener las gotitas producidas por
el que usa la mascarilla al hablar, toser, estornudar. También
evita que llegue a la boca y nariz del usuario de la mascarilla,
las salpicaduras o aerosoles producida por otros. Sin embargo,
estas no están diseñadas para proteger contra la respiración
de partículas muy pequeñas. Son para un solo uso, luego
debe desecharse.
• Para procedimientos médicos, quirúrgicos y odontológicos
en pacientes que no son sospechosos o confirmados de ser
portadores de enfermedades infecciosas transmisibles por
vía aérea.
• En ambientes donde se ubican pacientes que no son
sospechosos o confirmados de ser portadores de
enfermedades infecciosas transmisibles por vía aérea.
• Cuando el trabajador de salud sea portador de signos y
síntomas respiratorios.
• En pacientes que son portadores de signos y síntomas
respiratorios. Durante su atención y traslado.
RESPIRADORES N95 (N99-N100)
• Durante la atención a pacientes con sospecha o diagnóstico
definido de TBC, influenza, Meningococo
• En procedimientos que generan aerosoles (intubación
endotraqueal, nebulización, broncoscopio, endoscopía,
inducción de esputo, aspiración de secreciones, etc.).
• En la reanimación de un paciente (intubación de emergencia
o de reanimación cardiaca pulmonar).
• Cuando se presta atención directa a los pacientes con signos
y síntomas respiratorios.
• Manipulación de elementos contaminados (Ropas del
paciente, ropa de cama, residuos hospitalarios) y otras
actividades que puedan producir aerosoles con partículas
respirables infecciosas.
 Indicaciones para la reutilización de los
respiradores N-95
• Sólo de uso individual. Colocar su nombre con una pequeña tela adhesiva sobre la
superficie, nunca con lápiz ni lapicero directo al respirador.
• Cuando el respirador no se encuentre deteriorado, ni con evidente suciedad ni
salpicaduras.
• Reutilizable sólo en el mismo ambiente, con los mismos pacientes previamente
utilizados. No llevar de un lugar a otro.
• Luego de retirase el respirador, envolverlo en un trozo de papel toalla descartable y/o
colocarlo en lo posible dentro de una bolsa de papel, evitando deformarlo, y colgarlo
en un lugar asignado para tal fin, lejos del tránsito de las personas.
• Para ser utilizado nuevamente, se colocará de acuerdo a las instrucciones anteriores,
pero haciendo uso de guantes. Nunca manipule respiradores usados sin guantes.
• Utilizar como máximo 5 días consecutivo o 10 días alternos. En caso de atender
pacientes con diagnostico definitivo de nueva influenza H1N1 o TBC Bk (+), usar por
sólo 24 horas.
• Su eliminación será a los basureros con bolsas rojas, de residuos biológicos o
contaminados.
 Guantes
• Es necesario usar guantes si se va a estar en contacto con sangre,
fluidos corporales, secreciones, excreciones u objetos contaminados.
• También son necesarios en caso de examinar membranas mucosas o
piel abierta. Se deben cambiar los guantes entre paciente y paciente.
• Después d cambiar los vendajes de una herida o hacer contacto con
una parte del cuerpo contaminada se deben cambiar los guantes
antes de tocar un área limpia del mismo paciente.
• El lavado de las manos es necesario después de quitarse los guantes.
El uso de guantes no sustituye al lavado de las manos.
 Protector de ojos
• Cuando se hagan procedimientos en los
que probablemente haya salpicadura de
sangre, fluidos corporales, secreciones o
excreciones, se deben proteger las
membranas mucosas mediante el uso de
mascarillas y anteojos
 Batas
• Se debe usar una bata para proteger la piel y la
ropa durante procedimientos en los que
probablemente haya salpicadura de sangre,
fluidos corporales, secreciones o excreciones.
• Antes de salir del cuarto del paciente es
necesario quitarse la bata y lavarse las manos.
 Limpieza y esterilización
• El equipo reusable debe ser limpiado y
esterilizado antes de cada uso, siguiendo
las instrucciones para la limpieza,
desinfección o esterilización correctas,
previniendo así la trasmisión de agentes
infecciosos con cada uso
 Manejo de ropería
• La ropa de cama sucia debe ser
trasportada en una bolsa. Una bolsa es
suficiente si es resistente y se puede
meter la ropa sin contaminar la parte
externa; de lo contrario, es necesario usar
dos bolsas
 Manejo de punzocortantes
• Los instrumentos afilados y las agujas deben ser
manejados con cuidado. Nunca volver a poner la
cubierta, pero si esto es necesario, no usar las dos
manos si no la técnica de una mano o un aparato
mecánico para hacerlo con seguridad.
• Nunca quitar, doblar, romper o manipular con la mano
agujas de jeringas; las agujas, cuchillas de bisturí y
otros objetos afilados usados deben ser desechados
en recipientes apropiados resistentes a la perforación,
los cuales deben estar cerca y a la vista.
 Manejo de utensilios
• No es necesario tomar precauciones
especiales con los platos, vasos, tasas y
cubiertos. Se pueden usar platos
desechables para los pacientes aislados.
• El agua caliente y los detergentes usados
en los hospitales son suficientes para
descontaminar estos utensilios.
 Limpieza de ambientes
• Se deben limpiar adecuadamente los
cuartos, cubículos y equipo que se
mantenga a lado de la cama. Además de
la limpieza, está indicada la desinfección
del equipo y de las superficies
ambientales
 AISLAMIENTO
• Favorecer que el área de aislamiento esté ventilada y señalizada.
• distancia de los pacientes de al menos 1 .5m.
• Contar con una bata especial para el cuarto o área de aislamiento. Retirar
la bata cuidadosamente.
• Acceso restringido al área e identificación del paciente aislado.
• Contar con lista de verificación del equipamiento necesario en el área de
aislamiento.
• Utilizar técnica estéril para las aspiraciones de secreciones en pacientes
intubados.
• Descontaminación de todo equipo utilizado durante la exploración de un
enfermo por medio de: una gasa, torunda o toalla alcoholada.
• Colocar mascarilla quirúrgica rígida de forma permanente al paciente, de
acuerdo a sus condiciones clínicas.
• Quedó demostrada la gran susceptibilidad del nuevo
virus al calor, a los detergentes y a los antisépticos
comunes
• Por otro lado no existe riesgo de infectarse a través de
la ingestión de alimento o agua clorada, mientras ésta
contenga regularmente entre 2 y 5 mg. por litro.
• Sin embargo, no existen estudios orientados a
establecer la viabilidad (supervivencia) de este agente
patógeno en agua dulce.
• Como se sabe esta fuente puede ser receptáculo
inanimado del virus de Influenza aviar, potencialmente
patógeno para el ser humano
 Influenza Vaccine
Recommendations

• Persons with the following chronic illnesses

should be considered for influenza vaccine:
– pulmonary (e.g., asthma, COPD)
– cardiovascular (e.g., CHF)
– metabolic (e.g., diabetes)
– renal dysfunction
– hemoglobinopathies
– immunosuppression, including HIV infection