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Se confirma que el origen del sida ocurrió a través del contagio del chimpancé al hombre.
Comienzan ensayos en humanos con una nueva vacuna. Ya son 20 las experiencias en
Retrovirus
Los retrovirus
Ubicación en la naturaleza
Chimpancé: VIH – 1
Genes del VIH y
propiedades de las
proteínas que codifican
Vías de Transmisión del VIH
INFECCION VIH
SIDA:VIAS DE TRASMISION
1983 - 2006
Secreciones y Fluidos
con Alta Concentración de
VIH
SEMEN
SANGRE
EMBARAZO PARTO
LACTANCIA MATERNA
TRANSMISION
VARON MUJER
TRANSMISION
INSERTIVO RECEPTIVO
P
A
T
O
G
E
N
I
A
COMPARTIMIENTOS Y
CINETICA DE
REPLICACION
CINETICA DE
REPLICACION:
PAPEL DE LAS
PRINCIPALES
CELULAS
IMPLICADAS
PATOGENIA
CICLO DEL VIH
R
E
P
L
I
C
A
C
I
O
N
ADHESION Y FUSION
MECANISMO DE ENTRADA
HIV
HIV 2. Interaction
Co-receptor
HIV
gp41
HIV 3a. ANCLAJE
gp120
HIV
1. CD4 CXCR4
CCR5
ADHERENCIA CD4
gp41
Cell
1100 SIDA
1000
900 VIREMIA
LINFOCITOS CD4
800 ANTICUERPOS
700
600
500
400
300
200
100
0
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
SEMANAS AÑOS
VIH
Categorias Clínicas
(1) 500/uL A1 B1 C1
(2) 200 – 499/uL A2 B2 C2
Angiomatosis bacilar.
Muguet (candidiasis oral).
Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al
tratamiento.
Displasia de cérvix (moderada o grave) o carcinoma de cérvix in situ.
Fiebre (≥38,5ºC) o diarrea de más de 1 mes.
Leucoplasia oral vellosa.
Herpes zóster (dos episodios o uno que afecte más de un dermatoma).
Púrpura trombocitopénica idiopática.
Listeriosis.
Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con
absceso tuboovárico.
Neuropatía periférica.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Fase aguda o
Síndrome retroviral
Fase intermedia
o Crónica
Fase final
o de Crisis
MANIFESTACIONES
CLINICAS
FASE AGUDA O SÍNDROME
RETROVIRAL
FASE INTERMEDIA O
CRÓNICA
• Dura varios años (7 – 10 aproximadamente).
• Proliferación viral, aunque no haya
sintomatología clínica.
• Deterioro progresivo de inmunidad celular.
• La escasa sintomatología consiste en:
– Adenomegalias periféricas palpables.
– Transtornos neuropsiquiátricos mínimos.
• Acontecimiento clínico y no virológico.
• Gran interés epidemiológico importante.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
FASE FINAL O DE
CRISIS
• Etapa de inmunosupresión celular grave.
• Infección del SNC Encefalopatía
Desmielinizante Subaguda o Crónica 25 – 30%
de casos: Síndrome Demencial del SIDA.
• Un promedio de 10 años hasta la etapa SIDA.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD TEMPRANA
CANDIDIASIS
ORAL
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD MODERADA
LEUCPLASIA
VELLOSA
MANIFESTACIONES
CLINICAS
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD TARDÍA
ENFERMEDAD TARDÍA
SARCOMA DE
KAPOSI
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD TARDÍA
ESOFAGITIS POR
CANDIDA
MANIFESTACIONES
CLINICAS
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD TARDÍA
SARCOMA DE
KAPOSI DISEMINADO
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD TARDÍA
NEUMONIA
P. Carinii
Enfermedades Indicadoras más
Frecuentes según año de
Diagnóstico de SIDA - Perú
100%
Sindrome de consumo
90% Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
80% Candidiasis esofágica
Proporción de Casos
50%
40%
30%
20%
10%
0%
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Año
PROCETSS , Datos a Agosto de 1999
CAQUEXIA –
“WASTING”.
SD. DE CONSUNCION
Pérdida de peso rápida y de mas del 10%
del peso normal. (obesidad)
Anorexia.
Actividad física : “cansado”.
Secreción de hormonas anabólicas por
catabolismo.
Metabolismo de proteinas, grasas y
carbohidratos alterado para responder
permanentemente a la infección.
OBJETIVOS DE PRIMERA
CONSULTA
CD4
Carga Viral
DIAGNOSTICO
ESTADIAJE
SEGUIMIENTO: MONITOREO DE
RESPUESTA A LA TERAPIA A.T.R.V.
CONTEO DE CELULAS CD4 VS.
ETAPA DE LA ENFERMEDAD
Sarcoma de Kaposi
400 Infecciones Bacterianas de piel
)3
Candidiasis Oral
300 Neumonía a Pneumocisti Carinii
Toxoplasmosis
Meningitis Criptocóccica
200
CMV diseminado
Infecc. Micobact.
100
Linfomas
d oet no C
7 8 9 10
Tiempo desde la infección VIH (años)
GENERALIDADES
Terapia antiretroviral es cada vez más
compleja
Nuevas drogas y esquemas
Nuevos efectos adversos
Debe ser supervisado por EXPERTOS
Preguntas
¿cuándo empezar?
¿qué drogas iniciar?
¿cuándo cambiar el regimen?
¿Qúe opciones hay al cambiar de régimen?
Impacto de la Terapia Antiretroviral
Adherencia
Toxicidad
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
Supresión máxima y durable de la carga
viral.
Restauración y /o preservación de la
función inmunológica.
ZDV
’87 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07
Timeline of ARV
Development
DLV
NVP TDF
ddC ABC
ZDV d4T
ddI 3TC EFV FTC
’87 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07
2006: No
interrupciones
Terapia Antirretroviral de
Gran Actividad (TARGA)
• VDRL
• Rx Torax
• Serología para Hepatitis B y C
• Evaluación Oftalmológica (T CD4 <100)
Monitoreo
• Evaluación clínica
• Carga Viral:
Idealmente debe ser no detectable
Muestras:
– Inmediatamente antes de iniciar terapia
– 2-8 semanas luego de iniciar terapia
– Cada 3-4 meses
– A criterio del especialista
– Mas frecuente si no hay buena adherencia
• Recuento Linfocitario CD4
Monitoreo
• Laboratorio:
Hemograma
Pruebas de función
hepática
Sedimento urinario
Glicemia
Perfil lipídico
Predictores de Exito Virológico
EFAVIRENZ
INNTR PREFERIDO
INTR
ABACAVIR/LAMIVUDINA
INTR PREFERIDOS
(SI HLA B* 5701 ES NEGATIVO)
TENOFOVIR /EMTRICITABINA
ZIDOVUDINA / LAMIVUDINA
INTR ALTERNATIVOS
DIDANOSINA + (LAMIVUDINA
O EMTRICITABINA)
REGIMENES ART RECOMENDADOS POR EL
DHHS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE
LA INFECCION VIH
REGIMENES BASADOS EN IPs
ATAZANAVIR
FOSAMPRENAVIR
IPs ALTERNATIVOS FOSAMPRENAVIR + RITONAVIR (QD)
LOPINAVIR / RITONAVIR (QD)
SAQUINAVIR RITONAVIR
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS
REGIMENES DE TRATAMIENTO PARA
PACIENTES NAIVE
REQUIERE MULTIPLES
MAYOR TOXICIDAD
MUTACIONES PARA
GI QUE LOS INNTR
RESISTENCIA
INNTR TOXICIDAD
RESISTENCIA CRUZADA
DE CLASE
METABOLICA
ESCASA
(NEVIRAPINA > RASH
EFAVIRENZ) U
OTRAS
TOXICIDADES A
MAYOR POTENCIAL
LARGO PLAZO PARA TRANSMITIR
RESISTENCIA QUE
CON LOS IPs
Criterios para Cambio de
Terapia
• Reducción subóptima de CV
• Falla para alcanzar niveles de CV
indetectables luego de 4-6 meses
• Detección repetida de virus luego de
una inicial supresión hasta niveles
indetectables.
• Persistente disminución de CD4,
medido en dos ocasiones separadas
• Deterioro clínico
Esquemas Escogiendo Fármacos
de Segunda Linea
• Idealmente: Pruebas de
sensibilidad
• Si se utilizó ITRNN, cambiar a
esquema basado en IP
potenciado
• Si recibió Nucleósidos
timidínicos, rotar a no
timidínicos.
• Datos conflictivos para la
Tasa de Respuesta Virológica
con TARGA en Diferentes
Situaciones
90
80
70 90%
60
50
40
30
20 30%
10 15%
0
Tratamiento Primera Falla Múltiples
Inicial Fallas
• La primera causa de
fracaso a TARGA es la
No Adherencia
Adherencia y Falla
Virológica
100
82.1
80 71.4
66.7
54.6
% de 60
Pacientes 40
con 21.7
20
Falla
0
Virológica > 95 90 - 94.9 80 - 89.9 70 - 79.9 < 70
% de Adherencia
• Relación de confianza
proveedor-paciente
• Educación
• Desarrollo de plan de
tratamiento con el paciente
• Red de soporte social
• Régimen simple
Adherencia – Hacerla simple
• Osteopenia
• Necrosis Avascular
TERAPIA VIH: LOGROS
MK-0518 Bevirimat
Etravirine TMC278
PIs
Brecanavir
NNRTI
Apricitabine NRTI
NUEVO ENTORNO DEL TRATAMIENTO
DEL HIV
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Atripla (1 pill/day) ??
Prezista naïve
Maraviroc TE Raltegravir TE approval
Raltegravir naïve
Approval Approval Maraviroc naïve approval
Emivirine TE approval
Approval Vicriviroc TE
approval