VASCULITELE

SISTEMICE
PLAN DE EXPUNERE
1. Definitia si clasificarea vasculitelor.

2. Epidemiologie / patogenie /
fiziopatologie.

3. Descrierea principalelor vasculite sistemice
Particularitati diagnostice
Strategii terapeutice
Evolutie si prognostic
VASCULITELE - definitie
Inflamatie perete vascular (!) + stenoze /
ocluzii necroza fibrinoida granuloame
Localizarea preferentiala a vascularitelor
Clasificarea Chapel Hill
( JennetteJC ArthritisRheum1994)
Epidemiologie
Variabila
Boli rare. dar uneori de o gravitate extrema
Mai multe vasculite in anumite zone sau mai
bine diagnosticate?
Horton: 15 35 / 100 000 loc (tarile scandinave)
Takayasu: 1 - 2 /1 000 000 loc (Japonia),
PAN: 33 /1 000 000 (Norvegia)
Wegener: 157 / 1 000 000 (Suedia)
SCS: 13/ 1 000 000 (Norvegia)
MPA: 66 / 1 000 000 (Suedia)
Fiziopatologia vasculitelor sistemice
Imunitatea umorala
Complexe imune
Autoanticorpi

Fenomene reologice lez endoteliu
microanevrisme

Imunitatea celulara
Mecanismul de actiune al complexelor imune
vasculite leucocitoclastice, purpura reumatoida, crioglobulinemii

Autoanticorpii ANCA
cANCAanti-Pr3 in Wegener (90%)

pANCA anti-MPO in MPA (45%) si in
sindromul Churg-Strauss(40%)
Mecanism de actiune ANCA
Autoanticorpii
Ac anti celule endoteliale
Endoteliu tapeteaza vasul

Activarea endoteliala
eliberare de particule endoteliale Ac AE
agresiune prin liza mediata de complement, prin
citotoxicitate celulara dependenta de Ac
Raspunsul imun celular
Limfocitele / Granuloamele
Ag (PR3) raspuns celular T
N: TH1 , TH2
Anomalii ale balantei TH1 / TH2 in favoarea
TH 2
Secretie de Ac
Eliberare citokine chemotactice pentru
monocite tranformate ulterior in macrofage /
leziuni endoteliale
Factorii genetici
Factori infectiosi
Infectia cu VHB
Crioglobulinemia mixta
Infectia cu parvovirus B19, HIV, EBV
Infectia cu S.auriu
Factori de mediu
Siliciu
Hidrocarburi
Fumatul
Infectii
Medicamente (propiltiouracil, hidralazina, minociclina,
alopurinol, penicilamina)
Alergii
Vaccinari si desensibilizari
Key message
Grup heterogen
Patogenie variabila
Etiologie inca necunoscuta
Epidemiologie ....
Periarterita nodoasa - PAN
vasculit ce afecteaz arterele de calibru mediu
(renale, hepatice, coronare, mezenterice) si mic
(intraparenchimatoase)


Particularitati PAN
F = B
40-60 ani
Poate fi primitiv sau secundar
VHB (10-30%),
HIV,
CMV,
parvovirus B19,
HTLV1,
VHC
PAN: manifestri clinice
Semne generale: febr, scdere ponderal
Neuropatie periferic: mononevrit motorie si senzitiv,
pred. la membrele inferioare.
Afectarea muscular
Afectarea articular
Semne cutanate: purpur, livedo, noduli subcutanai pe
traiectele arterelor (rar, dar caracteristic), gangrene digitale
Afectarea renal: nefropatie vascular HTA
renovascular, infarcte renale, insuficien renal
Afectarea digestiv: colit ischemic, hemoragii, perforaii
digestive
Afectarea cardiac
Altele (rare) orhit, afectare ocular, pulmonar, uterin
PAN: explorri paraclinice
Sdr. inflamator nespecific
Ag HBs
EMG afectare axonal senzitivo-motorie pred. la
membrele inferioare
Arteriografia celio-mezenteric si renal microanevrisme
(1-5 cm); ocluzii arteriale (n special renale) infarcte
Ex. histologic singurul ce permite dg. de certitudine, dar
nu este indispensabil.
Biopsii: muscular, nerv crural, renal, testicular. PBR are
risc hemoragic dac exist microanevrisme
PAN: criterii de diagnostic
1. Scdere ponderal 4 kg (de la debutul bolii)
2. Livedo reticularis
3. Dureri testiculare, spontane sau la palpare, n absena unei
cauze infecioase sau traumatice
4. Mialgii difuze (exceptnd centurile), astenie muscular, dureri
ale mb. inf.
5. Mono- sau polineuropatie
6. HTA, cu TAD > 90 mm Hg
7. Retentie azotat
8. VHB AgHBs sau AcHBs n ser
9. Anomalii arteriografice (anevrisme sau ocluzii ale arterelor
viscerale)
10. Biopsia arterial a unei artere de calibru mediu/mic infiltrat
inflamator cu polinucleare/mononucleare

Dg de PAN: 3 criterii (sensibilitate si specificitate > 80%)
Diagnostic diferential PAN vs PAM
Criteriu PAN clasica PAM
Histologie
Tipul de vasculita
Tipul de vas afectat

Necroza, cu infiltrat celular
mixt, rar granuloame
Artere de calibru mediu/mic,
uneori arteriole

Necroza, cu infiltrat celular
mixt, fara granuloame
Vase mici arteriole,
capilare, venule
Manifestari clinice
Rinichi
Hemoragii
pulmonare
Neuropatie

HTA renovasculara, infarcte,
microanevrisme
Absente
Frecventa

GNRP

Prezente
Rara
Biologie
ANCA
VHB

Rar, p-ANCA
Prezent (10-30%)

Frecvent, p-ANCA
Absent
Anomalii
angiografice
Microanevrisme, stenoze Absente
Recaderi Rare Frecvente
PAN: Prognostic
Criterii de gravitate (FFS)
1. Proteinurie > 1 g/24 h
2. Creatinina > 1,5 mg/dl
3. Cardiomiopatie
4. Afectare digestiv sever
5. Afectarea SNC

0 criterii - mortalitate la 5 ani - 12%
1 26%
2 46%
PAN:Tratament
PAN fr AgHBs
FFS = 0: Corticoterapia: bolus de metilprednisolon 1 g/zi,
3 zile consecutiv, urmat de prednison 1 mg/kg/zi, 3-4
sptmni, apoi reducerea progresiv a dozei si oprire dup
9-12 luni, n absenta recaderii
FFS 1: Ciclofosfamida bolusuri 0,6 g/m
2
, lunar, 1 an
(AZA dupa 6 luni de CF sau in recaderi n formele cu
prognostic initial bun)
Ig polivalente ? 1 g/zi, 2 zile consecutive, 6 cure lunare
PAN asociat VHB sau altui virus
interferon + lamivudin plasmaferez
Corticoizii se pot administra doar initial pentru controlul
vasculitei.
Poliangeita microscopica -PAM
vasculita de vase mici
glomerulonefrita extracapilara
si/sau hemoragia alveolara
P ANCA (anti MPO) 75 80%

PAM: Manifestari clinice
Semne generale
Atingere renala (GNRP)
Atingere pulmonara (HP)
Manifestari cutanate (purpura)




Alte manifestari: neuropatie periferica, atingere
digestiva, etc
PAM: Manifestari paraclinice
Sindrom inflamator
Anemie
Alterarea functiei renale
ANCA
p ANCA 75 80 %
c p ANCA sau c ANCA 5%
Biopsia renala si cutanata
PAM: Evolutie si prognostic

Remisiune completa

Resute

Deces
PAM: Tratament
PAM fara semne de gravitate (FFS = 0) corticoterapie
Resuta sau agravarea maladiei (FFS 1), forme
rezistente la corticoterapie se adauga
imunosupresoare
PAM cu atingere viscerala severa (FFS 1) trat ca in
Wegener (CF + CT atac, AZT)
HD / plasmafereza
Prevenire resute cotrimoxazol?
Ac monoclonali? (anti TNF alfa, anti CD 20)
Granulomatoza Wegener
Definitie:
Triada:
Granuloame de cai aeriene superioare si / sau
inferioare
Vascularita necrozanta sau granulomatoasa
artere calibru mic si vene
GN necrozanta segmentara si focala +
proliferare extracapilara
Granulomatoza Wegener
PULM
ORL
RENALE
Granulomatoza Wegener
Particularitati

orice vrst, n medie 40-45 ani
B/F = 1,5/1
Debut : afectare ORL sau pulmonar .
rezistent la antibiotice .
Manifestari in Wegener
Afectarea ORL
Afectarea pulmonara
Afectarea oftalmologica
Afectarea cutanat
Afectarea neurologic
Afectarea articular
Afectarea cardiac

Altele: stenoze ureterale, orhit, prostatit, epididimit, ulceraii
rectale, colice sau intestinale, hemoragii si perforaii digestive,
miozit
Granulomatoza Wegener
Explorri paraclinice
Sdr. inflamator
ANCA - c-ANCA
Proteinurie, hematurie
Retentie azotata
Ex. histologic: dg. de certitudine
PBR: GNEC
Granulomatoza Wegener
Manifestari renale
Granulomatoza Wegener
Criterii de diagnostic
(ARA, 1990)
1. Inflamaie oral sau nazal
2. Anomalii radiologice pulmonare
3. Anomalii sediment urinar
4. Inflamaie granulomatoas la biopsie

Prezenta a 2 criterii din 4
Sensibilitate 88,2% Specificitate 92%
Granulomatoza Wegener
Tratament
Granulomatoza Wegener
Tratament
Remisiune
Resute reluarea tratamentului imunosupresor,
intretinere cu un IS diferit de cel sub care s-a
produs resuta

IG?
Plasmafereza atingere renala severa si / sau
hemoragie pulmonara
Infliximab / rituximab
Sindromul Churg-Strauss
Vascularita sistemica de vase mici
Astm
Hipereozinofilie sangvina si tisulara.
Vascularita
P ANCA

30 50 ani
barbati
Antigene inhalate? Vaccinari, desensibilizari ?
Sindromul Churg-Strauss
Manifestari clinice
Manifestari pleuro-pulmonare
Astm
Hemoragii alveolare
Atingere pleurala
Anomalii radiologice pulmonare
Manifetari neurologice
Manifestari cutanate
Manifestari digestive, cardiace,
reumatologice, renale, ORL
Sindromul Churg-Strauss
Manifestari paraclinice
Hipereozinofilie sangvin
Ig E serice
Sindrom inflamator (80%);
ANCA (35 65%) p-ANCA (anti-MPO);
Radiografia toracic poate evidenia
infiltrate bilaterale, migratorii;
Lavajul bronho-alveolar evideniaz un
lichid bogat n eozinofile.
Sindromul Churg-Strauss
Criterii de diagnostic (ACC 1990)
Astm
Eozinofilie sangvin > 10%
Mono- sau polineuropatie
Infiltrate pulmonare labile
Sinuzit (dureri sau opaciti radiologice
sinusale)
Histologic: eozinofile extravasculare.

Diagnostic = 4 din 6 criterii
sensibilitate de 85% si specificitate de 99,7%
Sindromul Churg-Strauss
Tratament
FFS
BVAS (Scor de activitate)
http://www.medalreg.com/irh/medal/ch22/ch22.
20/ch22.20.01.php
http://www.clevelandclinic.org/arthritis/vasculitis
/instructions.htm

Scorul de activitate BVAS
Semne generale: mialgii, artralgii/artrit, febr > 38, scdere ponderal > 2 kg;
Semne cutanate: infercte, purpur, ulcer, gangrena, alte semne de vasculit
cutanat;
Semne mucoase i oculare: ulcere/granuloame orale, ulcere genitale, inflamaia
anexelor, proptosis, episclerit, conjunctivit/blefarit/keratit, tulburri
vizuale, pierderea brusc a vederii, uveit, vasculit/tromboze/exsudate
retiniene, hemoragii retiniene ;
Semne ORL : secreie nazal sangvinolent / cruste / ulcere / granuloame
nazale, afectarea sinusurilor paranazale, stenoz subglotic, surditate de
conducie, surditate senso-rineural;
Semne pulmonare: wheezing, noduli/caverne, revrsate pleurale, infiltrate,
afectare endobronic, hemoptizii masive/hemoragii alveolare, insuficien
respiratorie;
Semne cardiovasculare: absena unor pulsuri periferice, valvulopatie, pericardit,
angin pectoral, cardiomiopatie, insuficien cardiac;
Semne abdominale: peritonit, diaree sangvinolent, dureri abdominale
ischemice;
Semne renale: HTA, proteinurie > 1 + , hematurie > 10 H/HPF, creatininemie
> 125-250 - 500 p.mol/1, creterea creatininemiei cu > 30%, scderea Cer cu
> 25% ;
Semne neurologice: cefalee, meningit, sindrom confuzional organic, convulsii,
AVC, leziuni cordonale, pareze craniene, neuropatie senzorial periferic,
mononeuritis multiplex.
Sindromul Churg-Strauss
FFS = 0 corticoterapie (Solumedrol 15 mg/kc/zi
3 zile consecutiv urmat de PDN 1 mg/kc/zi), 3
saptamani, descrestere treptata la 12 luni 5 mg/zi.
FFS 1 tratament imunosupresor BF asociat
corticoterapiei (Aza, MMF, MTX dupa remisiune)
Plasmafereza
IG iv
Rituximab / Infliximab/ IFN alfa