DOR CRNICA

OBJETO INSUBORDINADO, SUJEITO SUBVERSIVO

Carlos Eduardo dos Santos Castro
Departamento de Fiisoterapia
Universidade Federal de So Carlos
Prticas Integrativas e Complementares na USE
Agosto de 2013
Definio de Dor Crnica

Dor recorrente ou contnua que excede
o tempo previsto para a cura da leso,
durando de trs a seis meses, ou mais.

IASP (1986)

Trata-se de um problema de
sade pblica, pela sua alta
prevalncia, alto custo e
impacto negativo que pode
causar na qualidade de vida dos
pacientes e de seus familiares.
Dor Aguda x Dor Crnica
Aspectos Temporais da Dor
AGUDA
(Fisiolgica)
de curta durao
deriva de leso tissular
provocada por estmulo
nociceptivo perifrico e/ou
reao inflamatria
causa-efeito bem definida
funo de alerta e defesa
contribui para preservar a
vida
CRNICA
(Patolgica)
insidiosa (> 3-6 meses)
persiste na ausncia de leso
relacionada a alterao dos
mecanismos centrais de
nocicepo (centralizao)
causa-efeito no bem definida
sem funo de alarme ou defesa
leva incapacidade funcional
(fsica, mental, social).
OBJETO INSUBORDINADO, SUJEITO SUBVERSIVO?
Dor insubordinada e subversiva
Objeto Insubordinado: porque transgride o paradigma
biomdico e cria situaes embaraosas s prticas
tradicionais dos profissionais da sade.

LIMA, Mnica Angelim Gomes de; TRAD, Leny Alves Bomfim (2008). Dor crnica:
objeto insubordinado. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, RJ, 15(1):117-
33.

Sujeito Subversivo: porque exige um repensar dos
modos de fazer assistncia em sade e pede a
explorao de perspectivas psicossociais capazes de
restaurar o mais amplo sentido da relao paciente-
terapeuta.

CASTRO, Carlos... pensando sobre o assunto debaixo do chuveiro

O Modelo Biomdico
Mecanicista: Isola os componentes, reintegrados
posteriori ao todo;
Conhecimento cientificamente vlido: Quantificvel,
mensurvel, previsvel e reproduzvel;
Foco na doena: Valorizao de informaes objetivas
e desvalorizao das informaes subjetivas.

O Modelo Biopsicossocial
Considera os pacientes em seus aspectos biolgicos
(bio), emocionais e afetivos (psico) e em suas
relaes com outras pessoas e com o meio em que
vive (social), j com um pezinho na vida espiritual
No modelo mdico importa os
sinais clnicos objetivos de
doena: a sintomatologia
subjetiva sempre suspeita.

O verdadeiro doente aquele
que tem uma sintomatologia
inscritvel no saber mdico, no
discurso mdico. Os outros, so
doentes imaginrios.

Principio de excluso (ou a
doena fsica ou mental)

O modelo biomdico enfatiza a doena,
independente do doente, buscando explic-la
apenas nos nveis anatmico, molecular, celular.

Mas, nas dores crnicas no h correlao
fsica estrita entre a dor e a leso!

E as teraputicas no do bons resultados, de
tal modo que a ateno tem se voltado para os
determinantes psicolgicos e sociais da dor.
A formao profissional em sade
Privilgio do modelo biomdico
em detrimento do modelo biopsicosscial



QUAL O GRANDE DILEMA?
Um fenmeno to complexo quanto a ocorrncia
de doena em um indivduo reduzido apenas a
esfera biolgica (necessria, mas no suficiente).
M
o
d
e
l
o

B
i
o
p
s
i
c
o
s
s
o
c
i
a
l

Comportamento
Doloroso
Sofrimento
Dor
Nocicepo
Modelo Multidimensional de Dor
Loeser JD. In:
Bonicas Management of Pain.
Philadelphia; Lippincott
Williams & Wilkins: 2001.

Nocicepo refere o mecanismo pelo qual o dano tecidual,
mecnico, trmico ou qumico, excitando um nervo, d incio
ao processo que conduz a informao nociceptiva ao sistema
nervoso central.

Dor a percepo de uma experincia sensorial nociceptiva
(noceo = nocivo), com conotao (tonalidade) afetiva aversiva
e desagradvel, oposta ao prazer.

Sofrimento refere os muitos significados particulares, nicos,
histricos e idiossincrsicos, descritos individualmente para a
dor.

Comportamento doloroso refere-se aos sinais indissimulados
indicando, para o observador, o que dor.

FIBROMIALGIA COMO PARADIGMA
DE SNDROME DE DOR CRNICA
A INSUBORDINAO
DA FIBROMIALGIA
Existe mesmo fibromialgia?
Seu diagnstico confivel?
Ela fsica ou psicolgica?
Existe algum tratamento efetivo?
O seu diagnstico ajuda ou
atrapalha?
Qual a sua relao com outras
sndromes somticas funcionais?
Definio Clnica de Fibromialgia
[DISEASE]

Dor crnica generalizada
Sensibilidade em pelo menos 11 de 18 pontos
dolorosos especficos
Fadiga crnica
Distrbios do sono.

Wolfe F, et al, Arthritis Rheum, 1990;33:160-172.
Fibromialgia: uma experincia subjetiva
[ILLNESS]


Dor generalizada, fadiga, distrbios do sono, dor de
cabea, depresso, ansiedade, dificuldade de
concentrao, alienao, medo, frustrao

em outras palavras um genuno sofrimento fsico
e emocional

... que inclui as representaes sociais e as vivncias
emocionais associadas ao adoecer

19
Illness X Disease
Illness corresponde quilo que o doente
sente quando vai ao mdico;

Disease aquilo que ele traz para casa,
quando volta da consulta...

... Disease, portanto, qualquer coisa que um
rgo tem; illness, por sua vez, alguma
coisa que a pessoa tem

Cassel, 1976, cit. in Helman, 2000
19
Illness X Disease
A intersubjetividade mediada pela queixa

Paciente

Representao
Imagem
Alteridade


Terapeuta
Queixa
Veridico

Informao
Argumentao
Atestado
Verificao
Se aceitarmos que a queixa de dor um
atestado de que o doente sofre e precisa de
ajuda, poderemos deixar de fazer um discurso
sobre a doena (diasese), e inserir de fato na
relao teraputica o discurso do sofrimento
do paciente (illness), que tem natureza
biopsicossocial, necessariamente.

Castro CES. A formulao lingstica da dor: valor lingstico e clnico das queixas
de dor. Revista DOR 2001 3: 14-22.
22
Os que sofrem de FM encontram-se num
purgatrio epistemolgico no qual tm que
reconciliar a contradio ... entre a certeza
subjetiva dos seus sintomas e a incapacidade
da cincia mdica para demonstrar sua
existncia objetiva... Um diagnstico depois de
anos de um sofrimento inexplicvel confere ao
doente validao e legitimao, assim como
um sentimento de coerncia e ordem ...

Barker, 2005. The Fibromyalgia Story.
22
23
Entretanto

O DOENTE TEM FIBROMIALGIA?

Ningum pode ter fibromialgia.
A fibromialgia apenas uma palavra que usamos
para representarmos a situao de algum que se
queixa de dores crnicas generalizadas, fadiga e
alteraes do sono, e que apresenta pontos
dolorosos ao exame fsico.
Isso no uma doena, uma descrio.

In Barker, 2005. The Fibromyalgia Story.
Seria a Fibromialgia uma
Sndrome Somtica Funcional?
Sndromes Somticas Funcionais
Grupo de patologias caracterizadas mais por sintomas,
sofrimento e incapacidade do que por anormalidades
estruturais ou funcionais de uma doena especfica.

Os pacientes apresentam sintomas somticos, muitas
vezes incapacitantes e angustiantes, e que pedem ao
mdico um rtulodiagnstico para sua doena.

Muitas dessas sndromes tm grandes implicaes
socioculturais e econmicas.
Sndromes Somticas Funcionais
Superposio de sintomas em comum:
dor generalizada, fadiga, cefalia, diarria,
distrbios do sono, ansiedade, depresso.

Fatores psicolgicos associados.
Experincias traumticas

Presena de Somatizao:
comprometimento funcional desproporcional a
leso, com papel de doente fortemente
estabelecido e presena de ganhos secundrios.
SFM e TEPT: sintomas em comum
Huser W et al. PAIN 2013; 154:12161223.
Relaes temporais entre experincias traumticas e
o aparecimento de sintomas de TEPT e FMS em 395
pacientes com SFM, comparadas com GC pareado:

93,9% mulheres, mdia de idade = 52,3 anos;
12,8 anos de mdia de durao da dor crnica
generalizada (CWP).
45,3% dos pacientes com FMS com TEPT
Somente 3,0% dos controles populacionais.

SFM e TEPT
Huser W et al. PAIN 2013; 154:12161223.

FMS e TEPT esto ligados de vrias formas:
Experincias traumticas mais dolorosas e sintomas de TEPT:
Antecederam o incio da CWP: 66,5% dos pacientes.
Seguiram-se ao incio da CWP: 29,5% dos pacientes,
Experincias traumticas, sintomas TEPT e FMS ocorreram no
mesmo ano em 4,0% dos doentes.
TEPT fator de risco potencial para a FMS e vice-versa.
FMS e TEPT so comorbidades associadas
experincias traumticas antecedentes comuns.
Experincias traumticas mais dolorosas para sujeitos com TEPT
Huser W et al. PAIN 2013; 154:12161223.
Priso (0,6%),
Guerras e despejos (1,1% cada)
Acidente grave e estupro (3,4% cada)
Violncia fsica severa (7,3%)
Catstrofe natural (8,3%)
Abuso sexual em <14 anos de idade
(9,5%),
Testemunhar acontecimento terrvel
com outra pessoa (15,1%),
Diagnstico da doena com risco de
vida (16,6%)
Outros eventos (51,9%)
SFM e TEPT: Implicaes
Huser W et al. PAIN 2013; 154:12161223.
Etiologia da FMS
TEPT pode ser um marcador de vulnerabilidade para que pessoas suscetveis
ao estresse sejam mais propensas a desenvolver problemas de sade, como
CWP e FMS, se um evento potencialmente traumtico ocorrer.

Pesquisa
A associao entre dor e TEPT especfica para SFM ou tambm vlida para
outras condies? (p.ex., dor lombar crnica, distrofia simptica).
Comparar a eficcia de terapias psicolgicas adaptadas para o subgrupo de
pacientes com SFM e TEPT terapia padro cognitivo-comportamental da dor.

Prtica Clnica
Incluir TEPT na triagem de pacientes com SFM, desde a ateno primria.
Se a triagem for positiva: encaminhar aos especialistas em sade mental para
avaliao mais aprofundada.

Seria ento a
fibromialgia uma
somatizao?
Recentes estudos sobre a
desease fibromialgia
Fibromialgia: base biolgica localizada na pele?
Albrecht et al. Pain Medicine 2013; 14: 895915
Imagens digitais ao microscpio de shunts arterolas-vnulas em bipsia de pele
palmar de mulheres. Fibras nervosas sensoriais em amarelo e fibras nervosas
simpticas em verde. Mulheres com fibromialgia tm quantidade excessiva de
fibras nervosas ao redor do shunt., principalmente de fibras nervosas sensoriais.
(Crdito: Frank L. Rice, PhD, integrated Tissue Dynamics LLC).
sem SFM com SFM
Fibromialgia:
uma polineuropatia de fibras finas?
A SFM compartilha muitos sintomas com a SFPN, uma das causas para dor
generalizada crnica.
Foram encontrados danos s fibras nervosas da pele e outras evidncias
de polineuropatia das fibras finas (SFPN).
"Isso fornece evidncias objetivas da existncia de um mecanismo por trs
de alguns casos de fibromialgia".

O estudo
27 pacientes adultos com SFM e 30 voluntrios saudveis.
Bateria de testes para diagnosticar SFPN:
exame fsico, respostas a questionrio, bipsias de pele para avaliar o
nmero de fibras nervosas em suas pernas e testes de funes
autnomas, como a frequncia cardaca, presso arterial e transpirao.
Todos os instrumentos encontraram nveis significativos de neuropatia
nos pacientes SFM, mas no no grupo controle.
13 dos 27 pacientes com SFM tiveram uma reduo marcada na
densidade de fibras do nervo, testes de funes autonmicas
anormais ou ambos, indicando a presena de SFPN.
Testes sanguneos para os que apresentaram SFPN descartaram
diabetes, dois com vrus da hepatite C; mais da metade
apresentou algum tipo de disfuno do sistema imunitrio.
Alteraes nas sndromes funcionais:
um novo modelo?
H alteraes fisiopatolgicas em comum,
embora de localizao varivel, nas diferentes
sndromes funcionais:

Hipersensibilizao, atuando como fonte de aumento
de reatividade a estmulos.
Alteraes do Eixo HPA.
Est associada a stress crnico.
Alteraes na ateno e percepo levando a
amplificao somtica e catastrofizao

mais intensa quando existe uma dificuldade
associada de elaborao de situaes conflitivas
(coping inadequado).

Caminhos comuns da dor fsica e emocional
Regio dorsal do crtex do Giro Cngulo Anterior (sistema
lmbico): sensao de sofrimento da dor e a tarefa de
reconhecimento de que algo no vai bem. Uma regio de
alarme para situaes de risco, tanto fsicas quanto sociais.

Ativao da rea para uma situao leva a aumento da
sensibilidade para a outra.

Se h dor fsica, h mais sensibilidade para dor social e vice-
versa.

Pessoas com dor tambm vo estabelecer vnculos afetivos
(attachment) com padres ansiosos, com medo da avaliao
social e de rejeio.
(Eisenberg & Lieberman, 2004)
Haveria algo - uma estrutura ou
um sistema orgnico - que pudesse
explicar, se no todas, a maioria
das queixas de um fibromilgico,
incluindo as alteraes emocionais,
e conferindo a elas uma base fsica
comum?
Fibromyalgia as a neuropathic pain syndrome
Manuel Martinez-Lavin
Rev Bras Reumatol, 43(3): 167-70, mai/jun, 2003

Disautonomia:
um Conceito Emergente
na Sndrome da Fibromialgia
Luiza C. Lacerda Jacomini, Nilzio A da Silva
Rev Bras Reumatol, 47(5): 354-361, set/out, 2007
DISAUTONOMIA
Conjunto de manifestaes clnicas que
acompanha as disfunes do sistema
nervoso autonmo.

A disautonomia na FM caracterizada por
um sistema nervoso simptico
persistentemente hiperativo, mas
hiporeativo ao stress.
O que essas revises querem demonstrar?
Todas as caractersticas da FM podem ser
explicadas como decorrentes de disfuno
do sistema nervoso simptico.

A dor difusa e presso de pontos
anatmicos especficos so
manifestaes de dor neuroptica tambm
associadas a disautonomia.

O que fazer?
Primeiro, acreditar na queixa; depois, investigar
importante ... que as estratgias considerem
no s o mau funcionamento do organismo, mas
tambm a incorporao somtica dos seus
problemas de vida em seus sintomas; raramente
so apenas uma ou outra coisa. A tarefa
consiste em identificar a origem das queixas,
quando possvel, indicar uma variedade de
tratamentos disponveis e ajudar o doente a lidar
com o que no tem cura ...
Leon Eisenberg, 1986.
BJP, Mindlessness and Brainlessness in Psychiatry
46
INDICAR INTERVENO
E
MELHORAR O ENFENTAMENTO
ACEITAR A VERIDICO
E
AMPLIAR A VERIFICAO
BIOMDICO
RELACIONAL EXPERIENCIAL
DOR
Por que o doente tem dor?
Histria Clnica
Exames Fsicos e
Complementares
Como o doente
percebe a dor?
Fatores Sensoriais
Fatores Afetivos
Qual o papel da dor na
vida do doente?
Fatores Cognitivos
Fatores
Comportamentais
Ganhos Secundrios?
Multidimensionalidade da Avaliao
1. Comunicao:
Proteo
Fcies
Esfregar / Proteger
Suspiros
Emisso de sons
Mudana postural
Demanda de
Medicao
Repouso
etc.
3. Enfrentamento:
Relaxamento
Uso de medicao
Adeso s terapias
Atividade fsica
Evitao de movimentos
Distrao da ateno
Medo da dor
Catastrofizao
Cinesiofobia
2. Estilo de Vida:
Alimentao
Sono
Hbitos/Vcios
Habilidades
Ativ. laborais
Ativ. domsticas
Ativ. sociais
Ativ. de lazer
Ativ. sexual
etc.
Comportamentos de Dor
Estratgias No Farmacolgicas
- Evidncias de Eficcia -


Evidncias Fortes
Exerccios
Benefcios fsicos e psicolgicos
Aumentara performance aerbica
Aumenta limiar de dor pressao nos tender
point e melhora a dor
Eficcia no mantida se interrompidos
Terapia cognitivo-comportamental
Melhora a dor, fatdiga, humor e funo fsica
Imelhora mantida por meses
Educao e autocuidado
Melhora a dor, sono, fadiga e qualidade de vida
Combinato (terapia multidisciplinar)

Evidncias Modestas
Treino de fortalecimento
Acupuntura
Hipnoterapia
EMG biofeedback
Balneoterapia
EE Transcraniana
Goldenberg DL, et al. JAMA. 2004;292:2388-2395; Williams DA, et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-
1286; Busch AJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002
Evidncias Fracas
Chiropraxia
Terapia manual e massagem
Ultrassom
TENS
Sem Evidncias
Injees em tender-points
Exerccios de flexibilidade
A dor crnica modifica o trabalho mdico e
inclui o paciente no processo teraputico.
O paciente: deixa de ser passivo para fazer parte da diviso do
trabalho mdico. Torna-se o gerente de seu prprio sofrimento.

O mdico: o gerente do projeto teraputico: um mediador,
aprendendo a lidar com as incertezas do prprio trabalho e com
as dificuldades de ter que reconhecer que s vezes no sabe.

H um rompimento com dois dos cnones da biomedicina a
objetividade e o distanciamento pois requer aproximao,
negociao, aceitao e respeito opinio do outro.

EIS AQUI A SUBVERSO
Educao e Parceria
Definir um projeto teraputico junto com o
paciente e no para ele;
Aconselhar o paciente a permanecer ativo
evitar cinesiofobia
Educar e reassegurar a benignidade clnica
evitar catastrofizao
Pesquisar presena de sinais de alerta
amarelos de Waddell
riscos psicossociais para cronicidade e incapacidade


FUNDAMENTAL


http://www.unifesp.br/grupos/fibromialgia/agenda3.htm
UNIFESP

Um exemplo de parceria terapeutas-pacientes
O sujeito participa ativamente do seu projeto teraputico
As relaes dialgicas entre os protagonistas visam valorizar o
encontro humano na clnica, o exerccio da compreenso
intersubjetiva e a construir projetos teraputicos negociados e
sustentveis em longo prazo.

Terapeutas (no importa se fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos,
enfermeiros, mdicos) so aqueles que, no dia a dia, se dispem, a si mesmos,
como instrumentos de ajuda aos portadores de dores crnicas.

Resumindo
Fibromialgia

uma sndrome multidimensional de dor
crnica, de causas supostas, mas ainda
desconhecidas.
Demos um nome ao problema, mas ainda no
conseguimos entend-lo.
No entanto, o sofrimento do paciente real
Fibromyalgia
Functional magnetic resonance images showing
brain activation maps of fibromyalgia patients
compared with healthy test subjects. Note the more
pronounced responses of fibromyalgia patients to
pressure of 4kg/cm2 applied to the right thumb (A)
vs responses of healthy subjects (B). In addition,
the response duration how long the brain reacted
to the pressure/pain sensation varied between
fibromyalgia patients (C) and healthy subjects (D).
R and L indicate right and left hemispheres.
Reprinted with permission from Pujol J, Lopez-Sola
M, Ortiz H. Mapping brain response to pain in
fibromyalgia patients using temporal analysis of
fMRI. PLoS One. 2009;4(4):e5224.
doi:10.1371/journal
pone.0005224.g002.
Stimuli and Responses During Pain Scans
Teoria da Neuromatriz - Neuroassinatura
Origem: Teoria das Comportas
Reconhece a importncia tanto dos inputs descendentes quanto dos
ascendentes para a experincia consciente da dor;
Inclui inputs adicionais, como as contribuies da memria, das
experincias passadas, dos mecanismos neural-hormonais de estresse.
Considera as contribuies genticas e da plasticidade neural.

Contributo: Conceito de Neuroasinatura
Neuromatriz como uma rede, cuja distribuio e ligaes sinpticas
espacial so determinadas inicialmente pela gentica e depois moduladas
por inputs sensoriais... Loops talamocorticais e lmbicos que compreendem a
neuromatriz divergem para permitir o processamento paralelo dos diferentes
componentes da neuromatriz e convergem para permitir a interao entre os
outputs do processamento".
A repetio do "processamento cclico e a sntese" de impulsos nervosos
resulta numa caracterstica, numa "neuroassinatura" para um determinado
indivduo, que fruto de uma combinao de influncias genticas e
sensoriais.

Dimenses da Dor
Neo-espino-talmico
Sensitiva - Discriminativa
Crtex enceflico
Afetiva - Motivacional
Paleo-espino-talmico +
Espino-reticulo-talmico
Cognitiva - Avaliativa
NEUROMATRIX (Melzack)
Teoria da Neuromatriz da Dor
Reconhece a dor como uma
experincia total do corpo-
mente-esprito.
Afasta-se do conceito
cartesiano de dor como
sensao produzida por
uma leso, inflamao ou
outra patologia do tecido.
Dor uma experincia
multidimensional produzida
por mltiplas influncias.
Neuromatriz e Dor do Parto
As parteiras consideram, desde sempre,
o parto como uma experincia
multidimensional totalizadora.

A neuromatriz interage bem com o
modelo de parto humanizado.

Essa teoria tambm pode explicar por
que algumas das modalidades no
farmacolgicas consagradas pelo tempo
para o alvio da dor do trabalho de parto,
podem ser eficazes.
Neuromatriz e Dor do Parto
Kimberly K Trout. J Midwifery Womens Health, 2004