Trauma na Mulher (Gestante)

Josemberg M. Campos
Jos Guido Correia de Arajo Jr.
Miguel Arcanjo dos Santos Jr.

Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia do Trauma

OBJETIVOS
Trauma na Mulher (Gestante)
Identificar as alteraes anatmicas e fisiolgicas da gravidez
e implicaes no atendimento
Descrever os mecanismos especficos de trauma
Estabelecer prioridades de avaliao e tratamento
Delinear as indicaes peculiares de interveno cirrgica
Reconhecer a possibilidade de isoimunizao
Reconhecer indicaes de interconsulta / interveno
obsttrica
Identificar os componentes / padres de violncia domstica
QUESTES-CHAVE
Como saber se a paciente est grvida ?
Que alteraes ocorrem durante a gestao?
Quais os riscos especficos da gravidez ?
Como avaliar / tratar de 2 pacientes ?
Como reconhecer a violncia domstica ?

Trauma na Mulher (Gestante)
Trauma na Mulher (Gestante)
As prioridades so as mesmas
As alteraes fisiolgicas inerentes a gravidez
podem modificar a resposta ao trauma
Dois pacientes - avaliados e tratados
INTRODUO
Airway / cervical-spine Vias areas e coluna cervical
Breathing Ventilao
Circulation Circulao
Disability Avaliao neurolgica
Exposure Exposio
Trauma na Mulher (Gestante)
INTRODUO
Tipo de trauma fechado Nmero total Percentagem
Coliso de veculo a motor/pedestre 1098 59,6
Quedas 411 22,3
Agresso direta 308 16,7
Outros 24 0,1
Shah AJ. Trauma in pregnancy. Emerg Md Clin N Am, 2003
Incidncia dos vrios tipos de trauma fechado na Gravidez
Trauma na Mulher (Gestante)
Acidente
automobilstico
Agresso Queda Violncia
domstica
Oxford CM.Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Causas de leso materna
A PACIENTE EST GRVIDA?
Perguntar !
Aumento do tero ?
Teste de gravidez ?

Trauma na Mulher (Gestante)
Atlas de Anatomia Sobotta
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAES DA GRAVIDEZ
Suporte Avan Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Aumento do tero gravdico
12 semana: torna-se abdominal
20 semana: cicatriz umbilical
34-36 semanas: rebordo costal
38-40 semanas: a cabea fetal
encaixa-se na pelve
ALTERAES GRAVIDEZ: tero gravdico / RISCOS
Trauma na Mulher (Gestante)
1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre
Localiza o p lvico V sceras abdominais
maternas protegidas
Parede espessa
O l quido amnitico
protege o
feto tero de paredes finas, feto
vulnervel
Feto protegido Deslocamento da placenta Fraturas plvicas? crnio
do feto
Deslocamento da placenta

Trauma na Mulher (Gestante)
tero: Intraplvico e parede espessa
Feto protegido no trauma direto
Riscos:
Abortamento
Isoimunizao
http://www.bellaonline.com/articles/art7113.asp
ALTERAES GRAVIDEZ: tero gravdico / RISCOS
Trauma na Mulher (Gestante)
tero: Extraplvico
Lquido amnitico
Riscos:
Descolamento placenta
Embolia lquido amnitico
Distrbio coagulao
Isoimunizao
ALTERAES GRAVIDEZ: tero gravdico / RISCOS
http://www.bellaonline.com/articles/art7113.asp
Trauma na Mulher (Gestante)
Suporte Avan Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
tero: Paredes finas
Deslocamento vsceras
abdominais maternas
Compresso veia cava inferior
ALTERAES GRAVIDEZ: tero gravdico / RISCOS
Trauma na Mulher (Gestante)
Riscos:
Fratura bacia + hemorragia materna
+ leso direta feto
Descolamento placenta
Embolia lquido amnitico
Isoimunizao
ALTERAES GRAVIDEZ: tero gravdico / RISCOS
Campos JM. Hospital da Restaurao, 1999
Caso Clnico
Foras de grande intensidade
Leso associadas
Sangramento plvico
posterior?
Extremidades sseas
Musculaturas
Veias / artrias
FRATURA PLVICA
Trauma na Mulher (Gestante)
Caso Clnico
Campos JM. Hospital da Restaurao, 1999
Classificao
Expostas
Fechadas
Mecanismo
Compresso lateral
Compresso ntero-posterior
Cisalhamento vertical
FRATURA PLVICA
Suporte Avan Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento definitivo
FRATURA PLVICA
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Campos JM. Hospital das Clnicas, 1999
Trauma na Mulher (Gestante)
Hemodinmicas

Maior dbito cardaco (de 4,5 para 6 L/Min)
Maior frequncia cardaca
Presso arterial
Gestantes saudveis precisam perder entre 1200 A
1500Ml de sangue antes de apresentarem sinais de
choque hipovolmico
Na posio supina ocorre diminuio de 30% do
dbito cardaco
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAES FISIOLGICAS
Hematolgicas

50% de aumento da volemia
Anemia fisiolgica (Vg em torno de 31 A 35%)
Leucocitose (em torno de 20.000 leuccitos sem
alterao da contagem diferencial)
Hipercoagulabilidade
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAES FISIOLGICAS
Respiratrias

Hiperventilao (o volume minuto aumenta 50% pelo
aumento do volume corrente)
Diminuio do ar residual (elevao das cpulas
frnicas)
Hipocapnia (PCO
2
30 mmhg) no final da gestao
Aumento do consumo de oxignio
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAES FISIOLGICAS
Gastrointestinal
Retardo do esvaziamento gstrico
Refluxo gastresofagiano (aspirao)
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAES FISIOLGICAS
Endcrinas (necrose da pituitria)
Msculo-esquelticas
RX - Snfise pbica e sacroilaca alargadas
Neurolgica
Eclmpsia - TCE
Leso Penetrante

Proteo de vsceras abdominais
O tero e o feto amortecem o impacto e dissipam energia
Em 19% dos casos de leso penetrante do abdome
ocorrem leso visceral
2/3 dos fetos so atingidos pelas penetraes abdominais
Mortalidade de 41 a 71% dos fetos contra 5% das
gestantes
Em 80% das gestante admitidas em choque e que
sobrevivem ocorre bito fetal

Trauma na Mulher (Gestante)
MECANISMO DA LESO
Trauma Penetrante
Se o tero atingido, hemorragia macia pode ocorrer
tero atua como protetor das vsceras abdominais
maternas, levando a menor mortalidade
PAFs tendem a se alojar no tero ou feto, poupando
outras vsceras maternas.
Em leses por projteis de alta velocidade,
laparotomia exploratria de urgncia indicada
(exceto em pctes hemodinamicamente estveis com leso de
baixa velocidade abaixo do fundo de tero)





Trauma na Mulher (Gestante)
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009
Trauma Contuso
Mecanismo mais comum: acidente automobilstico
Leses comumente envolvem trauma ceflico,
sangramento intra-abdominal, rotura visceral e
fraturas plvicas (pelve mais frouxa durante gestao).
Maior incidncia de leses hepticas, esplnicas e
uterinas
Leses gastrintestinais so menos comuns pois o
tero gravdico atua como protetor






Trauma na Mulher (Gestante)
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009
Trauma Contuso
Presena de mecnio ou vrnix na urina sugere
rotura vesicouterina e indicao de laparotomia
de urgncia.
Descolamento de placenta maior causa de morte
fetal em gestante vtima de trauma; pode ocorrer
CIVD
Rotura uterina: 0.6% dos traumas abdominais
contusos na gravidez







Trauma na Mulher (Gestante)
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009
Contuso (acidente trnsito, quedas, agresses)

Trauma indireto (desacelerao, contragolpe,
descompresso)
Trauma direto(painel, volante, golpeado por objeto)
Maior freqncia de hemorragias retroperitoneais
Descolamento de placenta
Maior causa de bito fetal no trauma (pode ocorrer mesmo
aps pequenos traumas no final da gestao)
Com descolamento de 25% da placenta, pode ocorrer
sangramento vaginal e trabalho de parto prematuro)
Mecanismo da Leso
Trauma na Mulher (Gestante)
Contuso
A ruptura uterina pouco frequente (posio fetal
anormal, membros extendidos, pneumoperitnio,
altura uterina desproporcional, sangramento, choque,
peritonismo ou oligossintomaticas)
As leses de delgado so menos freqentes
O trauma fetal direto menos freqente devido ao
amortecimento pelo lquido amnitico

Mecanismo da Leso
Trauma na Mulher (Gestante)
Cinto abdominal diminui a mortalidade e evita
TCE, trauma torcico, abdominal e ejeo
O cinto de trs pontas protege melhor
aumentando a superfcie de contato e
dissipando melhor a energia. A parte abdominal
deve ser fixada abaixo das cristas ilacas
Trauma na Mulher (Gestante)
Cinto de Segurana
Trauma na Mulher (Gestante)
PREVENO
Vdeo cinto segurana correto na grvida
http://www.youtube.com/watch?v=4hhsFEAbUMI&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=LuRn6aAV5kU
Trauma na Mulher (Gestante)
PREVENO
Vdeo acidente com cinto segurana na
grvida
http://www.youtube.com/watch?v=4hhsFEAbUMI&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=LuRn6aAV5kU
Alteraes final da gravidez
Acentuao da hipervolemia
Volume sangneo
Dbito cardaco
Freqncia cardaca
A perda de sangue materna
Primeiro reflexo o sofrimento fetal
Trauma na Mulher (Gestante)
Suporte Avanado de Vida Trauma para mdicos ATLS, ACS, 2008
A hiperventilao materna resulta em hipocapnia
PCO
2
normal: Pensar em problema respiratrio
Esvaziamento gstrico: sondagem gstrica precoce
Alargamento de snfise pbica e articulaes sacroilacas:
interpretar adequadamente as radiografias
Trauma na Mulher (Gestante)
Alteraes final da gravidez
ATENDIMENTO
Preparao
Triagem
Exame primrio
Reanimao
Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao
Exame secundrio
Medidas auxiliares ao exame secundrio
Reavaliao
Cuidados definitivos
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento
Sndrome da Hipotenso Supina
O aumento uterino leva a compresso da veia cava
inferior e da aorta (j a partir da 20 semana de
gestao) reduzindo o retorno venoso e o dbito
cardaco em 30%
Levando a: Hipotenso / Sncope / Bradicardia Fetal
(a primeira manifestao da perda sangunea
materna o sofrimento fetal e este voc no v)
Gestante SEMPRE em DLE
Trauma na Mulher (Gestante)
Exame primrio / reanimao da me
Avaliao do feto
Exame secundrio da me
Tratamento definitivo da me e do feto
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento da me
ABCDEs Reanimao
A V ias A reas Como na n o gr vida
B Respira o C omo na n o gr vida
C uidado : Dreno de t rax
C Circula o Deslocar o tero / Reposi o vol mica
Cuidado: Choque fetal
D Incapacidade Cuidado: Eclampsia vs les o cerebral
E Exposi o Como na n o gr vida

Avaliao inicial

Particularidades
Compresso veia cava = hipotenso
Posio modificada
Rechao do tero esquerda
ABCs
Oxignio
Ventilao
LESES DE COLUNA !
Trauma na Mulher (Gestante)
infuso lquida vigorosa
(a gestante pode perder at
35% da volemia antes de
manifestar sinais de choque)
Via area na gestante
Trauma na Mulher (Gestante)
Edema das vias areas com mucosas friveis e maior
facilidade de sangramento (evitar dispositivos nasais)
Ganho de peso
Evoluo do Mallampati durante a gestao e
trabalho parto
Falha de intubao: 8 vezes maior
taxa metablica e demanda O
2
reserva O
2
Via area na gestante
Trauma na Mulher (Gestante)
Alto risco de aspirao contedo gstrico
O manuseio inadequado das vias areas: principal
causa de mortalidade materna relacionada anestesia
Chamar ajuda, diversos dispositivos, tubo orotraqueal
< calibre, posicionamento adequado, Sellick
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto
Palpao do tero Gravidez
Tamanho do tero Idade fetal
Contraes uterinas Trabalho de parto
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto
Avalia o Reanima o
Freq ncia card aca ABCDEs da m e
Ruptura uterina
Deslocamento de placenta
Consultar
Obstetra / Cirurgia

Trauma na Mulher (Gestante)
Martins-Costa SH, Rev Bras Gin Obst, 2005


Sangramento vaginal
Leso plvica materna
Leso uterina / vaginal
Descolamento de placenta
Leso materna leve possvel risco para o feto
Trauma na Mulher (Gestante)
Avaliao secundria da me
Suporte Avan Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Avaliao secundria

Irritabilidade uterina
Altura uterina
Movimentos cardio-fetais
Exame plvico
Avaliao obsttrica
Trauma na Mulher (Gestante)
Monitorizao
materna
posio modificada
pvc - muito til
oximetria contnua
Fetal
batimentos cardio-fetais so auscultados a partir da
10 semana com Dopller
aps a 20 ou 24 semana a monitorizao deve ser
contnua
a freqnca cardaca fetal varia de 120 a 160 bpm
desacelerae repetidas, ausncia de variao com a
contrao uterina so sinais de alarme

Trauma na Mulher (Gestante)
Exames Laboratorias

tipagem
prova cruzada
hemograma
fibrinogenio
tap / kptt
teste de kleihauer-betke (hemcias fetais
circulantes)
exames toxicolgicos

Trauma na Mulher (Gestante)
Exames de imagem

Radiologia
Exames estritamente necessrios devem ser
realizados
30% da radiao absorvida pelo feto com efeito
cumulativo
Risco teratognico: na organognese (segunda e
oitava semanas)
Rx de trax e coluna com proteo
Trauma na Mulher (Gestante)
Exames de imagem

TAC
Ultra-sonografia
Abdominal
Obsttrico (ruptura de tero, descolamento de
placenta, viabilidade fetal, batimentos crdio-
fetais)
Trauma na Mulher (Gestante)

LPD

USG
*


Tomografia

Tempo R pida R pido D emorado
Transporte N o No N ecess rio
Alta Alta? Alta
Especificidade Baixa Intermedi ria Alta
Indicao Todos os
do e ntes
T odos os
doentes
Hemodinamicamente
normais

* Operador-dependente
ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO
Sensibilidade
Trauma na Mulher (Gestante)
Mtodo rpido e preciso
1 exame bem estabelecido
Trauma abdominal
Sensibilidade:
Hemoperitneo 98 %
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
Supra-umbilical
Trauma na Mulher (Gestante)
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Trauma na Mulher (Gestante)
Sangue macroscpico
Hemcias: > 100.000/ml
Leuccitos: > 500/ml
Amilase: > 20 UI/dL
Fosfatase alcalina: > 3 UI/dL
Secreo trato gastrointestinal
Vegetais
Lquido: dreno trax / sonda vesical
< 50.000 4%
50-100.000 59%
> 100.000 85%
Engrave, 1975; Suporte Avanado Vida Trauma, ATLS, Col Amer Cir, 2008
Hemcias Leso
INTREPRETAO
RESULTADOS
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
Trauma na Mulher (Gestante)
Exame fsico
Duvidoso: fratura de costela, pelve ou coluna
No confivel: TCE
*
, TRM**, droga, lcool
Impraticvel: anestesia
Hipotenso arterial inexplicvel politraumatizado
INDICAES: Trauma abdominal fechado
*
Traumatismo crnioenceflico
**
Traumatismo raquimedular
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
Trauma na Mulher (Gestante)
Radiografia simples
Pneumoperitneo
Enfisema retroperitoneal
Ruptura de diafragma
Pereira Jr GA, Medicina (Ribeiro Preto), 2007
CONTRA-INDICAO: Absoluta - Indicao de Laparotomia
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
Pereira Jr GA, Medicina (Ribeiro Preto), 2007
Trauma na Mulher (Gestante)
Ultrassonografia abdome
Focused Abdominal Sonography on Trauma (FAST)
ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO
Pereira Jr GA, Medicina (Ribeiro Preto), 2007
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Trauma na Mulher (Gestante)
CONSIDERAES ESPECIAIS
Radiografias de acordo com a necessidade
Consultar o cirurgio e obstetra
Teraputica com imunoglobulina Rh
Embolia por lquido amnitico
Indicao seletiva de cesariana
Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento
Ressuscitao e estabilizao
Hemorragias, Embolia Amnitica, CIVD, Descolamento
Placentrio
Estabilizar a Me Primeiro
Monitorizao Fetal Contnua
Avaliao Obsttrica
ISOIMUNIZAO: Toda Gestante Rh - Traumatizada
Candidata Isoimunizao A No Ser Que A Leso Seja Distante Do
tero (Fratura De Tbia). Apenas 0,01 Ml De Sangue Rh Positivo
Sensibilizar 70% Das Gestantes Rh Negativo
Trauma na Mulher (Gestante)
Trauma na Mulher (Gestante)
Isoimunizao
Teste de Kleihauer-Betke detecta clulas fetais no
sangue materno
Pacientes Rh-negativo devem receber
imunoglobulina anti-Rh, se teste positivo, e alguns
autores recomendam para todas as gestantes vtimas
de trauma, mesmo com teste negativo.
Deve ser feita nas primeiras 72h para prevenir futura
aloimunizao Rh do recm-nascido.
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.
Tratamento

Laparotomia no apresenta maior morbidade que na no
gestante
O feto tolera bem procedimentos cirrgicos desde que
mantida a oxigenao materna e perfuso uterina
No trauma penetrante se o feto estiver lesado a deciso de
cesrea depender da idade gestacional, estabilidade
materna, viabilidade fetal e extenso da leso uterina.
requer presena de neonatologista e cirurgio pediatrico
ou fetal.


Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento

Indicaes da cesrea no trauma
Leso Uterina Extensa
Necessidade De Histerectomia
Hemorragia No Controlvel
Sofrimento Fetal Com Feto Vivel
Exposio Cirrgica Para Reparo De Leses Maternas
Ruptura Uterina
DPP
Embolia Amnitica
Morte Materna Iminente


Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento - Cesrea post-mortem

No h muitos dados para indicar que a cesrea post-
mortem em gestantes que morrem devido a morte por
choque hipovolmico, seja eficaz.
O concepto pode estar em sofrimento em gestantes
hemodinamicamente normais.
A instabilidade hemodinmica progressiva compromete a
sobrevida do concepto.
Em outros casos de morte materna, a cesrea post-
mortem desde que realizada entre 4 a 5 minutos aps a
parada, pode ser bem sucedida.
Little role for perimortem cesarean section if mother has
been in shockthe fetus has already been severely
hypoperfused for a long period of time!!!!

Trauma na Mulher (Gestante)
TRAUMA NA GESTANTE
LPD
SUPRAUMBELICAL
http://www.dgei.cbmerj.rj.gov.br/documentos/EPOQS-AULAS/GESTANTE_APH.pdf
Violncia Domstica
Trauma na Mulher (Gestante)
Aumentando como causa significativa de trauma
Pode levar a morte ou invalidez
Nmero de consultas em pronto-socorro
Mobilizao servio social / rgos pblicos
competentes
Controvrsias
Radiografias
Consultar o cirurgio e obstetra
Teraputica com imunoglobulina Rh
Embolia por lquido amnitico
Indicao seletiva de cesariana
Trauma na Mulher (Gestante)
Avanos
Radiografias
Consultar o cirurgio e obstetra
Teraputica com imunoglobulina Rh
Embolia por lquido amnitico
Indicao seletiva de cesariana
Trauma na Mulher (Gestante)
Consideraes Gerais
ABCD + investigao adicional de hemorragias fetais /
maternas, trabalho de parto prematuro,
descolamento de placenta, e rotura de membrana
esforos na reanimao gestante chances
concepto
Avaliao secundria: Exame vaginal, retal e cervical
Monitorizao fetal gestao vivel
No evitar estudos radiolgicos necessrios
Vacina antitetnica segura na gravidez


Trauma na Mulher (Gestante)
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.
RESUMO
Trata-se de gestante?
Alteraes prprias da gravidez / posio modificada
Efeitos dessas alteraes nos padres de leso
Prioridades atendimento so mesmas
Atendimento de duas doentes
Com frequncia, mulher vtima agresso domstica
Envolver obstetra precocemente / isoimunizao
Trauma na Mulher (Gestante)
Salve a me
Salve feto, se possvel
Perspectivas
Radiografias
Consultar o cirurgio e obstetra
Teraputica com imunoglobulina Rh
Embolia por lquido amnitico
Indicao seletiva de cesariana
Trauma na Mulher (Gestante)