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Anestsia para
ciruga de aorta
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. BERNARDO SEPLVEDA G.
SERVICIO DE ANESTESIOLOGA
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3
Nace en el ventrculo
izquierdo, asciende y
describe una curva, llegando
a la cara lateral del cuerpo de
la 4a vrtebra torcica.
Desciende hasta alcanzar el
diafragma con direccin a la
lnea media, atravesando este
msculo, sigue descendiendo
hasta llegar a la 4a vrtebra
lumbar donde se divide en
tres ramas terminales.
4


Arterias
coronarias.



5
Tronco
braquioceflico:

Nace en el inicio del
arco ligeramente hacia
la derecha.
asciende 3cm aprox.
y a nivel de la art.
Esternoclavcular
derecha se divide en
dos ramos terminales,
cartida comn y
subclavia derecha.
6
Cartida comn izq.

Nace en la cara sup del
arco, posterior e izq.
Sube en sentido superior y
lateral de anterior a
posterior, hasta la base del
cuello.
Mide 3cm. Aprox.
Forma un triangulo junto
con el tronco
braquioceflico en cuyo
fondo esta la traquea.


7
Subclavia izquierda

Nace del arco posterior
a la CCI.
Sigue un trayecto
vertical hasta la base
del cuello. Ligeramente
inclinada lateral y
anteriormente.


8
Ramas bronquiales:

Nacen de la parte inferior del
arco o de la parte superior de
la aorta torcica.(cara
anterior)
Son tres.
Penetran a los pulmones y se
ramifican en los bronquios y
pueden dar ramificaciones a
rganos vecinos, linfticos y
traquea



9
Ramas esofgicas:
Nacen en la cara
anterior, son
delgadas.
Se distribuyen en el
esfago y se
anastomosan con las
esofgicas
bronquiales, frenicas
y la gstrica izq.

10
Mediastnicas:

Son finas e irrigan
los rganos vecinos,
pericardio, pleura y
rganos linfticos.

11
Intercostales posteriores:

Son nueve a cada lado.
Irrigan los espacios
intercostales 3 a 11.
Nacen en la cara posterior
cerca de la lnea media,
siguen por el espacio
intercostal horizontalmente.
Son mas largas las del lado
derecho por la ubicacin de
la aorta




12
13
Intercostales
posteriores:

Al llegar al rea posterior
se dividen en:
Duro espinal.- se divide
en dos:
Espinal .-penetra en las
vrtebras y el conducto
vertebral a los que irriga.
Dorsal.- Corre por la
apfisis transversas y
llega a los msculos y y
tegumentos del dorso.


14
Intercostales posteriores:

Intercostal propiamente dicha:
Corre por el borde inferior de la
costilla, se acompaa por arriba
de la vena intercostal y por
debajo del nervio intercostal.
Alcanza la parte anterior donde
se anastomosa con la intercostal
anterior, nacida de la torcica
interna.
Irriga, los msculos intercostales,
el rea cutnea lateral del tronco
y la parte media de la axila

15
Se dividen en:
PARIETALES.- Frenicas
inferiores, lumbares y
sacra media.

VISCERALES.- Tronco
celaco, mesentrica sup
e inf., Suprarenales
medias, renales,
testiculares u ovaricas.


16
FRNICA INFERIORES.-

Son dos, nacen inmediatamente
despues que la arteria cruza el
diafragma.
Se dirigen hacia arriba, lateral y
anteriormente aplicadas hacia el
diafragma.
Se divide en 2 ramas terminales:
Medial .-Se anastomosa a la del
lado opuesto.
Lateral.- Se dirigen laterl y
anteriormente hasta unirse con
las intercostales.


17
LUMBARES:
Son cinco pares,
La primera irriga
parte del diafragma.
Las otras llegan al
canal vertebral.

18
Se divide en dos ramas
terminales:
Espinal.- Irriga el
conducto vertebral y la
vrtebra.
Dorsal.- Irriga msculos
y tegumentos de la
regin dorsal.
Rama anterior o
abdominal.-
Se distribuye en los
msculos de la pared
lateral dorsal.


19
SACRA MEDIA.-
Corre delante de la
ultima vertebra
lumbar.
Irriga los msculos
espnales, iliacos,
hueso sacro, cara
posterior del recto, y
termina en el curepo
coccgeo.



20
Tronco celaco.-
Nace en la cara anterior, mide
de 1 a 3 cm, y llega hasta el
borde superior del cuerpo del
pncreas donde termina.
Irriga al hgado, estomago,
Bazo y pncreas.
Ramas terminales:
Gstrica izquierda.-Curva
interna del estomago.
Heptica comn.- pncreas e
hgado.
Esplnica.- Pancreas y el
estomago.

21
MESENTERICA
SUPERIOR:
Irriga parte del pncreas,
intestino delgado, y
parte derecha del
intestino grueso.
Desciende hacia la
derecha pero con una
convexidad hacia la izq.


22
MESENTERICA
INFERIOR.-
S e dirige hacia
abajo y hacia la
izquierda.
Irriga la parte
izquierda del coln y
todo el recto.

23
SUPRARENALES
MEDIAS:
Son dos, derecha e
izq.
Irrigan las glndulas
suprarrenales.


24
RENALES.-
Son dos , derecha e
izq., corren
lateralmente hasta
alcanzar su rin
respectivo.
Sus ramas
terminales son la
anterior y la
posterior.


25
TESTICULAES U
OVARICAS.-
Son dos, derecha e
izq.
Testiculares.- Son
mas largas
Ovricas.- irrigan el
ovario y su trompa
uterina

ANEURISMA


Agrandamiento permanente difuso o
localizado de una arteria mayor a 1.5
veces el dimetro esperado
ANEURISMA de AORTA
CLASIFICACION

VERDADERO: est formado por todas
las capas de la aorta.

- SACULAR
- FUSIFORME
ANEURISMA de AORTA
CLASIFICACION

PSEUDOANEURISMA:
En el que hay una disrupcin de las
capas ntima y media, estando envuelto
por la adventicia, por la compresin de
los tejidos adyacentes o por un cogulo
perivascular.
PSEUDOANEURISMA
Aneurismas de Aorta
FISIOPATOLOGIA
Histolgicamente se detecta disminucin de cantidad
de colgeno y elastina, adems incremento de
actividad de la enzima elastasa
El Abdominal es fundamentalmente arteriosclertico.
El riesgo de rotura es proporcional al tamao del
aneurisma.
Entre 4 a 5 cms. el riesgo de rotura es de 1 a 3 %
Entre 5 7 cms el riesgo de rotura es de 6 a 11 %
Mayor a 7 cms riesgo de rotura al ao de 20 %
Tasa de crecimiento es de 0.4 cms al ao
Prevalencia de AAA
La incidencia es directamente proporcional
a la edad y los mayores de 60 aos tienen
un riesgo elevado.
Es 4-5 veces ms frecuente en hombres
La incidencia es mayor en blancos
El diagnstico es casual y el numero de
personas con AAA no diagnosticado es
desconocido.
En USA aproximadamente 250,000
personas tienen AAA y 50,000 son
tratados por ao.
ETIOLOGIA
Arterioesclerosis
Sfilis.
Necrosis Qustica de la media.
Inflamacin
Trauma.
Post Estenosis.
Congnita.
SINTOMAS
La mayoria de pacientes con un AAA no roto son
asintomticos al tiempo del diagnstico.
Los Sntomas pueden ser causados por
compresin de las estructuras adyacentes
Las quejas ms comunes son el dolor abdominal
crnico y el dolor en la espalda.
Hallazgo casual en examen clnico , ecografa,
TAC.
Embolizacin rara.
Signos de rotura.
DIAGNOSTICO
Clnica
Ecografa: precisa las dimensiones del aneurisma
TAC: adems permite visualizar sangre
extravasada
Aortografa: solo precisa luz y extravasacin,
puede infravalorar el dimetro del aneurisma si se
reduce el dimetro de la luz por la presencia de
trombos murales, ya que el contraste delimita
exclusivamente los canales articos por los que circula
la sangre.
Angioresonancia.
AngioTEM.


Mide el dimetro
intraluminal en planos
perpendiculares.
Consecuencias de la inaccin

La ms severa consecuencia de un AAA
no tratado es su eventual ruptura
El riesgo de ruptura se incrementa con:
Dimetro
Hipertensin
EPOC
Signos de Ruptura
Paciente presenta situacin extrema

Hipotensin
Taquicardia
Palidez
Diaforesis
Shock hipovolemico
RUPTURA DE ANEURISMA

Solo 50% de los casos de ruptura llegan
a un servicio de Emergencia vivos
Solo 50% de los que llegan a la sala de
ciruga sobreviven a la ciruga abierta.
24 % mueren antes de la ciruga
(Hospital)
Mortalidad Global 78 a 94 %.
RUPTURA de ANEURISMA de
Aorta Abdominal

El 80% rompe hacia espacio
retroperitoneal
Pueden romper dentro de VCI
formando una fstula arteriovenosa
Rompe en tracto digestivo formando
fstula aortoentrica (sospecharla si
hay sangrado intestinal)
La Sociedad de Ciruga Vascular y
Sociedad Internacional de Ciruga
Cardiovascular recomienda:

REPARAR LOS ANEURISMAS MAYORES A
5 CMS DE DIMETRO Y AQUELLOS CON
TASA DE CRECIMIENTO SUPERIOR A 0.5
CMS AL AO
TRATAMIENTO

Endovascular

Quirrgico
ENDOPROTESIS AORTICAS

Mortalidad
Ciruga < 8%
Endoprtesis < 1%

Promedio internacin
Ciruga abierta 7d
Endoprtesis 2d

J Vasc surg 1994
N Eng J Med 1997
PRE-ENDOPROTESIS
POST-ENDOPROTESIS
ANEURISMA de AORTA
ABDOMINAL
ANEURISMA de AORTA: abierto
PROTESIS AORTO-Biiliaca

PROCEDiMIENTO
QUIRURGICO
TRATAMIENTO MEDICO

Beta Bloqueadores reducen tasa de
crecimiento y reducen riesgo de ruptura
Modificar Factores de riesgo
No Fumar
Ecografia o TAC seriadas (cada 3 a 6
meses)
ANEURISMA de AORTA
TORAXICA
Incidencia 5.9/100,000 personas al
ao
Se define como dimetro artico 1.5
veces superior al dimetro normal
ANEURISMAS de AORTA TORAXICA
ETIOLOGIA
Sindrome de Marfn:degeneracin qustica de la
media, fibrillas defectuosas
S.Ehlers Danlos: Degeneracin qustica de la
media, colgeno defectuoso
Ateroesclerosis: Compromete Ao. descendente
Traumatismos: itsmo artico y Ao descendente
Inflamacin: Arteritis
Infecciones: sifilis, micticos
Postquirrgico y postestenosis
ALTERACIONES GENETICAS

Cambios en Elastina: En Estenosis
Artica supravalvular (Autosmica
Dominante) y en S de Williams
Cambios en Fibrilina: en S de Marfn
patologa autosmica dominante
1/10,000
la mutacin se d en el gen de la
Fibrilina
ANEURISMA DISECANTE DE LA
AORTA

Son hematomas disecantes que aparecen
en el interior de la pared de una arteria,
separan la media del vaso y se extienden a
distancia a partir del punto de origen

El hematoma puede detenerse o volver a
penetrar en la luz arterial romperse al
exterior y llevar al paciente a un fatal
desenlace.

PATOGENIA
Necrosis qustica de la media
5% Sfilis y ateroesclerosis
Post-traumtica:
- Accidentes de desaceleracin
- Cateterismo cardaco
- Canulacin artica en CEC
- Heridas penetrantes
- Baln de contrapulsacin artica
A.-Ulcera Penetrante :placa ulcerada intimal con
hematoma intramural,pseudoaneurisma y ruptura
Requiere tratamiento
B.-Hematoma intramural.no existe lesin intimal,es
secundario a ruptura de los vasa vasorumSe
recomienda observacin clnica y tomografia semestral
para sorprender eventuales expansiones
INCIDENCIA

50 - 70 aos
Raza negra
HTA
2/3 aorta proximal
1/3 aorta distal
CLINICA
Dolor agudo en trax epigastrio
Ictus
Insuficiencia artica reciente
Shock con hipertensin
Soplos en grandes vasos
Hemiplejia o paraplejia
Falta de pulsos abruptamente
CLINICA

Insuficiencia coronaria
Isquemia Mesentrica o perifrica
Pericarditis
Embolia Pulmonar
Sind Compresin de Vena Cava Superior
Sncope
Muerte Sbita
Shock por ruptura en saco pericrdico
DIAGNOSTICO
Clnica
Radiografa de trax
Aortografa
TAC contrastada Helicoidal
Resonancia magntica nuclear
Ecocardiografa
Ultrasonografa vascular
ANEURISMA DE AORTA
TORAXICA:
TIPOS
DE BAKEY STANFORD LUGAR
I A PROXIMAL
II A PROXIMAL
III B DISTAL
TRATAMIENTO

Traslado a UCI
Monitorizacin (EKG,PVC,PA,Sonda
V)
Calmar el dolor: morfina
Reducir PA (100 a 120 mmHg)
Uso de betabloqueadores
TRATAMIENTO

Nitroprusiato de sodio (20 80 ugrs/min)
Betabloqueadores: fc 60 - 80/min
Propanolol: 1mgr/3min hasta 10 mgrs
Labetolol Esmolol
En hipotensin descartar taponamiento
cardaco, ruptura diseccin en brazo
Estabilizado: buscar diagnstico definitivo
CIRUGIA
Tratamiento de eleccin en la diseccin
aguda proximal

Diseccin distal complicada por:

- Compromiso de rganos vitales
- Ruptura amenaza de ruptura
- Regurgitacin Artica
- Extensin retrgrada en aorta
ascendente
- Diseccin en Sindrome de Marfan
TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento de eleccin en diseccin
distal no complicada
En diseccin del arco artico aislado
estable
Tratamiento de eleccin en diseccin
crnica estable

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CMO REALIZAR
UNA ADECUADA
VALORACIN
CARDIOVASCULAR
PREOPERATORIA?
EVALUACIN PREOPERATORIA
Riesgo quirrgico de eventos
cardiacos
Clasificacin de su riesgo cardiaco perioperatorio y la
disminucin de este riesgo por medio de los tratamientos
correspondientes.

Modificacin de la farmacoterpia o del tipo de
intervencin quirrgica.
Monitorizacin transoperatoria exhaustiva.
Tcnica anestsica correcta.
Revascularizacin miocrdica.


Anamnesis.
Exploracin fsica y sus condiciones.
Pruebas de laboratorio y gabinete.
Informacin al paciente y familiares de los pasos clnicos,
quirrgicos y anestsicos a realizar consentimiento
informado.
Seleccin de una buena tcnica y plan anestsico.

Moreno. Valoracin cardiovascular Preoperatoria. CMNSXXI. Anestesiologa Mexicana.
Krauss et al. Consenso de evaluacin de riesgo cardiovascular. Revista Argentina de Cardiologa. Vol. 73 No. 5. Septiembre
2005
Valoracin
preoperatoria

Predictores clnicos
Capacidad funcional
Estimacin del riesgo quirrgico
ndices de riesgo
Sistemas de
estratificacin
Predictores
clnicos
Predictores
quirrgicos
Capacidad funcional
Se mide en equivalentes metablicos
(MET); 1 MET equivale a la tasa
metablica basal.
En ciruga torcica, una
capacidad funcional baja se ha
relacionado con aumento de la
mortalidad (riesgo relativo [RR]
= 18,7; IC del 95%, 5,9-59).


Una capacidad funcional baja
no se asocia a un aumento de
la mortalidad tras otras cirugas
no cardiacas (RR = 0,47; IC del
95%, 0,09-2,5)



Relationship between the inhability to climb two flights of stairs
and outcome after major non-cardiac surgery: implications
for the pre-operative assessment of functional capacity.
Anaesthesia. 2005 Jun;60(6):588-93
Capacidad funcional
ndices de
riesgo

"Siembra un acto y cosechars un
hbito. Siembra un hbito y
cosechars un carcter. Siembra un
carcter y cosechars un destino"