Sei sulla pagina 1di 51

Centro Studi e Ricerche in

Salute Internazionale e Interculturale


DIMEC - Universit di Bologna
I SISTEMI SANITARI
Che cosa sono, da dove vengono, dove vanno

Angelo Stefanini
Centro Salute Internazionale (CSI)
Universit di Bologna
SISM - LabMond 2014
Bologna, 25-26-27 Aprile
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Sistema sanitario

Linsieme delle organizzazioni, delle
istituzioni, delle risorse che sono dedicate
alla produzione di azioni sanitarie
Azione sanitaria: ogni attivit, sia nellassistenza alle persone,
sia di sanit pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il
cui scopo primario quello di migliorare la salute
WHO, The world health report 2000 -
Health systems: improving performance
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
La missione
1. Il miglioramento dello stato di salute della
popolazione (Better health)

2. La capacit - e la sensibilit - di rispondere
alle esigenze dei pazienti (Responsiveness)

3. L'equit nel finanziamento del sistema (Fair
financing).
WHO, The world health report 2000 - Health
systems: improving performance
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Il Finanziamento Equo
Il Finanziamento di un sistema sanitario Equo
quando l'onere che ciascuna famiglia sopporta
nel sostenere i costi dei servizi sanitari :
proporzionale alla propria capacit di
pagare
indipendente dal rischio di malattia

Un sistema sanitario finanziato equamente
protegge tutti finanziariamente.
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
medico
paziente
$
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
medico
paziente
Terzo Pagante
$
$
Societ di
mutuo
soccorso
Assicurazioni
sociali
Assicurazioni
private
SSN
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Tassazione
generale
Assicurazioni
private
Pagamento
diretto
Assicurazioni
sociali
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Da dove vengono e dove vanno
i sistemi sanitari ?
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
I grandi cambiamenti nella sanit
sono
atti politici intrapresi
per fini politici

Victor R Fuchs (2001)
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Bismark
Churchill
Beveridge
Due diverse fasi storiche
nelle relazioni tra
Stato e Cittadini
Capitale e Lavoro
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Rivoluzione
industriale
1806 1848 1883 1888

Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani

Levoluzione dei sistemi sanitari
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
1848
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Germania, 1880
Otto Bismark
La fede nellarmonia degli interessi
ha fatto bancarotta nella storia.
Nessun dubbio che lindividuo possa fare del bene,
ma la questione sociale non pu essere
risolta che dallo Stato
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
La medicina una
scienza sociale e
la politica non
nientaltro che la
medicina su larga
scala
Rudolf VIRCHOW
(1821-1902)
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Rivoluzione
industriale
1806 1848 1875 1883 1888
Let dei diritti
1948 1942 1978
Beveridge Report NHS
Costituzione Italiana
Dichiarazione Universale
dei Diritti Umani
Dichiarazione di Alma
Ata
Riforma Sanitaria L.
833/78
1947
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani

Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
The Beveridge Report (1942)
Social Security
Education
Health Care
La previdenza sociale solo una
parte di una "politica globale di
progresso sociale". I cinque giganti
sulla strada della ricostruzione erano
Deprivazione, Malattie, Ignoranza,
Squallore e Ozio.
Le politiche di sicurezza sociale
"devono essere raggiunte con la
cooperazione tra lo Stato e
l'individuo", con lo Stato che
garantisce il servizio e i fondi.
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
I principi del
National Health Service (NHS)
a) luniversalit, sia in termini di accessibilit che
di onnicomprensivit delle prestazioni
b) il finanziamento attraverso la fiscalit
generale, in virt del quale ognuno contribuisce
in base alle proprie possibilit e riceve i servizi
in relazione al bisogno
c) la gratuit nel punto di erogazione delle
prestazioni
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Costituzione Italiana (22.XII.1947)

Art. 32
La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e interesse
della collettivit, e garantisce cure gratuite
agli indigenti.
Nessuno pu essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di
legge. La legge non pu in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Dichiarazione Universale
dei Diritti Umani (10/12/1948)
Art. 25(1) Diritto alla Salute
Ognuno ha il diritto ad un tenore di vita sufficiente a
garantire la salute e il benessere proprio e della
sua famiglia, con particolare riguardo
all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione e alle
cure mediche e ai servizi sociali necessari; ha diritto
alla sicurezza in caso disoccupazione, malattia,
invalidit, vedovanza, vecchiaia o in ogni altro caso
di perdita dei mezzi di sussistenza per circostanze
indipendenti dalla sua volont
20
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Conferenza
Internazionale sulla
Primary Health Care
Alma-Ata, URSS,
6-12 settembre 1978
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
ITALIA
1978
Legge 833
Servizio Sanitario Nazionale
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna


La salute
come
diritto
1.Responsabilit collettiva (la
salute come investimento
collettivo)

2.Finanziamento in
proporzione al reddito

3.Universalit nellaccesso

4.Erogazione dellassistenza in
relazione al bisogno

5.Gratuit delle cure al
momento dellerogazione
Servizio Sanitario
Nazionale


Assicurazioni
Sociali
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Rivoluzione
industriale
1806 1888 1907 1934 1943
Let dei diritti
1968 1956 1948 1945 1970 1978
Lera del
mercato
1979-80 1992
Reagan/Thatcher
Health Sector
Reforms
UK White Paper
Banca Mondiale
WTO
1987-91
Beveridge Report NHS
Costituzione Italiana
Dichiarazione
Universale dei Diritti
Umani
Dichiarazione di
Alma Ata
Riforma Sanitaria L. 833/78
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani

1994
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
The government is not the solution.
It is the problem.
1980
1979
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
I mercati sono i pi efficienti allocatori delle risorse, sia
nella produzione che nella distribuzione della ricchezza
Le societ sono composte di individui autonomi
(produttori e consumatori), motivati principalmente o
esclusivamente da considerazioni economiche e
materiali
Le diseguaglianze sono il giusto e necessario sotto-
prodotto del buon funzionamento delleconomia
Il welfare state (di stampo socialdemocratico, tendente a
mitigare le diseguaglianze nella societ) interferisce
con il normale funzionamento del mercato e deve
essere, dove esiste, eliminato
Ortodossia Neo-liberista
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Banca Mondiale: diagnosi e
terapia della Sanit malata
Diagnosi
Tipo di finanziamento delle cure terziarie
Inefficienza nelluso delle risorse

La ricetta della BM (1987: Financing health
services in DC, 1993: WDR Investing in Health)
Assicurazione privata, user-fees, rafforzamento del
privato, settore pubblico con ruolo di supplente
Spese concentrate su interventi costo-efficaci
(Essential Health Service Packages)
Mercato e concorrenza, ruolo residuale dello Stato
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Health care reforms has been
one of the worldwide epidemics
of the 1990s.
(Rudolf Klein,
1995)
With monotonous regularity, politicians react to often ill-
defined problems in their health care systems and re-dis-
organize them.
(Alan Maynard, 1995)
? Evidence-based Health Policy
1989 UK White Paper Working for Patients
1992 D.L. 30 dicembre 1992, n. 502
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Global Health Governance
Nuovi Attori, Nuove Regole
Organizzazione Mondiale della Sanita OMS, 1948
Banca Mondiale / IMF (International Monetary Fund)
OCSE-OECD
EU (European Union)
NAFTA (North America Free Trade Agreement), 1992
FTAA (Free Trade Agreement for Americas), 1994
WTO (World Trade Organisation), 1995
Global Health Institutions (GHI)
Filantrocapitalismo (BMGF, )
TTIP (Trans-Atlantic Trade and Investment
Partnership)

Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
2007 (USA) - 2008 (Europa)
Le promesse
dei governi europei
1. Conferenza ministeriale europea sui sistemi sanitari
- "La Carta di Tallinn: Sistemi sanitari per la salute e
la ricchezza" (2008)
2. Risoluzione della Commissione Regionale per
lEuropa (EUR/RC59/R3) (2009) - "La salute in
tempi di crisi economica globale: implicazioni per la
Regione Europea dell'OMS"
Crisi finanziaria Crisi economica
Crisi del debito Crisi sociale
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Promuovere i valori condivisi di solidariet, equit e
partecipazione
Investire nei sistemi sanitari e favorire gli investimenti in
altri settori che influenzano la salute
Promuovere la trasparenza ed essere responsabili dei
sistemi sanitari
Rendere i sistemi sanitari pi rispondenti ai bisogni delle
persone
Garantire la dovuta attenzione ai bisogni dei gruppi
vulnerabili
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
La risposta degli Stati Membri UE
2008-2009: pacchetti di stimolo (abbassando i tassi
d'interesse, aumentando la spesa pubblica) e
ampliando la sicurezza sociale
Dal 2010: misure di austerit (tagli di bilancio
deregolamentazione del mercato del lavoro,
indebolimento della tutela dei lavoratori, ...)
Applicate unilateralmente
e by-passando i controlli democratici
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
I sistemi sanitari richiedono fonti prevedibili di
entrate
I tagli di solito arrivano in un momento in cui i
sistemi sanitari necessitano di maggiori, non
minori, risorse
Tagli arbitrari ai servizi essenziali possono
destabilizzare ulteriormente il sistema
sanitario / Tagli lineari non affrontano le
inefficienze esistenti
Le principali sfide degli shock
economici (Mladovski et al., 2012)
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
www.oecd.org
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
www.oecd.org
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Impatto della crisi economica sulla
salute pubblica
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Excess suicides and suicides attempts due to
economic reasons in Italy, 2000-2010. Italian
National Institute of Statistics. Epidemiol Prev
2012; 36(6): in press
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Risposte Europee - Due estremi
GRECIA
Un disastro per la salute pubblica
Budget sanitario nazionale
tagliato del 40% dal 2008
35.000 professionisti della salute
hanno perso il lavoro
Ricoveri aumentati
La mortalit infantile aumentata
del 40%
Nuove infezioni H.I.V. pi che
raddoppiate
Casi di malaria per la prima volta
dall'inizio degli anni 70

ISLANDA
Primo paese europeo a cercare
salvataggio FMI dal 1976
Austerit messa al voto (2010 e
2011) e respinta
Nessuno ha perso la copertura
sanitaria
Nessun aumento significativo
dei suicidi
Una delle nazioni pi felici del
mondo (Rapporto Mondiale
delle Nazioni Unite sulla
Felicit, 2012)
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Risposta della societ civile
Nel Regno Unito
Silenzio dopo mesi di proteste
National Health Action Party (maggio 2012)
In Spagna
Forte e inaspettata resistenza da parte della
societ civile e personale sanitario ("marea
blanca)
In Grecia
Importante movimento di base per il diritto
alla salute
In Portogallo
Resistenza popolare intensa e diversificata
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Un massiccio esperimento "naturale
sul popolo europeo? (Stuckler & Basu 2013)
In alcuni paesi, i politici hanno
cercato di rafforzare la protezione
sociale e investire in modi che
favoriscano la crescita economica
(Stimolo")
In altri casi, la miopia ideologica ha
impedito di prevedere alcuna
alternativa ai tagli di bilancio,
soprattutto in materia di protezione
sociale ("Austerity")
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Perch abbiamo dimenticato la storia?
Lezioni per l'Eurozona (Greer, 2013)
Grande Depressione nel 1930 (Tapia Granados e Diez
Roux, 2009;. Stuckler et al, 2011)
Crollo dell'URSS nel 1990 (Walberg et al, 1998;.. Stuckler et
al, 2009)
Crisi finanziaria dellest asiatico alla fine del 1990
(AusAid, 2000)
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
All-Cause Mortality Rates
10%
Suicide 40%
USA
Great
Depression,
1927-1937
Income 30%
Stuckler, EUPHA 2009
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Overview
Income 30%
All-Cause Mortality Rates 20%
Suicide about 40%
Stuckler, EUPHA 2009
Post-Soviet
Depression,
1990-2000
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Non ce piu sordo di chi
"Il golpe silenzioso: Un'intera generazione di
decisori politici ipnotizzata da Wall Street" (ex
capo economista del FMI, citato da Johnson, 2009)
Fede cieca degli economisti accademici
nellefficienza dei mercati (Wade, 2009)
Mass-media mainstream opposti alla
mobilitazione di massa
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Leffetto di un improvviso,
stridente cambiamento
della politica di alterare
rapidamente le
aspettative, segnalando
al pubblico che le regole
del gioco sono
radicalmente cambiate
"Coloro che si oppongono
allo stato sociale non
sprecano mai una buona
crisi".
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Lezioni da imparare (Karanikolos et al. 2013)
Contrasto stridente tra la disponibilit di
informazioni sull'economia e sugli effetti della crisi
sulla salute
Scarsit di ricerca sugli effetti della crisi sulla
salute (cfr. Horizon 2020)
"Epidemiologia della resilienza"
Ministeri della Salute tacciono (La Carta di
Tallinn??)
Che cosa ha da dire la DG Salute e tutela dei
consumatori della CE?
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Quale ruolo per i governi?
Proteggere la vita dei cittadini dalle
implicazioni per la salute delle loro politiche
economiche
"Non lausterit che uccide le persone. Sono le
persone che creano e attuano politiche di
austerit che uccidono le persone. Nella
maggior parte dei casi conosciamo i nomi dei
responsabili di tali politiche e quindi di quelle
morti. (Vicente Navarro, ANZJPH, 2011)
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Take-home messages
Public budgets are a public health issue
Public health community must consider
how public sector cutbacks affect the
ability of all to lead healthy lives
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC - Universit di Bologna
Contatti
angelo.stefanini@unibo.it