DIMEC - Universit di Bologna I SISTEMI SANITARI Che cosa sono, da dove vengono, dove vanno
Angelo Stefanini Centro Salute Internazionale (CSI) Universit di Bologna SISM - LabMond 2014 Bologna, 25-26-27 Aprile Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Dahlgren G and Whitehead M (1991) Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Sistema sanitario
Linsieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni attivit, sia nellassistenza alle persone, sia di sanit pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il cui scopo primario quello di migliorare la salute WHO, The world health report 2000 - Health systems: improving performance Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna La missione 1. Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health)
2. La capacit - e la sensibilit - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness)
3. L'equit nel finanziamento del sistema (Fair financing). WHO, The world health report 2000 - Health systems: improving performance Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Il Finanziamento Equo Il Finanziamento di un sistema sanitario Equo quando l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari : proporzionale alla propria capacit di pagare indipendente dal rischio di malattia
Un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna medico paziente $ Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna medico paziente Terzo Pagante $ $ Societ di mutuo soccorso Assicurazioni sociali Assicurazioni private SSN Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Tassazione generale Assicurazioni private Pagamento diretto Assicurazioni sociali Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Da dove vengono e dove vanno i sistemi sanitari ? Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna I grandi cambiamenti nella sanit sono atti politici intrapresi per fini politici
Victor R Fuchs (2001) Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Bismark Churchill Beveridge Due diverse fasi storiche nelle relazioni tra Stato e Cittadini Capitale e Lavoro Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Rivoluzione industriale 1806 1848 1883 1888
Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani
Levoluzione dei sistemi sanitari Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna 1848 Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Germania, 1880 Otto Bismark La fede nellarmonia degli interessi ha fatto bancarotta nella storia. Nessun dubbio che lindividuo possa fare del bene, ma la questione sociale non pu essere risolta che dallo Stato Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna La medicina una scienza sociale e la politica non nientaltro che la medicina su larga scala Rudolf VIRCHOW (1821-1902) Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Rivoluzione industriale 1806 1848 1875 1883 1888 Let dei diritti 1948 1942 1978 Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 1947 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani
Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna The Beveridge Report (1942) Social Security Education Health Care La previdenza sociale solo una parte di una "politica globale di progresso sociale". I cinque giganti sulla strada della ricostruzione erano Deprivazione, Malattie, Ignoranza, Squallore e Ozio. Le politiche di sicurezza sociale "devono essere raggiunte con la cooperazione tra lo Stato e l'individuo", con lo Stato che garantisce il servizio e i fondi. Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna I principi del National Health Service (NHS) a) luniversalit, sia in termini di accessibilit che di onnicomprensivit delle prestazioni b) il finanziamento attraverso la fiscalit generale, in virt del quale ognuno contribuisce in base alle proprie possibilit e riceve i servizi in relazione al bisogno c) la gratuit nel punto di erogazione delle prestazioni Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Costituzione Italiana (22.XII.1947)
Art. 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivit, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno pu essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non pu in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Dichiarazione Universale dei Diritti Umani (10/12/1948) Art. 25(1) Diritto alla Salute Ognuno ha il diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione e alle cure mediche e ai servizi sociali necessari; ha diritto alla sicurezza in caso disoccupazione, malattia, invalidit, vedovanza, vecchiaia o in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volont 20 Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Conferenza Internazionale sulla Primary Health Care Alma-Ata, URSS, 6-12 settembre 1978 Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna ITALIA 1978 Legge 833 Servizio Sanitario Nazionale Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna
La salute come diritto 1.Responsabilit collettiva (la salute come investimento collettivo)
2.Finanziamento in proporzione al reddito
3.Universalit nellaccesso
4.Erogazione dellassistenza in relazione al bisogno
5.Gratuit delle cure al momento dellerogazione Servizio Sanitario Nazionale
Assicurazioni Sociali Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Rivoluzione industriale 1806 1888 1907 1934 1943 Let dei diritti 1968 1956 1948 1945 1970 1978 Lera del mercato 1979-80 1992 Reagan/Thatcher Health Sector Reforms UK White Paper Banca Mondiale WTO 1987-91 Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani
1994 Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna The government is not the solution. It is the problem. 1980 1979 Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna I mercati sono i pi efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza Le societ sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali Le diseguaglianze sono il giusto e necessario sotto- prodotto del buon funzionamento delleconomia Il welfare state (di stampo socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella societ) interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato Ortodossia Neo-liberista Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Banca Mondiale: diagnosi e terapia della Sanit malata Diagnosi Tipo di finanziamento delle cure terziarie Inefficienza nelluso delle risorse
La ricetta della BM (1987: Financing health services in DC, 1993: WDR Investing in Health) Assicurazione privata, user-fees, rafforzamento del privato, settore pubblico con ruolo di supplente Spese concentrate su interventi costo-efficaci (Essential Health Service Packages) Mercato e concorrenza, ruolo residuale dello Stato Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Health care reforms has been one of the worldwide epidemics of the 1990s. (Rudolf Klein, 1995) With monotonous regularity, politicians react to often ill- defined problems in their health care systems and re-dis- organize them. (Alan Maynard, 1995) ? Evidence-based Health Policy 1989 UK White Paper Working for Patients 1992 D.L. 30 dicembre 1992, n. 502 Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Global Health Governance Nuovi Attori, Nuove Regole Organizzazione Mondiale della Sanita OMS, 1948 Banca Mondiale / IMF (International Monetary Fund) OCSE-OECD EU (European Union) NAFTA (North America Free Trade Agreement), 1992 FTAA (Free Trade Agreement for Americas), 1994 WTO (World Trade Organisation), 1995 Global Health Institutions (GHI) Filantrocapitalismo (BMGF, ) TTIP (Trans-Atlantic Trade and Investment Partnership)
Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna 2007 (USA) - 2008 (Europa) Le promesse dei governi europei 1. Conferenza ministeriale europea sui sistemi sanitari - "La Carta di Tallinn: Sistemi sanitari per la salute e la ricchezza" (2008) 2. Risoluzione della Commissione Regionale per lEuropa (EUR/RC59/R3) (2009) - "La salute in tempi di crisi economica globale: implicazioni per la Regione Europea dell'OMS" Crisi finanziaria Crisi economica Crisi del debito Crisi sociale Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Promuovere i valori condivisi di solidariet, equit e partecipazione Investire nei sistemi sanitari e favorire gli investimenti in altri settori che influenzano la salute Promuovere la trasparenza ed essere responsabili dei sistemi sanitari Rendere i sistemi sanitari pi rispondenti ai bisogni delle persone Garantire la dovuta attenzione ai bisogni dei gruppi vulnerabili Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna La risposta degli Stati Membri UE 2008-2009: pacchetti di stimolo (abbassando i tassi d'interesse, aumentando la spesa pubblica) e ampliando la sicurezza sociale Dal 2010: misure di austerit (tagli di bilancio deregolamentazione del mercato del lavoro, indebolimento della tutela dei lavoratori, ...) Applicate unilateralmente e by-passando i controlli democratici Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna I sistemi sanitari richiedono fonti prevedibili di entrate I tagli di solito arrivano in un momento in cui i sistemi sanitari necessitano di maggiori, non minori, risorse Tagli arbitrari ai servizi essenziali possono destabilizzare ulteriormente il sistema sanitario / Tagli lineari non affrontano le inefficienze esistenti Le principali sfide degli shock economici (Mladovski et al., 2012) Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna www.oecd.org Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna www.oecd.org Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Impatto della crisi economica sulla salute pubblica Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Excess suicides and suicides attempts due to economic reasons in Italy, 2000-2010. Italian National Institute of Statistics. Epidemiol Prev 2012; 36(6): in press Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Risposte Europee - Due estremi GRECIA Un disastro per la salute pubblica Budget sanitario nazionale tagliato del 40% dal 2008 35.000 professionisti della salute hanno perso il lavoro Ricoveri aumentati La mortalit infantile aumentata del 40% Nuove infezioni H.I.V. pi che raddoppiate Casi di malaria per la prima volta dall'inizio degli anni 70
ISLANDA Primo paese europeo a cercare salvataggio FMI dal 1976 Austerit messa al voto (2010 e 2011) e respinta Nessuno ha perso la copertura sanitaria Nessun aumento significativo dei suicidi Una delle nazioni pi felici del mondo (Rapporto Mondiale delle Nazioni Unite sulla Felicit, 2012) Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Risposta della societ civile Nel Regno Unito Silenzio dopo mesi di proteste National Health Action Party (maggio 2012) In Spagna Forte e inaspettata resistenza da parte della societ civile e personale sanitario ("marea blanca) In Grecia Importante movimento di base per il diritto alla salute In Portogallo Resistenza popolare intensa e diversificata Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Un massiccio esperimento "naturale sul popolo europeo? (Stuckler & Basu 2013) In alcuni paesi, i politici hanno cercato di rafforzare la protezione sociale e investire in modi che favoriscano la crescita economica (Stimolo") In altri casi, la miopia ideologica ha impedito di prevedere alcuna alternativa ai tagli di bilancio, soprattutto in materia di protezione sociale ("Austerity") Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Perch abbiamo dimenticato la storia? Lezioni per l'Eurozona (Greer, 2013) Grande Depressione nel 1930 (Tapia Granados e Diez Roux, 2009;. Stuckler et al, 2011) Crollo dell'URSS nel 1990 (Walberg et al, 1998;.. Stuckler et al, 2009) Crisi finanziaria dellest asiatico alla fine del 1990 (AusAid, 2000) Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna All-Cause Mortality Rates 10% Suicide 40% USA Great Depression, 1927-1937 Income 30% Stuckler, EUPHA 2009 Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Overview Income 30% All-Cause Mortality Rates 20% Suicide about 40% Stuckler, EUPHA 2009 Post-Soviet Depression, 1990-2000 Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Non ce piu sordo di chi "Il golpe silenzioso: Un'intera generazione di decisori politici ipnotizzata da Wall Street" (ex capo economista del FMI, citato da Johnson, 2009) Fede cieca degli economisti accademici nellefficienza dei mercati (Wade, 2009) Mass-media mainstream opposti alla mobilitazione di massa Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Leffetto di un improvviso, stridente cambiamento della politica di alterare rapidamente le aspettative, segnalando al pubblico che le regole del gioco sono radicalmente cambiate "Coloro che si oppongono allo stato sociale non sprecano mai una buona crisi". Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Lezioni da imparare (Karanikolos et al. 2013) Contrasto stridente tra la disponibilit di informazioni sull'economia e sugli effetti della crisi sulla salute Scarsit di ricerca sugli effetti della crisi sulla salute (cfr. Horizon 2020) "Epidemiologia della resilienza" Ministeri della Salute tacciono (La Carta di Tallinn??) Che cosa ha da dire la DG Salute e tutela dei consumatori della CE? Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Quale ruolo per i governi? Proteggere la vita dei cittadini dalle implicazioni per la salute delle loro politiche economiche "Non lausterit che uccide le persone. Sono le persone che creano e attuano politiche di austerit che uccidono le persone. Nella maggior parte dei casi conosciamo i nomi dei responsabili di tali politiche e quindi di quelle morti. (Vicente Navarro, ANZJPH, 2011) Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Take-home messages Public budgets are a public health issue Public health community must consider how public sector cutbacks affect the ability of all to lead healthy lives Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale DIMEC - Universit di Bologna Contatti angelo.stefanini@unibo.it