PATOLOGIA BENIGNA COLON

HOSPITAL SERGIO BERNALES

Cual sera tu diagnostico


Si solicitaras exmenes por imgenes cual
seria y porque.


Caso clnico 1

Paciente Varn 55 aos, abogado raza blanca,
antecedente familiar con hermano fallecido de cncer de
colon, atltico sin historia de baja de peso, que ingresa a
emergencia con 3 das de dolor abdominal clico peri
umbilical, un da antes de su ingreso presenta
temperatura de 38,5, al examen tiene sensibilidad y dolor
a la palpacin profunda en fosa iliaca izquierda, se le
solicito hemograma, en 16000, y examen de orina no
patolgico.

Caso II
Paciente de 72 aos operado de RTU de prstata,
obeso, natural de Alemania, acude a emergencia
por hematoquecia, durante la evaluacin presenta
hipotensin y shock que responde al tratamiento
medico, se coloca SNG y no hay evidencia de
sangrado, Hb. 7 por cual seria tu primera
posibilidad diagnostica y manejo
Anatoma
Ciego, Colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides

Vascularizacin
Arterial Art. Mesentrica superior: colon derecho
Art. Mesentrica inferior : colon izquierdo
Venoso Vena mesentrica inferior (colon izquierdo) drena a
la vena esplnica
Vena mesentrica superior (colon derecho) con la
vena esplnica forman la Vena porta.

Anatoma COLON
Drenaje linftico
Conductos linfticos acompaan a los vasos sanguneos

Pared intestinal
Capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa
Mucosa: Criptas de Lieberkuhn
La capa muscular longitudinal externa es incompleta, forma
tres tenias
Las haustras son dilataciones de la pared del colon entre las
tenias

Recto

Desde el sigmoides hasta el ano
Vascularizacin Arterial
Art. rectal superior, rama terminal de la art. mesentrica inferior:
recto superior y medio
Art. rectal media (Iliaca Interna o hipogastrica) e inferior(
pudenda): recto inferior
Venoso
Vena rectal superior: drena a vena mesentrica inf y a porta
Vena rectal media : drena vena iliaca, y cava
Linftico Adyacentes a vasos mesentricos inferiores
Sistema linftico iliaco

Pared intestinal
El recto tiene la capa muscular longitudinal externa completa
Solo el tercio superior esta cubierta por peritoneo
Vlvulas de Houston (3)

Fisiologa
Absorcin de agua y electrolitos:
El colon recibe de 900 a 1500 ml/dia , se
absorbe 90%, El sodio se absorbe por
transporte activo, el potasio por difusin pasiva.
Fermentacin bacteriana:
Los carbohidratos no digeridos en el colon
producen cidos grasos de cadena corta que
proveen energa para el transporte de sodio a
travs de la mucosa


Fisiologa
Almacenamiento de las heces
33% del peso seco de las heces son bacterias.
Cada gramo contienen 10
11
a 10
12
bacterias ,
siendo los anaerobios de 100 a 10,000 veces ms
prevalentes que los aerobios. El ms frecuente
anaerobio: Bacteroides, aerobio E. Coli
El gas colnico proviene de tres fuentes: aire
deglutido, produccin intraluminal, y difusin
desde la sangre.
98%: Nitrgeno, oxgeno, dixido de carbono,
hidrogeno y metano

Enfermedad Diverticular del Colon
Terminologa
Diverticulo
Diverticulo verdadero Diverticulo falso
Diverticulosis Diverticulitis
Etiologa
Se le reconoci despues de 1880 (revolucin industrial)
Relacionado con reduccin de fibras en la dieta
Frecuente en el mundo occidental
Diverticulosis raro antes de los 30 aos, despus de los 80 aos: 75%
Patogenia
Herniacin de mucosa a travs de la pared del colon, no tiene capa
muscular, son falsos

Fisiopatologa
Sigmoides el sitio ms atacado
Incremento de la presin intraluminal, producira la herniacin en
sigmoides que es el segmento de colon de menor dimetro (Ley de La
Place)
Hipertrofia muscular

Terminologa
Divertculososis que es la presencia de mltiples divertculos en la pared
colnica, que puede ser sintomtica o asintomtica.

Diverticulitis que hace referencia a la inflamacin de los divertculos.
Diverticulitis
Perforacin de uno o mas divertculos
Ocurre en el sigmoides, 90%
Infeccin pericolica
Presentacin: flemn pericolico, absceso, peritonitis localizada
generalizada, peritonitis fecal, formacin de fstulas
Clnica: Dolor, Masa plvica o abdominal
Fiebre leucocitosis
leo, vmitos, distensin
Peritonitis
Pneumaturia, disuria, polaquiuria, fecaluria

Ayuda Diagnostica

Tomografa Computada
Rx Pulmones
Hemograma

Colonoscopia no en
fase aguda
Rx colon con contraste
Cistoscopia, ve
fistulas

Cuando operar
Se opera en enfermedad diveticular del colon?

Obstruccin
Perforacin
Absceso
Fistula
Clasificacin de Hinchey
Estadio I:Abscesos Pericolico

Estadio IIa : Absceso distantes


Estadio IIb : Abscesos complejos
asociados con o sin fstula.

Estadio III:Peritonitis purulenta
generalizada.

Estadio IV : Peritonitis fecal.

Tratamiento
Diverticulitis no complicada, cuadro no severo sin reaccin peritoneal

Si tolera va oral tratamiento ambulatorio siempre con ANTBIOTICOS.
Si no tolera hospitalizacin
Antibiticos amplios, ceftriazona, metronidazol
Analgsicos
Si evolucin favorable, continuar antibiticos v.o por 7 a 10 das

Recomendacin luego del tratamiento medico
Seguimiento con TAC con contraste
Al disminuir la inflamacin colonoscopia para descartar cncer
Dar dieta rica en fibra
Luego del primer episodio de diverticulitis, la recurrencia se
reporta del 7 a 45%, cada vez responde menos a TTO medico
Recomendacin luego de dos crisis de diverticulitis hacer
reseccin y anastomosis en forma electiva en 6 a 8 semanas
del episodio
Individualizar cada paciente
En inmuno comprometido: SIDA, Cortico terapia, transplantados, IRC: se
recomienda un tratamiento quirrgico electivo precoz. Luego de primer
episodio
En pacientes jvenes tambin se recomienda ciruga luego del primer
episodio
Diverticulitis complicada
Hinchey 1 y 2
Abscesos menos de 5 cm TTO medico
Mayor de 5 cm puncin por TAC
AMBOS antibioticoterapia AMPLIA
Si no se puede drenar TTO Qx
En Hinchey 3 y 4

Persiste la controversia entre la reseccin de colon y la realizacin de
anastomosis primaria, o hacer un procedimiento en dos etapas en pacientes
con perforacin sigmoidea de origen diverticular y peritonitis.
Opciones quirrgicas
Si hay Obstruccin de emergencia; colostomia
hartamnn

Si hay perforacin y paciente inestable solo; colostomia
transversa

Si hay peritonitis generalizada y perforacin libre;
procedimiento de Hartmann y cierre en 2do tiempo
Opciones quirrgicas
Si las condiciones generales del paciente son adecuadas,
se realiza la reseccin con anastomosis primaria en un
solo procedimiento, asociado a baja morbilidad y
mortalidad.

En el caso de fstulas est indicada la reseccin del
segmento afectado, la reparacin del rgano contiguo y la
anastomosis primaria
TUMORES COLORECTALES

POLIPOS
Proyeccin de la superficie de la mucosa
Macroscopia
Pedunculado
Sesil

Tipos histolgicos
Plipo Hiperplsico: son pequeos,, < 5 mm, es el tipo ms comn de
plipo. No es lesin premaligna

Plipo Hamartomatoso: no son neoplasia, Plipo Juvenil, que ocurre en
nios y produce intusucepcin

Polipo inflamatorio: son grandes, resultados de una inflamacin.
Pseudopolipos en colitis ulcerativa, plipo linfoide benigno.No son
premalignos

Plipos Neoplsicos
Son inicialmente benignos pero que tiene la
posibilidad de desarrollar un cncer:
Adenoma tubular (75% de adenomas).
Pediculados
Adenoma Velloso (10% de adenomas) Ssiles.
Gran tamao: diarrea acuosa y prdida de
potasio
Adenoma tubulovelloso (15% de adenomas)

Secuencia Adenoma Carcinoma
Pacientes con cncer tienen plipos adenomatosos
sincrnicos
Hay una transicin de adenoma a carcinoma. Pico de
incidencia de plipo: 50 a. y de Cancer: 60 a
Poliposis adenomatosas familiar siempre desarrolla
cncer
Polipectoma reduce el riesgo de cncer
Estudios genticos moleculares: cromosomas 5, 17 y
18

Potencial maligno del polipo
Ms del 95% de cncer colorectal deriva de plipos neoplsicos
Tamao
1 cm 1%
1 2 cm 10%
> 2 cm 50%

Tipo histolgico
Tubular 5%
Tubulovellosos 20%
Velloso 40%

Grado de Atipia
Leve 5%
Moderada 20%
Severa 35%

Tratamiento de los plipos colonicos
Deben ser removidos por su potencial maligno
Polipetoma endoscpica
Polipectomia transanal
Colectomia segmental
En plipo maligno: trat. Endoscpico, si:
Plipo pediculado
Cncer confinado a la cabeza
No hay invasin venosa o linftica
Moderado o Bien diferenciada

SINDROMES DE POLIPOSIS

Peutz-Jegher, desorden autosmico dominante. Manchas
hiperpigmentadas en labios, mucosa oral, en cara y dedos, asociado a
plipos hamartomatosos en el tubo digestivo. Estos plipos puede
sangrar o producir intusucepcin. Hay riesgo de degeneracin
maligna. Trat: remover los plipos.

Poliposis Juvenil Difusa, desorden autosomico dominante,
comprende plipos hamartomatosos y adenomas.
Complicaciones: intusucepcin, diarrea, prdida de protenas
Riesgo de cncer: 10% .Trat: colectoma total + ileorectoanastomosis
Control proctoscpico cada 6 meses
Plipos rectales difuso: proctocolectomia + ileostoma

Sndrome de Cowden, desorden autosomico dominante. Existen
anormalidades mucocutaneas: ppulas orales y faciales, crecimiento
de manos y pies, presencia de cancer de mama, tiroides o uterino.

SINDROMES DE POLIPOSIS
Sndrome Cronkhite-Canada : hamartomas intestinales asociados a
alopecia,pigmentacin cutnea y atrofia de las uas demanos y pies.
Vmitos, diarrea, malaabsorcin, enteropatia perdedora de protenas
Mortalidad alta. Se ha reportado casos de remisin espontnea
Trat: de complicaciones (obstruccin)
Poliposis Adenomatosa Familiar: los pacientes tienen ms de 100
plipos en colon y recto, sino son tratados el 100% desarrolla cncer
(5
0
decada de la vida)
+ Trasmisin gentica:
Sndrome autosmico dominante. 15% desarrolla la enfermedad
Defecto gentico del cromosoma 5
1/3 de los pacientes, no tienen antecedente familiar: mutacin
espontnea
Sndrome de Gardner : es PAF con osteomatosis, quiste
epidermoide y fibromas de piel.
Sndrome de Turcot, es PAF asociado a tumores del SNC
(meduloblastomas, glioblastomas)


Cuadro clnico
Plipos no estn presentes al nacer, raro en pberes.
Complicaciones: sangrado, intususcepcin (raro)
Manifestaciones extraintestinales:
Quistes epidermoides
Osteomas
Fibromas cutneos
Tumores desmoides de abdomen y mesenterio
Plipos gastrointestinales
Pigmentacin de la retina
Carcinoma periampular
Carcinoma de tiroides
Diagnostico: estudio endoscpico y toma de biopsia

Tratamiento del Sndrome Poliposico
Remover el colon antes de que desarrolle cncer.
Opciones:
Proctocolectoma total + ileostoma
Proctocolectoma total + ileostoma continente en J
Colectoma + anastomosis ileorectal
(Sulindac AINE, puede causar regresin de los
plipos)
Proctocolectoma total + anastomosis bolsa ileal anal
Remoci;on de mucosa rectal


Angiodisplasia de colon
Lesin vascular adquirida. Junto con los divertculos, son las
causas mas frecuente de sangrado colnico.
Mas frec. en colon derecho. Raro en menores de 40 aos
Comunicaciones arteriovenosas anormales, por incompetencia
del esfnter precapilar.
No se sabe por que sangran.


ENFERMEDAD INTESTINAL
INFLAMATORIA

ENF. de Crohn y Colitis Ulcerativa
Etiologa desconocida
Pueden ocurrir a cualquier edad
mas frecuentes en adultos jvenes
Es importante hacer la diferenciacin de ambos
pues el tratamiento mdico y quirrgico vara
COLITIS ULCERATIVA
Inflamacin de la mucosa, incluye recto. Inflamacin compromete a la
mucosa en forma continua
No produce enfermedad anal o perianal. No hay compromiso de ID
Histologa: no hay granulomas , pueden haber pseudo plipos

Manifestaciones extraintestinales:
Espondilitis esclerosante y sacroileitis
Artritis perifrica
Eritema nodoso
Estomatitis aftosa
Iritis y episcleritis Colangitis esclerosante

Riesgo de cncer de colon:
Mnimo en los primeros 10 aos, luego 2% por cada ao
Compromiso de todo el colon, riesgo alto.


Cuadro Clnico Colitis Ulcerativa
Diarrea con sangre
Moco y pus
Malestar, fiebre, perdida de peso, anemia
Forma grave: Colitis fulminante con megacolon txico:
Dilatacin de colon transverso
Dolor y distensin abdominal
Fiebre, leucocitosis, hipoalbuminemia
Alta posibilidad de perforacin


Tratamiento Colitis Ulcerativa
Evaluacin : + IMP Proctoscopia , biopsia
Tratamiento Mdico
Esteroides
Sulfasalasina
Aminosalicilatos (5-AAA)
Agentes inmunodepresivos: 6 Mercaptopuriona, Azatioprina,
Metrotexate, ciclosporina
Antibioticosde amplio espectro (megacolon toxico)
NPT


Tratamiento quirrgico
Indicaciones:
Hemorragia
Colitis fulminante o megacolon toxico
No respuesta a trat. Medico
Estenosis colonica (30% incidencia de cancer)
Displasia o cancer

Procedimientos:
Proctocolectoma total con ileostomia definitiva
Proctocolectima total con preservacin de esfinter anal, y
anastomosis de Bolsa ileal y ano
Colectoma total y cierre de muon rectal
Proctocolectoma total e ileostomia continente

Enfermedad de CROHN
Inflamacin trasmural, de todas las capas del intestino
Es una inflamacin parcelar, por reas, no es continua (Colitis
segmentaria)
No siempre compromete el recto. Si es frecuente que compromete
el ID (leon terminal) Puede producir enfermedad anal o perianal
(1/3 )
La enfermedad anal es ms frecuente en pac. con compromiso de
colon (50%) que con ID (25%)
Histologa: granulomas (30-50%). Ulceras lineales
Manifestaciones extraintestinales:
Igual que CU, excepto la colangitis esclerosante es menos frecuente
Hay riesgo de cncer pero es menor que CU

Cuadro Clnico
CROHN
Diarrea
Dolor en CID de abdomen
Malestar, fiebre, perdida de peso, leucocitosis
Absceso abdominal
Fistulas
Absceso o fistula anal
Colitis fulminante
Evaluacin
Examen de abdomen Examen anal
Proctoscopia Colonoscopia
TAC
Tratamiento Mdico
Esteroides
Agentes inmunosupresores
NPT
Antibioticos de amplio espectro
Metronidazol

Tratamiento quirrgico CROHN
Indicaciones
Obstruccin intestinal
Abscesos o fstulas anorectales
Absceso abdominal
Fstulas
Enfermedad refractaria a tratamiento Mdico
Colitis Fulminante
Hemorragia (raro)
Cncer (ms raro
Tratamiento quirrgico CROHN
Consideraciones quirrgicas
Alta incidencia de recurrencia (50% en 5 aos)
El objetivo es conservar el intestino
Drenaje de abscesos
Coloproctectomia total + ileostomia.
Contraindicado la anastomosis bolsa ileal, ano.
NPT

COLITIS PSEUDOEMBRANOSA
(COLITIS ASOCIADA A ANTIBIOTICOS)

Asociado a clindamicina y ampicilina
25% el antibitico ha sido descontinuado, antes de
aparecer la diarrea
Etiologa: Clostridium Difficile, que produce dos toxinas.
Hay placas amarilla o
pseudomembranas que cubren la mucosa.
Antibiticos alteran la flora bacteriana
Predomina la diarrea.
Tratamiento : Metronidazol, Vancomicina

OCLUSION ARTERIAL AGUDA DEL
COLON
NO OCLUSIVA Bajo gasto 30%
OCLUSIVA Embolia: fibrilacin, prtesis valvular
50%
Trombosis arterial: arterioesclerosis crnica
Trombosis venosa 20%

Clnica: disociacin clnica (mucho dolor) - exploracin (anodina)
Diagnstico:
Analtica leucocitosis importante (>20.000) amilasa
acidosis metablica Hiperpotasemia
Arteriografa
Tratamiento: heparinizar +
1. No viable: reseccin intestinal y anastomosis
2. Viable:tcnica s de revascularizacin
a. Embolectoma b. Tromboendarterectoma
c. Trombectoma venosa d. Bypass aortomesentrico

Colitis Isqumica
Cuadro ms frecuente de enfermedad vascular intestinal
+ FREC Rectosigma y ngulo esplnico
Dos formas:
1. Subaguda: dolor y HDB, que suele respetar el recto (diagnstico
diferencial con colitis ulcerosa).
E. opaco: thumb prints
Tratamiento mdico:conservador
De forma crnica produce estenosis por fibrosis que pueden obligar a
ciruga

Colitis Isqumica
2. Fulminante: dolor, HDB, fiebre, taquicardia
Puede darse despus de ciruga de aorta abdominal (aneurisma o bypass
aortofemoral) por ligadura de art. mesentrica inferior
E.opaco y colonoscopia (recto respetado)
Tratamiento mdico conservador.
Si hay perforacin va ciruga

Vlvulo Colonico


Torsin de un rgano sobre un pediculo
Produce obstruccin intestinal e isquemia por oclusin vascular
Incidencia en USA es baja
El cncer y la diverticulitis son las causas ms comunes de
obstruccin de colon
En nuestro medio, el vlvulo es la causa ms frecuente

Vlvulo de Sigmoides
80% de los casos de vlvulo de colon. Frecuente en casas de
reposos e instituciones mentales.
Frecuentes: en hombres, raza negra, > 60 aos
Sigmoides largo (dolico) , mesenterio amplio y mvil
Cuadro de obstruccin intestinal
Deformacin de VON WOHL
Rx de abdomen simple, signo del grano de caf, u invertida,
sol radiante
Colon con enema baritado

Vlvulo Sigma


Factores predisponentes

Mesosigmoiditis retrctil
Desarrollo embriolgico de un
sigmoides con anormal longitud y
con mesosigmoides amplio.
Dlico megasigma; largo y dilatado
Presencia de adherencias o
secuelas de un proceso inflamatorio
Hipotrofia semil de las paredes
colonicas.

Desencadenantes


Ingesta excesiva de dieta rica en
fibras
Esfuerzos fsicos que condicionan
contracciones bruscas de la pared
abdominal
Ingestin de sustancias irritantes y
txicas, laxantes
Traumatismos abdominales
Crisis de diarrea
Ingestin de purgantes


VOLVULO DE SIGMA

Tratamiento:
Descompresin sigmoidoscopia
Sigmoidectomia + colostomia (Operacin de Hartmann)
En forma electiva: sigmoidectoma con anastomosis primaria.