VALIDACIN DEL TEST DE UREA SALIVAL COMO MTODO PARA
DIAGNOSTICAR ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Journal of Nephrology 2012; 25 (03): 431-436 INTRODUCCIN La enfermedad renal crnica progresa sobre un largo periodo. El costo de tratamiento es alto, directamente relacionado a la severidad de la enfermedad. El diagnstico se realiza mediante la TFG, medida a travs de la depuracin de inulina. La concentracin de urea y creatinina srica tambin nos permite diagnosticar enfermedad renal crnica. INTRODUCCIN El curso clnico inicia con un largo periodo asintomtico, seguido por manifestaciones clinicas progresivas.
A B D C (A) Aparicin biolgica Muerte Enfermedad severa Momento usual del diagnstico Detectable por tamizaje INTRODUCCIN La urea, una molcula pequea, es el producto final del catabolismo proteico. Se difunde fcilmente entre las membranas biolgicas, con una distribucin homognea con el agua corporal total. El equilibrio es an mayor en las clulas con transportadores especficos (hemates, hepatocitos y clulas epiteliales). INTRODUCCIN Existe una alta correlacin entre la urea srica y salival. Cardoso et al concluyen que el test de urea salivar es til para detectar uremia en pacientes ambulatorios.
OBJETIVO Validar el test de urea salivar como un mtodo para detectar enfermedad renal crnica. METODOLOGA Estudio observacional y de validacin de test diagnstico. Las muestras se escogieron por muestreo probabilstico no accidental y se dividieron segn el estado de enfermedad renal crnica
METODOLOGA Sujetos que atendieron el Servicio de Nefrologa del HNCH entre febrero y Agosto del 2009: Cualquier edad y sexo sin ERC Pacientes con cualquier grado de retencin nitrogenada Recoleccin de muestra de saliva: 5 ml METODOLOGA Los valores de depuracin de creatinina mayores a 80 ml/min por 1.73 m 2 , se consideraron normales. Se calcul: Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Radio de verosimilitud positivo y negativo El punto de corte ptimo (20, 40 u 80 mg/dl) para la concentracin de urea salivar se calcul usando la curva ROC. METODOLOGA La determinacin de urea salivar fue hecha por el investigador mediante el mtodo enzimtico (sin centrifugacin). La depuracin de creatinina fue determinada por el personal de laboratorio con el mtodo de Jaff.
METODOLOGA El protocolo del estudio sigui las normas estandar de la Declaracin de Helsinki y fue aprobado por el comit de tica local. Todos los pacientes que participaron en el estudio firmaron un consentimiento informado, aceptando participar en esta investigacin.
RESULTADOS Se incluyeron 101 sujetos. El rango de edad fue de 14 a 76 aos. Hubieron 54 mujeres y 41 hombres, los datos de 6 pacientes no fueron registrados. Los valores de urea salivar variaron desde 9 a 237 mg/dl, la mayora fueron valores bajos. Los valores de CrCl fueron desde 1 hasta 170 ml/min por 1.73 m2. RESULTADOS Depuracin de creatinina
N
% < 10 ml/min por 1.73 m 2 11 10.9% 11 - 20 ml/min por 1.73 m 2 10 9.9% 21 - 50 ml/min por 1.73 m 2 12 11.88% 51 - 80 ml/min por 1.73 m 2 26 25.74% 81 - 170 ml/min por 1.73 m 2 42 41.58% Test de urea salival - Punto de corte: 20 mg/dL y Depuracin de creatinina 80 mg/dL
ClCr < 80 ml/min por 1.73 m2
ClCr > 80 ml/min por 1.73 m2
Total
Urea > 20 mg/dL 58 30 88 Urea < 20 mg/dL 1 12 13 Total 59 42 101 RESULTADOS Razn de verosimilitud (RV) + = 1.38; (RV) - =0.06; Sensibilidad = 0.98; Especificidad = 0.29; Valor Predictivo Positivo = 0.66; ; Valor Predictivo Negativo = 0.92; Probabilidad Positiva post-test = 0.66; Probabilidad Negativa post-test = 0.09 Test de urea salival - Punto de corte: 40mg/dL y Depuracin de creatinina 80 mg/dL
ClCr < 80 ml/min por 1.73 m2
ClCr > 80 ml/min por 1.73 m2
Total
Urea > 40 mg/dL 47 12 59 Urea < 40 mg/dL 12 30 42 Total 59 42 101 RESULTADOS Razn de verosimilitud (RV) + = 2.78; (RV) - =0.28; Sensibilidad = 0.80; Especificidad = 0.71; Valor Predictivo Positivo = 0.80; ; Valor Predictivo Negativo = 0.71; Probabilidad Positiva post-test = 0.79; Probabilidad Negativa post-test = 0.28 RESULTADOS Test de urea salival - Punto de corte: 100mg/dL y Depuracin de creatinina 80 mg/dL
ClCr < 80 ml/min por 1.73 m2
ClCr > 80 ml/min por 1.73 m2
Total
Urea > 100 mg/dL 13 0 13 Urea < 100 mg/dL 46 42 88 Total 59 42 101 Razn de verosimilitud (RV) + = ND; (RV) - = ND; Sensibilidad = 0.22; Especificidad = 1; Valor Predictivo Positivo = 1; ; Valor Predictivo Negativo = 0.48; Probabilidad Positiva post-test = 1; Probabilidad Negativa post-test = 0.52 RESULTADOS DISCUSIN La deteccin temprana de ERC es ideal: Permite establecer acciones preventivas Las intervenciones mdicas son ms costo- efectivas en pacientes sin requerimiento dialtico. La correlacin entre la urea srica y salivar ha sido previamente evaluada mostrando una excelente correlacin entre pacientes sanos y con ERC. Tener un mtodo no invasivo, de bajo costo, fcilmente accesible; permite la implementacin de un sistema de deteccin de pacientes en los estados iniciales de la ERC en la poblacin general.
CONCLUSIONES
El test de urea salivar es una herramienta de gran utilidad ara distinguir a las personas con ERC de las personas sanas. Se establece que el mejor punto de corte para el test de urea salival es de 40 mg/dl para detectar sujetos con depuracin de creatinina menor a 80 mg/dl por 1.73m 2 , un valor que permite un diagnstico temprano de enfermedad renal crnica (detectando pacientes con un rango amplio de edades, con estado 2 de ERC). Evaluacin y Aplicacin de los Resultados de Estudios de Pruebas Diagnsticas Los resultados del estudio: Son vlidos? Los resultados Son tiles? Los resultados: Me ayudarn en la atencin de mis pacientes? Los resultados del estudio: Son vlidos? Hubo una comparacin independiente y enmascarada con un patrn de referencia? La muestra de pacientes incluy un espectro adecuado de pacientes a los cuales la prueba diagnstica ser aplicada en la prctica clnica? Los resultados de la prueba evaluada influyeron en la decisin de establecer el patrn de referencia? Los mtodos de ejecucin de la prueba fueron descriptos con suficiente detalle como para permitir su reproduccin? VALIDEZ DE LA PRUEBA DIAGNSTICA Se define como la capacidad de la prueba de distinguir entre quienes presentan la enfermedad de quienes no la presentan.
COMPONENTES: Sensibilidad: a / a + c La probabilidad de que una prueba ser positiva cuando la enfermedad est presente. Especificidad: d / b+d La probabilidad de que una prueba ser negativa cuando la enfermedad est ausente VALOR PREDICTIVO DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA Calcula la probabilidad de una persona de presentar o no la enfermedad dado el resultado de la prueba diagnstica. Es influenciado por la prevalencia de la enfermedad en la poblacin de la que proviene el individuo sometido a la prueba. Prevalencia (probabilidad preprueba) a+c / ( a+b+c+d) Es la probabilidad de enfermedad antes de que el resultado de la prueba se conozca.
VALOR PREDICTIVO DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA
VP+ a / a+b Es la probabilidad de tener la enfermedad ante una prueba positiva.
VP- d/ c+d Es la probabilidad de no tener la enfermedad ante el resultado de una prueba negativa.
100 mg/dL 0.22 1 1 0.48 Los resultados Son tiles? Se presentaron las razones de verosimilitud de la prueba o los datos necesarios para calcularlas? RAZN DE VEROSIMILITUD La RV indican en cunto, un resultado dado de la prueba diagnstica aumentar o disminuir la probabilidad pre-prueba de la enfermedad en cuestin.
COMPONENTES: Razn de verosimilitud (+) Razn de verosimilitud (-) RAZN DE VEROSIMILITUD Likelihood ratios o razn de verosimilitud positivo.
Sensibilidad/ 1- especificidad
La probabilidad de que una prueba positiva sea encontrada en un paciente con la enfermedad.
RAZN DE VEROSIMILITUD Likelihood ratios o razn de verosimilitud negativo.
1- Sensibilidad/especificidad
Es la probabilidad de que una prueba negativa sea encontrada en un paciente sin la enfermedad. CLCULO SEGN PUNTO DE CORTE RV (+) RV (-) 20 mg/dL 1.38 0.06
40 mg/dL
2.78 0.28
100 mg/dL
ND ND RAZN DE VEROSIMILITUD RV Probabilidad POST-PRUEBA >10 < 0.1 Causa gran cambio en la probabilidad 5-10 0.1-0.2 Causa cambios moderados 2-5 0.2-0.5 Causa pequeos cambios <2 > 0.5 Causa cambios muy pequeos 1.0 No causar cambios RAZN DE VEROSIMILITUD La real utilidad clnica de un test se medir en la medida que sus resultados, y sus respectivas RVs, permitan abandonar la zona de incertidumbre UTILIDAD CLNICA DE LA RV Indica la magnitud en la cual los resultados de un test diagnstico modifican la probabilidad pre test, ya sea aumentndola o disminuyndola. PROBABILIDAD PRE TEST: 0.58 La probabilidad de la enfermedad antes que se sepa el resultado de la prueba diagnstica. (RV) + = 1.38; (RV) - =0.06; PP(+) post-test = 0.66; PN(-) post-test = 0.09 (RV) + = ND; (RV) - = ND; P(+) post-test = 1; PN(-) post-test = 0.52 (RV) + = 2.78; (RV) - =0.28; PP(+)= 0.79; PN(-) post-test = 0.28 PUNTO DE CORTE 20 mg/dL PUNTO DE CORTE 100 mg/dL PUNTO DE CORTE 40 mg/dL Los resultados: Me ayudarn en la atencin de mis pacientes? La reproduccin de los resultados de la prueba y su interpretacin sern satisfactorios en mi medio? Los resultados son aplicables a mis pacientes? .Los resultados modificarn mis decisiones? Los pacientes se vern beneficiados como resultado de la prueba?