REHABILITACIN EN EL

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
DRA. SILVIA LEDESMA
MEDICA ESPECIALISTA EN MEDICINA FSICA Y
REHABILITACIN
2014
LAS LESIONES CEREBRALES POR ACV SE
HAN INCREMENTADO
CONSIDERABLEMENTE, CONFORMANDO
UN CONJUNTO DIFERENCIADO ENTRE
LOS GRUPOS DE PACIENTES QUE SE
BENEFICIAN CON LA REHABILITACIN.

LA INTERDISCIPLINA AUMENTA LAS
POSIBILIDADES DE RECUPERACIN DE
ESTOS PACIENTES,EN FUERTE
VINCULACIN CON LOS MECANISMOS DE
PLASTICIDAD.
Qu sucedi para que se instale la parlisis?
Por qu no puede hablar? Por qu no entiende lo que
le hablo?
Por qu no traga?
Por qu se alter la sensibilidad de la piel?
Por qu tiene dolor? Por qu no controla esfnteres?
Por qu no se recupera o lo hace en forma anormal?
Por qu no tiene equilibrio?
Por qu no piensa como antes?
Por qu teme, se angustia o se deprime?
RECUPERAR SU VIDA ANTERIOR?

ES POSIBLE SU REHABILITACIN?

HABR OTRAS CONSECUENCIAS
AGREGADAS?

QU ES UNA ENFERMEDAD CRNICA?

QU ES UNA SECUELA?

QU CONDUCTA TOMAR?
NEUROPLASTICIDAD:
-RAPIDA: - habilitacin de sinapsis latentes
- incremento de la actividad
GABAT, con la consiguiente disminucin del
GABA
-TARDIA: - potenciacin de sinapsis a largo
plazo
- Regeneracin axonal y el
sprouting

RECUPERACIN: FENMENOS DE
DESHINBICIN
REAPRENDIZAJE: MECANISMOS DE
SUSTITUCIN


ACV: DEFINICIN
Se define como UNA DISFUNCIN
NEUROLGICA DE INSTALACIN AGUDA,
ORIGEN VASCULAR, CON SIGNOS Y
SNTOMAS DERIVADOS DE LA AFECTACIN
DE DETERMINADAS REAS DEL CEREBRO
(OMS). Dficit neurolgico permanente, implica
secuelas, definitivas o no.

AIT: Accidente Isqumico transitorio, es un ACV
en el que el dficit neurolgico desaparece por
completo en las 24hs.siguientes del comienzo
del cuadro clnico.
Dficit Neurolgico Isqumico Reversible: cuyo
plazo arbitrario de recuperacin total se fija en 3
semanas.

ACV: EPIDEMIOLOGA
2 CAUSA DE DISCAPACIDAD DE ORIGEN
NEUROLGICO, DESPUS DEL TEC (1 CAUSA
EN ADULTOS)
3 LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE EN
PASES DESARROLLADOS
EN ARGENTINA, 10.000 MUERTES/AO

> Incidencia - > Sobrevida - Aumento E.V.
=
MAYOR COMPROMISO CON ESTRATEGIAS DE
REHABILITACIN
ACV: FACTORES DE RIESGO
FR MODIFICABLES:
HTA, DBT MELLITUS, ANOMALAS
CARDACAS (FA, HVI, ENFERMEDAD
CORONARIA), DLP, TBQ, OBESIDAD,
SEDENTARISMO

FR NO MODIFICABLES:
ACV PREVIO, EDAD, SEXO, RAZA,
HISTORIA FAMILIAR
ACV: ETIOPATOGENIA
TIPO DE ACV / CLNICA:
ISQUMICOS: 82%
TROMBOSIS: 32% - GRANDES VASOS; severo compromiso
motor, prdida hemisensorial, apraxia, agnosia, afasia /
negligencia unilateral
EMBOLIAS: 32% - PEQUEOS VASOS; disfuncin cortical
focal, convulsiones, marcada disfuncion AVD
LACUNARES: 18% - INFARTOS PEQUEOS; sdme.
seudobulbar, parkinsonismo, demencia vascular
HEMORRGICOS:18% - SUBCORTICAL ALTA
MORTALIDAD; supervivencia es menor en el corto plazo,
mejor recuperacin el largo plazo

CLASIFICACIN DE ACV
ACV: ETIOPATOGENIA
TERRITORIO VASCULAR:

CIRCULACIN ANTERIOR (ARTERIAS
CARTIDAS - hemisferios cerebrales); compromiso
motor y sensitivo contralateral, apraxia, afasia
(dominante), agnosia

CIRCULACIN POSTERIOR (ARTERIAS
VERTEBROBASILARES - pares craneales,
cerebelo, tronco cerebral); compr.pares craneanos
con compromiso motor y/o sensitivo contralateral,
disfuncin cerebelosa
ACV: CURSO CLNICO Y
VALORACIN PRONSTICA
10% recuperacin completa espontanea
10% no se benefician con ningn tipo de
tratamiento, presentan severo compromiso
neurolgico
80% con significativo dficit neurolgico, se
beneficia con REHABILITACIN INTEGRAL

> recuperacin neurolgica y funcional 1-3mes.
Contina ascendente hasta 6-7, luego lenta
hasta 12 meses.
ACV:FACTORES DE MAL PRONSTICO
ACV PREVIO (RECURRENTE)
EDAD AVANZADA
DFICITS VISO-ESPACIALES Y COGNITIVOS
ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
DEFICIENCIA SEVERA DE LA COMPRENSIN, AFASIA
MIXTA
FLACCIDEZ TIEMPO PROLONGADO, MAL CONTROL
DE TRONCO
ESPASTICIDAD SEVERA
SEVERO COMPROMISO DE LA SENSIBILIDAD
DEPRESIN MAYOR
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
DISCAPACIDAD PREVIA
INCONTINENCIA URINARIA E INTESTINAL
FALTA DE FAMILIA CONTINENTE


Abordaje especializado e
interdisciplinario en las
diferentes etapas, aguda,
subaguda y crnica.

REHABILITACIN DEL
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
La atencin del paciente con ACV debe
garantizar:

Diagnstico y tratamiento en agudo

Acceso a una rehabilitacin precoz

Programa de rehabilitacin continuo
OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN
Mejorar el pronstico funcional
Minimizar las complicaciones secundarias al
ACV.
Mejorar la calidad de vida.


PROGRAMAS DE REHABILITACIN
INTEGRAL
- disminuye la morbi-mortalidad
- mxima recuperacin en el menor tiempo
- Facilita su reinsercin
EVALUACIN FISIATRICA
Deficiencias:
Motoras, sensitivas, sensoriales,
trastornos deglucin, trastornos del lenguaje y habla
trastornos esfinterianos.
Discapacidad: grado de dependencia previa.
Marcha
AVD bsicas e instrumentales.
rea psicolgica
Entrevista clnica, personalidad previa, sintomas sugestivos
de trast. Estado de nimo
rea socio-familiar
Soporte social
Recursos para la rehabilitacin
Pensin de discapacidad

ALTERACIONES
TRASTORNO MOTOR: HEMIPLEJA
TRASTORNOS SENSITIVOS (tctil y propiocepcin)
TRASTORNOS SENSORIALES (visuales)
TRASTORNOS DEL HABLA (disartria)
TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD NERVIOSA
SUPERIOR: LENGUAJE (afasia), APRAXIAS, AGNOSIAS
TCTILES Y SOMTICAS
TRASTORNOS PSICOLGICOS (depresin)

HEMIPLEJA
CURSO CLNICO TWITCHELL (patrn
caracterstico):
1)-FLACCIDEZ
2)-HIPERTONA
3)-SINERGIA FLEXORA Y EXTENSORA
4)-DESGLOSE DE SINERGIAS EN MOVIMIENTOS
VOLUNTARIOS
5)-DESTREZA DEL MOVIMIENTO

VELOCIDAD CON QUE SE SUCEDEN LAS ETAPAS
ES EL MEJOR INDICADOR DEL GRADO DE
RECUPERACIN QUE SE ALCANZAR


VALORACIN: objetivos
Confirmar diagnstico, etiologa, rea cerebral afectada y
manifestaciones clnicas
Identificar necesidades de tratamiento en fase aguda
Identificar a los pacientes que se beneficiarn con
tratamiento de rehabilitacin
Seleccionar el tipo de rehabilitacin ms adecuado
Establecer las bases para un programa de tratamiento
especfico
Monitorear el progreso durante el tratamiento y facilitar el
alta del paciente
Monitorear el progreso una vez dado de alta
VALORACIN
ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
escala de Glasgow. Es probable cuando el dao es
extenso sobre todo hemorrgicos (+ prolong.),
afectacin del tronco cerebral, edema cerebral,
aumento PIC
-UN NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO ES UNA
CONTRAINDICACIN PARA LA REHABILITACIN

DESRDENES COGNITIVOS: demencia es rara.
-UN DFICIT SEVERO ES UNA
CONTRAINDICACIN PARA LA REHABILITACIN;
moderados, interfieren con el programa y deben
realizarse modificaciones peridicas
-MINIMENTAL TEST
VALORACIN
DEFECTOS MOTORES:
-debilidad muscular y parlisis son las manifestaciones
mas comunes. Tambin pueden existir: incoordinacin,
torpeza motora, movimientos involuntarios, posturas
anormales. APRAXIA DEL MOVIMIENTO
-LOS DFICITS MOTORES SON LA PRINCIPAL
INDICACIN DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIN;
siendo la ausencia completa de movimiento voluntario
signo de mal pronstico
- NDICE MOTOR: 6 MOVIMIENTOS SIGNIFICATIVOS:
abduccin de hombro, flexin de codo, prensin (MS),
flexin de cadera, extensin de rodilla, dorsiflexin de
tobillo (MI). ESCALA DE FUGL-MEYER
VALORACIN
- CONTROL DE TRONCO: CATEGORAS DE
EQUILIBRIO POSTURAL DE BRUNN (sedestacin y
bipedestacin)CATEGORAS DE EQUILIBRIO
POSTURAL DE BRUNN (sedestacin y
bipedestacin)
- CATEGORAS DE AMBULACIN FUNCIONAL
(CAF): evala cinco tipos de calidad de marcha, en
funcin de la cantidad de asistencia o supervisin que
requiere el paciente. Valor pronstico. VELOCIDAD
DE MARCHA, es un complemento del CAF
- ESPASTICIDAD: ESCALA DE ASHWORTH
- ADQUISICIN DEL MOVIMIENTO: ESCALA DE
BRUNSTROM, seis estadios


CATEGORIAS DE AMBULACIN FUNCIONAL
(CAF)
Niveles de
capacidad
Caracteres.
Nivel: 0 Marcha nula o con ayuda fsica de 2 persona.
Nivel: 1 Marcha con gran ayuda fsica de una persona.
Nivel: 2 Marcha con un ligero contacto fsico con una
persona.
Nivel: 3 Marcha slo, pero necesita supervisin de una
persona
Nivel: 4 Marcha independiente en terreno llano, pero no en
escalera.
Nivel: 5 Marcha en terrenos irregulares.
PUNTA
JE
ESCALA DE ASHWORTH -
CRITERIOS
0 FLACCIDO
1 SIN AUMENTO DE TONO
MUSCULAR
2 INCIPIENTE AUMENTO DE
TONO MUSCULAR
3 AUMENTO DE TONO PERO SE
COMPLETA RANGO DE
MOVIMIENTO
4 AUMENTO CONSIDERABLE
DEL TONO, NO SE LOGRA
REDUCIR EN LOS ULTIMOS
GRADOS DEL RANGO
5 IREDUCTIBLE
ESCALA DE FRECUENCIA DE ESPASMOS

VALORACIN
ALTERACIONES SENSITIVAS: pueden afectarse
todas las modalidades sensitivas, siendo las ms
relevantes:
- SENSIBILIDAD TCTIL: toque ligero de ambas
manos, discernir que mano se toca, y si existe
diferencia de intensidad.
INATENCIN SENSORIAL (cuando al estmulo
simultaneo de ambas manos slo reconoce la no
afectada)
- PROPIOCEPCIN: test de bsqueda del primer
dedo


VALORACIN
DESRDENES VISUALES:
- HEMIANOPSIA HOMNIMA: test de
confrontacin reaccin de amenaza
INATENCIN VISUAL
- HEMINEGLIGENCIA VISUAL: test de biseccin
de lneas, tachado de letras (cancelacin),
pruebas de copia de dibujos simtricos (reloj)

VALORACIN
ALTERACIONES DEL LENGUAJE Y HABLA
(COMUNICACIN):
- AFASIA

- DISARTRIA

- APRAXIA DEL LENGUAJE

PUEDEN COEXISTIR TODAS ELLAS
VALORACIN
ALTERACIN DE LA DEGLUCIN: DISFAGIA
- EXPLORACIN CLNICA
- VIDEODEGLUCIN
LA DISFAGIA REQUIERE DE UNA ATENCIN
ESPECIAL PARA EVITAR EL RIESGO DE
ASPIRACIN Y NEUMONA


DESRDENES AFECTIVOS: el ms comn es
la DEPRESIN
CLASIFICACION DE DISFAGIA
SIGNOS-SINTOMAS DE DISFAGIA