Qu es la historia clnica?

Es un documento clnico legal

personal, de utilidad para la
enfermera(o), mdico,
nutricionista, fisioterapista,etc.
COMO!E!"E#
$o%a gr&fica
$istoria clnica ('namnesis, e( fisico)
E)oluci*n mdica + tratamiento
$o%a de la,oratorio de la,oratorio
'notaciones de enfermero
COMO!E!"E# '-.C.O!'/E#
$o%a de interconsulta
$o%a de ,alance hdrico.
$o%a de consentimiento informado.
$o%a de riesgo 0uir1rgico.
$o%a de epicrisis.
$o%a de 2arde(,etc
$O3' 45'6.C'
Es la primera ho%a de la historia clnica
cosnta de7
-atos generales
-atos como fecha de hospitali8aci*n
5egistro de la operaci*n
!9 de dias de Operado
-atos de los signos )itales
-atos de #omatomtricos (eso, talla)
Otros registros como anti,i*ticoterapia.
Esta ho%a es de mane%o
e(clusi)o de la
Enfermera(o)
$O3' -E $.#"O5.' C/.!.C'
Esta ho%a consta de datos como los7
Ectoscopia
'namnesis
$istoria actual de la enfermedad
5elato cronologico
antecedentes personales.
'ntecedentes familiares.
E(amen fisico
Es de mane%o del mdico
E:O/;C.<! M=-.C' >
"5'"'M.E!"O
Esta ho%a contiene datos de
e)oluci*n clnica del paciente,
es de mane%o del mdico.
.!-.C'C.<! > "5'"'M.E!"O
E# -E M'!E3O -E/ M=-.CO, E!
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E/ E#"'-O -E/ 'C.E!"E.
$O3' -E /'@O5'"O5.O
Es la ho%a donde en la primera cara
se pegan los resultados de
la,oratorio, electrocardiograma,etc
> en la segunda cara se pega la
orden de hospitali8aci*n.
'!O"'C.O!E# -E E!6E5ME5.'
E#"' $O3' E# -E M'!E3O
EAC/;#.:O -E /' E!6E5ME5' >
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M=-.CO#
> '#EC"O# /E4'/E#.
EA'ME! 6.#.CO
Es el con%unto de procedimientos 0ue
se reali8a en el paciente para
identificar pro,lemas anormalidades,
deficiencias + llegar a un diagnostico
definiti)o + presunti)oB a tra)s de la
inspecci*n, palpaci*n, percusi*n,
auscultaci*n.
O,%eti)o7 .dentificar + descri,ir la
condici*n funcional + clnica del
paciente, para reali8ar un %uicio
clnico con idoneidad para tomar
decisiones + solucionar pro,lemas.
5O#E-.M.E!"O '5' EA'ME!
C/.!.CO
El e(amen fsico se reali8a para
planear el cuidado de enfermera + se
lle)a a ca,o a tra)s de7
C.D.nspecci*n7 Es el e(amen )isual del
paciente con el fin de descri,ir
caractersticas fsicas significati)as
normales o anormales 0ue re0uieren
atenci*n.
E.D alpaci*n7 Es el proceso de
e(aminar el cuerpo empleando el
sentido del tacto con el o,%eto de
determinar las caractersticas de los
*rganos + te%idos se puede detectar
presencia o ausencia de masas,
pulsaci*n, agrandamiento de un
*rgano, sensi,ilidad al dolor ,
hincha8*n, edemas espasmos, etc.
F.D ercusi*n7 Consiste en dar golpes
en la superficie del cuerpo para
producir sonidos, para determinar
cantidad de aire o material s*lido
ad+acente al pulm*n o limites de los
*rganos como hgado
6ormas de percusi*n7
-irecto.D 4olpeando directamente al
cuerpo ( puGo percusi*n.)
.ndirecto.D Con el dedo ndice
golpeando en la otra mano.
"impanismo, matides, resonancia,
hiperesonansia sonido sordo, etc.
H.D 'uscultaci*n7 Es el procedimiento
en escuchar los sonidos 0ue
producen los diferentes *rganos del
cuerpo con el o,%eto de descu,rir
)ariaciones en relaci*n a sus propios
caracteristiscas7
frecuencia, calidad, intensidad,
amplitud, duraci*n.