RIESGO DE SUICIDIO EN ATENCIN

PRIMARIA
Francisco Orellana Peailillo
Residente 3er ao de Piquiatra
Universidad Mayor
Equipo Comunitario San Bernardo -CABL
SUI = S MISMO; CAEDERE = MATAR
(MATARSE)
23.10.2012
TEMARIO_
1. Introduccin
A. Definicin.
B. Conceptos.

2. Epidemiologa

3. Factores de riesgo
A. Biolgicos.
B. Psicolgicos.
C. Sociodemogrficos.
D. Trastornos psiquitricos
E. Otras enfermedades
4. Etiologa
5. Modelo conducta suicida
6. Evaluacin riesgo suicida
7. Manejo
INTRODUCCIN
el suicidio es casi siempre el resultado de una enfermedad mental,
habitualmente depresin, susceptible de tratamiento farmacolgico y
psicoteraputico. (Vallejo)
El trmino suicidio es aplicado a todos los casos de muerte resultante,
directa o indirectamente, de un acto, positivo o negativo, de la misma
vctima, quin saba producira este resultado. (Durkheim, 1897)
No son los individiuos los que se suicidan, sino la sociedad a travs
de ciertos miembros. (Durkheim, 1897)
CONCEPTOS
INTRODUCCIN
Parasuicidio_ (Kreitman, 1969)
Prescinde de la orientacin psicolgica hacia la muerte, su objetivo
es producir cambios deseados, mediante las consecuencias
actuales o esperadas de su accin.

Criterios operativos para la determinacin del suicidio (CDC E. E. U. U.)
1. Muerte por dao.
2. Conducta contra s mismo.
3. Intencionalidad
NO GESTO Trmino confuso y minimizador del riesgo
Conducta suicida Suicidio consumado
INTRODUCCIN
OMS (1976): Nomenclatura para el suicidio y los pensamientos y
conductas autolesivas

1. Ideacin suicida.
2. Conductas relacionadas con el suicidio.
3. Suicidio consumado.

Intento abortado: No resulta en lesiones, ya que existiendo la intencin
de morir, el sujeto cambia de opinin en el ltimo momento.
Habitualmente preceden a los intentos.
Evite trminos como gesto
suicida, intento fallido o
exitoso, por sus connotaciones
de sentido y valor.
EPIDEMIOLOGA
Entre las primeras 10 causas de muerte en el mundo.
Primeras 3 causas para grupo 15 35 aos.

> 90% de suicidas padece > 1 trastorno psiquitrico.

Prevalencia ideacin suicida: 10% poblacin general (> mujeres).
186/100.000 mujeres (X 15 24 aos)
136/100.000 hombres (X 25 34 aos)

Incidencia suicidio consumado (OMS, 2000)
6,9/100.000 mujeres.
24,7/100.000 hombres.
Razn 1,5: 1 (M:H)
EPIDEMIOLOGA
Chile (Nahuelpan E. y Varas J. Servicio Mdico Legal, Chile, 2007)

6763 muertes violentas
2.041 accidentes de trnsito
1.912 autolesiones inflingidas.
FACTORES DE RIESGO
A. BIOLGICOS

Factores psicosociales son sensibles y capaces de definir el riesgo
terico de que un individuo cometa suicidio, pero son poco especficos
y no pueden identificar qu pacientes van a realizarlo. (Vallejo)

Bajos niveles en LCR de 5-hidroxiindolactico (metabolito de
serotonina).
Hallazgo ms replicado.

Hipocolesterolemia (< 170 colesterol total) Baja actividad
serotoninrgica.

Hiperactividad eje HHA.
LCR: Lquido cefalorraqudeo; HHA: Hipotlamo Hipfisis Adrenal.
FACTORES DE RIESGO
A. BIOLGICOS / FAMILIARES

Existe agregacin familiar de conducta suicida.

Herencia polignica.

Existen factores independientes de experiencias infantiles
tempranas traumticas.
1. Triptofano hidroxilasa.
2. Transportador de serotonina
(SERT)
3. Receptores serotoninrgicos
2A y 2B.
4. Tiroxina hidroxilasa.
5. Receptor D4 dopamina.
6. Monoaminooxidasa (MAO).
GENES CANDIDATOS
FACTORES DE RIESGO
B. PSICOLGICOS

Baja autoestima, culpa y vergenza.
Narcisismo.
Ambivalencia.
Aislamiento social.
Impulsividad/agresividad.
Ansiedad, tristeza y desesperanza.
FACTORES DE RIESGO
C. SOCIODEMOGRFICOS

Modelo vulnerabilidad-estrs.

Dos factores relevantes:
1) Aislamiento social o relaciones sociales negativas.
2) Acontecimientos vitales subjetivamente negativos, particularmente
prdidas, reales o percibidas, cambios o experiencias traumticas.

Se describen tambin como relevantes: Desempleo, cambios de
domicilio, emigracin, ausencia de convicciones religiosas, deterioro
de relaciones familiares.

Queda por definir importancia de patrn estacional y residencia en
reas urbanas.
FACTORES DE RIESGO
a) Trastornos del nimo

> Relacionados con suicidio.
Riesgo a lo largo de la vida de 10 15%.
Algunos autores acusan un menor riesgo, dado que los
estudios se han realizado en pacientes hospitalizados.
Agitacin y Acatisia.
Ausencia o insuficiencia de tratamiento.
Episodios de nimo mixto (litio sera protector).
Desesperanza, anhedonia y arreactividad.
Comorbilidad ejes I y II (dficit cognitivo y personalidades cluster B
> riesgo de suicidio).
D. TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y SUICIDIO
FACTORES DE RIESGO
b) Alcoholismo y otras sustancias

Riesgo a lo largo de la vida de 2 18% para alcohol.
Aislamiento social.
Edad 40 60 aos.
Intentos previos de autoeliminacin.
Eventos vitales de prdida (duelos) y prdidas anticipadas.
Abuso de > 1 sustancia psicoactiva.
Depresin mayor o salud comprometida por el consumo.
D. TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y SUICIDIO
FACTORES DE RIESGO
c) Esquizofrenia y otras psicosis

D. TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y SUICIDIO
Riesgo a lo largo de la vida de 10%
(Hasta 40% IAE)
IAEs previos + ideacin suicida actual.
Trastorno esquizoafectivo > riesgo Subtipo paranoide.
RAM Acatisia. > Severidad de la enfermedad.
Buen funcionamiento premrbido,
con aspiraciones personales elevadas.
Sntomas depresivos y desesperanza.
Hombres jvenes aislados
socialmente.
Clozapina tiene potencial protector.
FACTORES DE RIESGO
d) Trastornos ansiosos

Datos no concluyentes Aparentemente riesgo elevado.
Podra representar un factor de riesgo agudo en casos
comrbidos.

e) Trastornos de la conducta alimentaria

Anorexia x 10 veces el riesgo de la poblacin general.
Riesgo permanece elevado durante aos posterior al diagnstico y
tratamiento.

D. TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y SUICIDIO
FACTORES DE RIESGO
f) Trastornos de personalidad

9% total de suicidios (como diagnstico primario)
30% total de suicidios, tiene datos previos de personalidad
alterada.
Tanto frecuencia como letalidad IAE son mayores.

D. TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y SUICIDIO
TRASTORNOS MS RELACIONADOS
Lmite Antisocial.
Narcisista. Histrinico.
Anancstico (obsesivo) Ansioso.


FACTORES DE RIESGO
g) Enfermedades fsicas

Factor universalmente aceptado como de riesgo.
Adquiere mayor importancia con la edad.

D. TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y SUICIDIO
Enfermedades con mayor asociacin
Cncer SIDA
Insuficiencia renal crnica en dilisis. LUPUS
lcera pptic a (confundente consumo de alcohol
en estadsticas).
Epilepsia
Diabetes juvenil. Delirios
Enfermedad de Parkinson Trauma craneoenceflico.
Tumores cerebrales. Lesiones medulares
Esclerosis mltiple. Enfermedad de Huntington
Esclerosis Lateral Amiotrfica.

CUADRO 7.2
SUICIDIO ENTRE PACIENTES PSIQUITRICOS: DATOS DESCRIPTIVOS CLAVE.
Suicidios (1500 casos/ao) contact servicios de salud mental ao previo.
Mtodos ms comunes: ahorcamiento e intoxicacin por sobredosis.
Sobredosis ms frecuente con psicotrpicos.
Hombres (66 69 %) superan a mujeres. Razn mayor en grupos ms jvenes.
Diagnstico primario (60 72%): DM o EQZ y trastornos relacionados.
Otros diagnsticos comunes: tras. de personalidad y dependencia al alcohol.
Diagnsticos secundarios ms comunes: enf. depresiva, tras. de personalidad y
dependencia a alcohol y drogas.
62 64% historia de autolesiones intencionales.
Pacientes ms jvenes tuvieron mayor frecuencia historia de EQZ, tras. de personalidad,
abuso de alcohol y drogas y violencia.
Suicidio ms frecuente en hombres de 25 34 aos de edad.
7 12% mayores de 65 aos.
Fuente: Encuesta Confidencial Nacional sobre Suicidio y Homicidio para Personas con Enfermedad Mental (Departamento
de Salud, 2001) Gran Bretaa.
ETIOLOGA
HIPTESIS DEL PROCESO SUICIDAL (Van Heeringen, 2001)

Mecanismo basado en la vulnerabilidad desde la personalidad,
centrndose en rasgos de impulsividad y agresividad, que a su vez estn
relacionados con una hiponfuncin serotoninrgica.

Modelo de estrs-ditesis (predisposicin orgnica de contraer una
enfermedad). Postula que, en tales individuos, la ocurrencia de eventos
estresantes, tales como episodios vitales adversos, depresin u otra
enfermedad mental, puede llevar a una conducta suicidal y en estos caos
el eje HHA es el parmetro bioqumico.

MODELO DE CONDUCTA
SUICIDA
Estado objetivo
Depresin
Psicosis
Sucesos vitales
Desesperanza

Percepcin de la
depresin

Ideacin suicida
Plan suicida
Impulsividad
Conducta suicida
Agresividad
Actividad serotoninrgica
disminuda
Alcoholismo,
Tabaquismo,
Abuso de sustancias,
Dao cerebral
Estado y rasgo
subjetivo
EVALUACIN RIESGO SUICIDA
1. Se siente infeliz o desvalido?
2. Se siente desesperado?
3. Se siente incapaz de enfrentar cada da?
4. Siente la vida como una carga?
5. Siente que la vida no merece vivirse?
6. Siente deseos de suicidarse?
Importante
Frecuencia e intensidad.
Presencia de planificacin.
Medios de suicidio (ej. medicamentos, pesticidas, armas de fuego).
Si medio ideado est disponible aumenta el riesgo.
EL RIESGO INDIVIDUAL ES IMPREDECIBLE
EVALUACIN RIESGO SUICIDA
INDICACIONES DE DERIVACIN A ESPECIALISTA

1. Presencia de trastorno psiquitrico;
2. Historia de intento de suicidio previo;
3. Historia familiar de suicidio, alcoholismo o trastorno psiquitrico;
4. Mala salud fsica;
5. Ausencia de apoyo social.
Cuadro 7.1 CORRELATO DE RIESGO SUICIDA
General
Sntomas asociados con
suicidio
Hombres
Adultos mayores (aunque tasas elevadas se
encuentran tambin entre hombres adultos
jvenes).
Separados > Viudos > Solteros > Casados.
Viviendo solos.
Presencia de eventos vitales estresantes.
Enfermedad fsica.

Desesperanza
Ideacin suicida
Depresin
Anhedonia
Insomnio
Ansiedad severa
Trastornos de la
concentracin
Agitacin psicomotriz
Crisis de pnico

Trastorno psiquitrico y factores de personalidad_
Depresin mayor
Abuso de sustancias (especialmente alcohol)
Esquizofrenia
Trastorno de personalidad limtrofe.
Historia de intentos suicidas.
Historia de auto-lesiones intencionales
Historia familiar de suicidio

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
AMBULATORIO
1. Sin intentos previos letales.
2. Ausencia de plan.
3. Familia colabora y/ buen soporte social.
4. Sin acceso a medios letales.
CRITERIOS HOSPITALIZACIN Nicolas y Golden, 2001
HOSPITALIZACIN
1. Intentos previos de alta letalidad.
2. Plan detallado
3. Acceso a medios letales.
4. Prdida reciente.
5. Aislamiento social.
6. Desesperanza.
7. Historia de conductas impulsivas y de alto riesgo.
8. Abuso de sustancias
9. Trastorno mental sin tratamiento.

RIESGO INMEDIATO (< 48 h)_
Intencionalidad
Planificacin
Disponibilidad medios letales
Psicosis
Escaso apoyo
RIESGO A CORTO PLAZO (< 1
sem).
Depresin
Abuso de alcohol.
Ansiedad
Historia individual o personal de
suicidio.
Depresin
Abuso de sustancias
RIESGO EN EL TIEMPO
No dejar solo al paciente
Trasladar a unidad psiquitrica en
ambulancia.
Hospitalizar
Informar a familiar
Limitar acceso a medios de suicidio.
Aumentar contacto con dispositivos
asistenciales.
Asistencia en crisis.
Tratamiento intensivo con frmacos de baja
letalidad.
Remitir a psiquitra.
Referir a programa de adicciones
CONDUCTA
RIESGO A LARGO PLAZO.
Presencia factores de riesgo
Ausencia conducta suicida.
MANEJO
ATENCIN EN LA CRISIS SUICIDA

1. Escucha emptica y apoyo: Algunos pacientes necesitan
desahogarse, otros soporte y gua en la bsqueda de soluciones
o requieren que los tratantes tomen decisiones por ellos.

2. Aceptar las emociones propias: Tolerancia a la ambivalencia del
paciente (permite aliaza con la parte que desea sobrevivir).
MANEJO
ATENCIN EN LA CRISIS SUICIDA

3. Seguimiento adecuado: Gran parte del xito descansa en este
punto. Crucial el acceso expedito y contacto estrecho con servicios
de salud mental, para intervenciones rpidas y un adecuado
seguimiento.
Red de apoyo emocional y psicosocial.


4. Familiares y Amigos Apoyo fundamental (contencin, manejo
frmacos, supervisin, control ambiental y de medios de suicidio).

Particularmente importante en pacientes que salen de un intento suicida
Psicoterapia de apoyo y seguimiento continuo
MANEJO
FRMACOS TILES MANEJO AGUDO_

1. Antipsicticos de Segunda Generacin:
A. Risperidona en bajas dosis (inicio 0,5 1 mg en la noche)
Exmenes de control (hemograma, funcin heptica y renal,
ELP, ECG sin antecedentes cardovasculares o > 60 aos).

2. Eutimizantes:
A. cido Valproico: 250 mg c/12h primer da, luego c/8h (Controlar
hemograma y pruebas hepticas a los 7 das) (rango terap. 70
100 ug/mL)
B. Litio (difcil manejo), debe alcanzar nivel plasmtico 0,6 0,75
mEq/L 80% prevencin.

3. Benzodiazepinas: Clonazepam adjunto a terapia antidepresiva.
4. Antidepresivos:

Titulacin rpida a dosis teraputica.
Recordar aumento del riesgo durante primeras 2 semanas de
tratamiento, particularmente en nios y adolescentes.
Acompaar con sedante durante las primeras semanas.
No usar Antidepresivos de alto riesgo en intoxicaciones (ATCs,
clorpromazina, carbamazepina, etc.)
MANEJO
CONCLUSIONES
1. Rol de atencin primaria en prevencin primaria y diagnstico precoz.

2. La comunidad y luego Atencin Primaria dan cuenta de buena parte
de las personas con riesgo suicida.

3. Fundamental mantener canales de comunicacin expeditos con
especialistas Consultoras, contacto telefnico y correo electrnico.

4. No existe evidencia que sustente la eficacia y/o seguridad de adaptar
estndares internacionales al medio local.

5. Para ser resolutivos es imprescindible contar con las herramientas y
condiciones mnimas.
BIBLIOGRAFA
1. Baca E. y Aguilar E. J. en: Vallejo J. y Leal C., Tratado de Psiquiatra, Vol II;
Captulo 93 Suicidio (1445 1456).

2. Bertolote J. M. en: Desviat M. y Moreno A., Acciones de Salud Mental en la
Comunidad; Asociacin Espaola de Neutopsiquiatra; Madrid, 2012. Cpitulo 1.8.
El suicidio y su prevencin (95 102)

3. Fleischmann A, Bertolote JM et al. Brief intervention and ongoing contact for suicide
attempters decreases subsequent deaths from suicide: a randomized controlled trial
in Brazil, China, India, the Islamic Republic of Iran, and Sri Lanka. Bulletin if the
World Health Organization, 2008. 86:703-709.

4. Howard S. y Sudak M. D. en: Sadock B. y Sadock V., Kaplan & Sadocks
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2005. 29.1: 2442-2453.

5. Miranda J. en: Informe: La autolisis en el contexto de atencin primaria; MEDICINA
GENERAL 2002; 40: 44-50.