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• Mecanismos involucrados
– Interacción de factores solubles (factores de
crecimiento, angiotensina II, endotelina
– Alteraciones hemodinámicas en la microcirculación
renal (hiperfiltración glomerular, aumento de la
presión capilar glomerular)
– Alteraciones estructurales en el glomérulo (aumento
de la matriz extracelular, engrosamiento de la
membrana basal, expansión mesangial, fibrosis)
– Todo asociado al tiempo de hiperglicemias
La evolución natural de la nefropatía diabética.
• Primeros años
– Hipo perfusión glomerular e hipertrofia renal
– Aumento de la tasa de filtración glomerular
• Primeros 5 años
– Engrosamiento de la membrana basal glomerular
– Hipertrofia glomerular y ampliación del volumen mesangial
– GFR retorna a los valores normales.
• De 5 a 10 años
– 40% de pacientes con DM tipo 1 empiezan a excretar pequeñas cantidades de
albúmina en la orina cuando se da la aparición de oligoalbuminuria 30 a 300
mg/día
– Se considera con un factor de predicción importante del avance a proteinuria franca
(más de 300 mg/día )
– La presión arterial puede elevarse un poco en estos momentos, pero suele
conservarse dentro de los límites normales.
• Paciente con proteinuria franca
– Disminución sostenida de la tasa de filtración glomerular
– 50% de los casos desarrollan nefropatía en etapa terminal (ESRD) dentro de los siete
a 10 años siguientes
•
(Adaptado de RA DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.)
• EVOLUCION CLINICA DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA
•
• ETAPA I
– Se presenta desde el diagnóstico en pacientes tipo 1.
– Hiperfunción e hipertrofia renal
– Aumento del filtrado glomerular
– Clearence de Creatinina ededor de 140 ml/min.
– Se observa un aumento intermitente en la excreción de albúmina,
en forma intermitente, tanto en condiciones basales como
después del ejercicio.
• ETAPA II
– 2 a 10 años se mantiene un aumento del filtrado glomerular
– Normalización del incremento de la microalbuminuria
– Anormal sólo después del ejercicio
– Alteraciones estructurales como la expansión de las células y de la
matriz mesangial y el engrosamiento de la membrana basal.
• ETAPA III
– Nefropatía Diabética Incipiente.
– 10 a 15 años de evolución con un mal control metabólico
– 30 a 40 % de los pacientes con diabetes tipo1 y una proporción
menor de los tipo 2.
– Filtrado glomerular permanece aumentado
– Microalbuminuria patológica (entre 20 y 200μg/min o entre 30
y 300 mg/24 hrs)
• ETAPA IV
• Nefropatía Diabética Clínica
• 15 a 20 años de evolución
• Lesión Difusa y Nodular demostrable con microscopía óptica.
• Macroproteinuria (Mayor de 300mg/24 hrs.)
• La hipertensión arterial 60 % de los casos.
• Disminución del filtrado glomerular (entre 50 y 30 ml/min)
• Cuadro clínico
– astenia y adinamia
– Nauseas
– poliuria sin relación al descontrol metabólico
– Edema, palidez de piel y mucosas, HTA.
– empeoramiento de la polineuropatía periférica y
autonómica.
• ETAPA V
• insuficiencia renal terminal
• 20 a 30 años de evolución
• cierre glomerular y el incremento de la esclerosis intersticial.
• El cuadro clínico paciente con desnutrición rápidamente evolutiva, palidez
con tinte pajizo, sequedad, excoriaciones. Son frecuentes las
alteraciones hemorragíparas.
• Se observa hipotrofia y contracciones fibrilares musculares por el
desequilibrio hidroelectrolítico y del metabolismo Calcio-Fósforo.
• En ocasiones puede aparecer hipoaldosteronismo hiporreninémico, con
hiperkalemia y acidosis metabólica hiperclorémica, sin relación con el
grado de insuficiencia renal.
•
Complicaciones renales
• Diferencias entre nefropatía DM1 y DM2
• Estadio
– Mas avanzado en paciente con DM2 al diagnostico por su largo
periodo asintomático
– Cambios en la presión arteria acompañados de la nefropatía son
mas frecuentes en pacientes con DM2
– En el paciente con DM tipo 2 debe descartarse otras causas de
albuminuria como hipertensión, ICC, afección prostática o
infección.
• Tendencia a la hiperpotasiemia
– IECAS
– ARA II
• Predisposición a nefrotoxicidad inducida por material de contraste
radiográfico
– Hidratado
– Monitoreo
– Administración de acetilcisteína (600 mg dos veces al día) el día
anterior.
Manejo
• Prevención.
• Identificación temprana de microalbuminuria
• Control de glicemias, presión arterial y dislipidemia.
• Farmacodinamia de hipoglicemiantes y las insulinas.
• En individuos con oligoalbuminuria o con nefropatía
manifiesta, el objetivo en cuanto a la presión arterial
debe ser algo más bajo (125/75) .
• Los inhibidores de la ACE y los ARB reducen el avance hasta
nefropatía franca en los individuos que experimentan DM
de tipos 1 y 2 (monitoreo y ajuste en 3 meses)
• El tratamiento de elección es el trasplante renal de un
donante vivo emparentado, pero hace necesaria la
inmunodepresión crónica.
• Valoración anual en búsqueda de microalbuminuria
comienzo a los 5 años de diagnostico de la enfermedad
en DM tipo 1
•
•
Complicaciones vasculares
El Framingham Heart Study reveló
Incremento de
Arteriopatía periférica
Insuficiencia cardíacacongestiva
Arteriopatía coronaria
Infarto del miocardio
Muerte repentina
Enfermedad vascular cerebral
Complicaciones
Enfermedad Coronaria (IAM, Angina)
Aterosclerosis cerebral (Accidentes Vasculares
Encefálicos)
Enfermedad Arterial Oclusiva de Extremidades
Inferiores (Insuficiencia Arterial Periférica)
CARDIOVASCULAR
•
• DISLIPIDEMIA
•
– ↑ triglicéridos ↓ HDL el mas común
– ↑ de la capacidad aterogenica de las LDL (glucocilacion y
oxidación )
• MANEJO
• Prioridades
– Disminuir el colesterol LDL
– Elevar el colesterol HDL
– Reducir triglicéridos.
• Farmacológico
• Estatinas (hidroximetilglutaril-coenzima a inhibidores)
• Fibratos para obtener valores deseados
• Ojo
– Miositis (inhibidor de la reductasa de hmg-coa +
fibratos)
– Acido nicotínico (más de 2 g/día) empeora el
control de la glucemia e incrementar la
resistencia a la insulina.
– No farmacológico
• Suspensión del tabaquismo, control de la presión arterial,
pérdida de peso, aumento de la actividad física
• Dieta
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Hipertensión
Acelera otras complicaciones diabéticas (enfermedad cardiovascular y la
nefropatía)
MANEJO
IECA
Mejoran riesgo y no afectan glucemia
Captoprilo mejora la resistencia de la insulina, reduce
ligeramente las LDL e incrementa un poco las HDL.
Reducen el avance de la enfermedad renal diabética
Antiadrenérgicos alfa
Mejoran ligeramente la resistencia a la insulina
Diferente a los de tipo beta que pueden aumentar la
resistencia a la insulina y actuar negativamente sobre el
perfil de lípidos
5.