Dr. Camilo U.

Jan Russo
Residente de Nefrologa
Servicio de Nefrologa
CHDrAAM

La dilisis peritoneal (DP) fue efectuada por primera vez en
humanos en Alemania por Ganter en la dcada de los 20.
El tratamiento exitosos en pacientes con LRA no fue reportado
hasta finales de la dcada de los 40 gracias a Palmer.
En los aos 60 se inicia su uso como terapia crnica en pctes
con ERCT.
En los aos 70 gracias a Boen, McDonald y Tenckhoff se
desarrollan los catters con almohadilla (cuff) y las cicladoras.
En 1977 Moncrief y Popovich desarrollan la terapia continua
ambulatoria (CAPD), dando paso a su uso masivo como TRR.
Historia
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. CHAPTER 59 Peritoneal Dialysis; Ajay Sharma Peter G. Blake


La dilisis peritoneal es el transporte de solutos y agua
a travs de una membrana que separa dos
compartimentos.
El intravascular (sangre de los capilares
intraperitoneales).
La solucin dializante en la cavidad peritoneal
Estos
compartimentos
son:
Volumen (dwell)
Frecuencia de recambio
Concentracin osmtica de la solucin
La eficiencia de la
terapia dialtica
depende de:
Definicin
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Durante el curso de la
terapia se dan 3
mecanismos de
transporte de forma
simultnea:
Difusin Ultrafiltracin Absorcin
Tipos de transporte
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

El peritoneo es la membrana que
envuelve la cavidad peritoneal.
Su superficie se asemeja a la
superficie corporal total (1-2 m
2
).
Se divide en:
Visceral: 80%
Parietal: 20%

Anatoma
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Peritoneo visceral:
Arteria mesentrica superior
Vena sistema porta
Peritoneo parietal:
Arterias lumbares, intercostales y epigstrica
Vena cava inferior
Drenaje linftico:
Linfticos diafragmticos, conducto linftico derecho
Anatoma
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

La membrana peritoneal est compuesta por:
Monocapa de clulas mesoteliales:
El mesotelio posee microvellosidades que producen una delgada
capa de fosfolpidos y aumentan la superficie peritoneal efectiva.

Intersticio:
Fibras de colgeno
Fibroblastos
Adipocitos
Capilares peritoneales
Capilares linfticos
Histologa
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. CHAPTER 59 Peritoneal Dialysis; Ajay Sharma Peter G. Blake


Histologa
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. CHAPTER 59 Peritoneal Dialysis; Ajay Sharma Peter G. Blake


La capa de gel del capilar
endotelial
El endotelio capilar
La membrana basal endotelial
El intersticio
El mesotelio
La capa de gel mesotelial
Dentro de la
membrana
peritoneal
existen 6
resistencias
al transporte
de solutos:
Modelos de transporte
peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Modelo de los 3 poros
Los capilares peritoneales
son la barrera crtica para
el transporte peritoneal.
El movimiento atravs
de ellos es mediado
por poros de 3
tamaos distintos.
Modelos de transporte
peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Poros de gran
tamao
Tienen un radio
de 20-40 nm.
Permiten el paso
de molculas de
gran tamao
como protenas
mediante
conveccin.
Poros de pequeo
tamao
Tienen un radio
de 4-6 nm.
Son muy
abundantes.
Permiten el paso
de molculas
pequeas (urea,
creatinina, sodio,
potasio, asociadas
a agua).
Ultraporos
Tienen un radio
de < de 0.8 nm.
Son responsables
del transporte de
agua nicamente
(aquaporinas).
Modelos de transporte
peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas


Ultraporo
r < 0.8 nm
Poro pequeo
r= 4.0 6.0 nm
Poro grande
R > 20.0 nm
Agua
Solutos pequeos:
Urea, creat
Na, K
Macromolculas
Modelos de transporte peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Modelo distributivo
Se basa en la
distribucin de los
capilares en la
membrana peritoneal.
Y la distancia que
tienen que viajar los
solutos y el agua de los
capilares al mesotelio.
Modelos de transporte
peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Modelo distributivo
Fluido
peritoneal
Mesotelio
Capilares
Flessner MD Peritoneal Transport Physiology: Insights from Basic Research; J Am Soc Nephrol 1991

En base a este modelo el transporte de solutos y agua es
dependiente del rea de superficie de los capilares
peritoneales y su distancia del peritoneo.
No depende de la superficie peritoneal total.
De este modelo se obtiene el concepto de rea de
superficie peritoneal efectiva.
Modelo distributivo
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Difusin: Los solutos urmicos y
el potasio difunden de los
capilares peritoneales a la solucin
dializante, mientras que el
bicarbonato, la glucosa y el lactato
lo hacen en direccin opuesta.
Fisiologa del transporte
peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

La difusin peritoneal
depende de varios
factores:
Gradiente de
concentracin:
Es mximo al inicio de la
dilisis.
Se puede contrarrestar su
prdida mediante
aumento de intercambios
y mayores volmenes.
Superficie peritoneal
efectiva:
Se puede aumentar
mediante mayores
volmenes de infusin.
Resistencia intrnseca
de la m. peritoneal
Peso molecular del soluto
Fisiologa del transporte peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Fisiologa del transporte peritoneal

Ultrafiltracin: Ocurre como
consecuencia del gradiente
osmtico entre la solucin
dializante hipertnica y el capilar
peritoneal relativamente
hipotnico.
Fisiologa del transporte peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

La ultrafiltracin
peritoneal depende de:
Gradiente de
concentracin del
agente osmtico
(ej. glucosa)
Es mximo al inicio
de la dilisis
Disminuye en la
presencia de
hiperglicemia
Disminuye por
dilucin y difusin
de la glucosa a la
sangre
rea de
superficie
peritoneal
efectiva
Conductividad
hidrulica de la
m. peritoneal
Coeficiente de
reflexin para el
agente osmtico
Mide el grado de
difusin del agente
osmtico
Va de 0 a 1 (siendo
menor su difusin al
acercarse a 1)
Gradiente de
presin
hidrosttica
Gradiente de
presin onctica
Tamizado
(sieving)
Fisiologa del transporte peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Nivel de glucosa en el dializado vs
tiempo de permanencia
Gradiente de
concentracin
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Absorcin: Este proceso ocurre va
linftica a una tasa relativamente constante,
la mayora de la absorcin de fludos y
solutos se da a nivel del peritoneo parietal
hacia los tejidos de la pared abdominal.
Tpicamente la absorcin se da a una tasa
de 1.0 a 2.0 ml/min.
Fisiologa del transporte peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Prueba de equilibrio
peritoneal (PET)
Se utilizan tasas de
equilibrio entre el
dializado y el plasma
(D/P).
Urea
Creatinina
Sodio
Permite valorar la
difusin y la
ultrafiltracin de
forma combinada.
Determina la
velocidad de
transporte de la m.
peritoneal (tipo de
transportador)
La tasa D/P es
influenciada por:
Peso molecular
del soluto
Permeabilidad de
la membrana
rea de
superficie
efectiva
Valoracin Clnica
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Se utiliza una solucin dializante estndar de 2L de
dextrosa al 2.5%.
Se toman muestras del dializante a las 0,2 y 4 horas y una
muestra de plasma a las 2 horas (creatinina y glucosa).
El clculo de la relacin glucosa en el dializado a la hora 4,
entre la glucosa en el dializado a la hora cero. (D/D
0
G), nos
permite estimar el grado de difusin de la misma al plasma.
Clculo del PET
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Para poder ser reproducible, el clculo del PET es un
procedimiento estandarizado, que toma en cuenta los
siguientes factores:
Duracin del intercambio previo a la prueba
Volumen de infusin
Posicin durante la infusin, tiempo de permanencia y drenaje.
Duracin de la infusin y el drenaje
Mtodo de toma de la muestra y procesamiento
Clculo del PET
Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.

Realizar una
pre-infusin
nocturna 8 a
12h previas al
procedimiento.
Drenar el
dializado
nocturno en
posicin
supina por un
tiempo no
superior a los
25 minutos.
Infundir 2 L
de sol.
dializante en
un perodo de
10 minutos
con el paciente
en posicin
supina.
El paciente
debe girar de
un lado al otro
cada 400ml de
infusin.
Al completar
la infusin
(tiempo 0) y a
los 120 min
(2h), extraer
200ml de sol.
dializante,
tomar 10ml
para muestra
y regresar los
190 ml
restantes.
Procedimiento para el clculo del
PET
Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.

Obtener
una
muestra de
sangre a los
120 min.
Permitir
que el
paciente
deambule
libremente
durante las
4 horas.
Al finalizar
las 4h,
drenar el
dializado
(no exceder
20 min).
Medir el
volumen
total del
dializado y
tomar 10ml
de muestra.
Procedimiento para el clculo del
PET
Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.


Clculo del PET
Twardowski ZJ, Clinical Value of Standardized Equilibration Test in CAPD Patients, Current Concepts of CAPD, Blood Purif 1989;7:95-108.

Clasificacin del
tipo de
membrana
peritoneal.
Escogencia del
tipo de
prescripcin de
dilisis.
Monitoreo de la
funcin de la m.
peritoneal
Dx de dao
agudo a la m.
peritoneal.
Dx de causas de
falla en la UF.
Dx de causas de
falla en la
depuracin de
solutos.
Aplicaciones clnicas del
PET

Aproximadamente 2/3 de los pacientes
tienen tasas de transporte promedio.
El tercio restante se divide en partes iguales
entre transportadores altos y bajos.
Parece existir una asociacin entre
transportador alto y mayor edad.
Tipos de
transportadores
Rumpsfeld M, McDonald SP, Purdie DM, et al. Predictors of baseline peritoneal transport status in Australian and New Zealand
peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2004; 43:492.

Clasificacin funcional de la
membrana peritoneal
Twardowski ZJ, Clinical Value of Standardized Equilibration Test in CAPD Patients, Current Concepts of CAPD, Blood Purif 1989;7:95-108.

Clasificacin funcional de la
membrana peritoneal
Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.

Tipos de transportadores

Transportador alto
Equilibrio rpido y completo: urea y creatinina
rea de superficie peritoneal efectiva extensa
Elevada permeabilidad intrnseca de la membrana
Pierden rpidamente el gradiente osmtico para UF:
Glucosa difunde hacia la sangre a travs de la membrana de
alta permeabilidad
Tienen valores altos de D/P (urea, Cr, Na)
Tasas de UF y valores de D/D0 bajas
Mayor prdida de protenas y albmina srica baja
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Se benefician de
prescripciones con tiempos
de permanencia cortos (2h)
Se recomienda el uso de
terapias como NIPD o APD
(automatizada).
Transportador alto
Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich

Transportador bajo
Equilibrio menos completo y ms lento para urea y Cr
Baja permeabilidad de la membrana
Menor rea de superficie peritoneal efectiva
Valores bajos de D/P (urea, Cr, Na)
Valores de UF: buenos, elevados
Valores de D/D0: elevado
Menor prdida de protenas y albmina srica ms alta
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Se benefician de
prescripciones con
tiempos de
permanencia largos
(CAPD).
Transportador bajo
Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich

Tienen rangos
intermedios para las
tasas:
D/P Cr, D/D0 G, UF
Transportadores
promedio
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Transportadores rpidos vs lentos en DP
Twardowski ZJ, Clinical Value of Standardized Equilibration Test in CAPD Patients, Current Concepts of CAPD, Blood Purif 1989;7:95-108.


TIPO DE TRANSPORTE
DE MEMBRANA
TRANSPORTE DE
SOLUTOS
UF EN 4 HRS
ALTO Rpido Mala
PROMEDIO ALTO Moderadamente
rpido
Regular
PROMEDIO - BAJO Moderadamente
lento
Buena a muy
buena
BAJO Lento Muy buena
Estudios contradictorios.
Estudios iniciales fueron hechos en pacientes en
CAPD.
Se argumenta el aumento de la mortalidad en transportadores
rpidos a sobrecarga hdrica, malnutricin e incremento en las
prdidas proteicas.
Estudios mas recientes apoyan que el riesgo de mortalidad est mas
relacionado al manejo y la prescripcin adecuada que al tipo de
transportador.
Transportadores rpidos y
mortalidad

Estudio CANUSA
606 pacientes fueron evaluados mediante PET.

Churchill DN, peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. The
Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1285

Churchill DN, peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. The
Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1285

Sugiere prevenir el desarrollo de falla en la UF, evitar el uso excesivo de glucosa
hipertnica y preservar la funcin renal residual.
Seala a la baja capacidad de UF como un parmetro mas importante,
especialmente en pacientes anricos.
Sugiere que el status de transportador alto no es un factor de riesgo de
mortalidad per se.
Sugiere el uso de terapias automatizadas (APD) y de solutos con alto coeficiente de
reflexin para favorecer la UF.



Depende del balance entre la UF
peritoneal y la absorcin peritoneal.
Tanto el tipo de membrana como el
flujo linftico son variables que no son
modificables.
Eliminacin neta de lquido
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Soluciones de mayor
hipertonicidad (ej. Dextrosa al
4.25%).

Menores tiempos de
permanencia.

Mayores volmenes de infusin.
Maximizado
del
gradiente
osmtico:
Eliminacin neta de lquido
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Utilizacin de agentes osmticos con
mayor coeficiente de reflexin (ej.
Icodextrina).
Incremento el gasto urinario (uso de
diurticos).
Eliminacin neta de lquido
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Eliminacin neta de lquido en
transportador promedio alto
Icodextrina
4.25%
2.5%
1.5%

Ultrafiltracin para Glucosa e Icodextrina
en transportador alto vs bajo


Aumentan la UF:
Gradiente osmtico persiste durante ms
tiempo (mas glucosa IP).
Incremento en el rea de superficie
peritoneal efectiva
Disminuyen la UF:
Aumenta la presin intraabdominal
Aumenta la absorcin linftica
Mayores volmenes de infusin:
El efecto neto de ambas fuerzas es difcil de predecir
Eliminacin neta de lquido
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas


Presin intraabdominal vs UF
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Volumen de recambio (ml/kg de peso corporal)
P
r
e
s
i

n

i
n
t
r
a
a
b
d
o
m
i
n
a
l

(
c
m

H
2
O
)


En DP la remocin de sodio es menor que la remocin de
agua.
Esto se da por el fenmeno de tamizado (sieving) del sodio
a nivel de las acuaporinas.
En las etapas iniciales de la dilisis la concentracin de sodio
de la sol. dializante cae rpidamente.
En fases mas tardas (4h), el gradiente de concentracin
favorece la difusin de sodio al dializante nuevamente.
Se requiere de soluciones de mayor hipertonicidad para
remover mas sodio (ej. dextrosa al 4.25%).
Remocin de sodio
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

En promedio se pierden 5-10g de protenas/da.
La mitad es albmina.
Las prdidas proteicas son mayores y el nivel srico de
albmina es menor en transportadores altos.
Las prdidas proteicas son mayores en regmenes
continuos vs intermitentes.
La peritonitis incrementa la prdida proteica (aumento
de superficie peritoneal efectiva).
Prdidas proteicas
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Existe evidencia de que la FRR persiste por mas
tiempo y a un nivel mas alto en los pacientes en DP
vs HD.
1


Funcin renal residual
Estudio CANUSA (1996)
Disminucin de 0.1 unidades del Kt/V (peritoneal y residual) se asoci a un
incremento del 5% de riesgo de muerte.
Estudio ADEMEX (2002)
11% incremento en mortalidad por cada 10ml/sem/1.73m
2
disminucin de Ccr
6% aumento mortalidad por cada 0.1 unidad de disminucin de Kt/V urea
2

1. Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

2. Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich

Kt/V vs mortalidad en CAPD
Dr. Camilo U. Jan Russo
Residente de Nefrologa
Servicio de Nefrologa
CHDrAAM

Continuous
ambulatory
peritoneal
dialysis
(CAPD).
Automated
peritoneal
dialysis (APD).
Hbridos
Tipos de dilisis
peritoneal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

La solucin dializante est siempre
presente en el abdomen.
3-5 recambios/da.
El drenaje y la infusin de la sol. dializante se realiza
de forma manual y con ayuda de la gravedad.
CAPD
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Ventajas:
Es un sistema
sencillo.
Bajo costo
(relativo).
No depende
de equipos
(cicladoras).
Desventajas:
Requiere mltiples
sesiones (30 a 40 min
por sesin).
Limitacin en las
actividades diarias.
CAPD
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Volumen:
Existen bolsas para adultos
disponibles en 1.5, 2.0, 2.25,
2.5 o 3.0 L.

El volumen mas utilizado es
de bolsas de 2.0 L.
Concentracin:
Glucosa (1.5%, 2.5%, 4.25%)
No contienen potasio
Concentracin del resto de los
electrolitos vara segn fabricante.
Concentracin de sodio
usualmente es entre 132-134mM.
Soluciones en CAPD
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas


Composicin de algunas
soluciones usadas en CAPD
Concentracin de glucosa anhidra:
1.36%, 2.27%, 3.86%

Existen soluciones que utilizan bicarbonato en lugar de lactato,
(causa menos molestia al infundirse).
En los ltimos aos se ha optado por soluciones con nivel
de calcio mas bajo (1.0-1.25 mM), por el menor riesgo de
hipercalcemia.
El agente osmtico mas utilizado es la
dextrosa.
La dextrosa predispone a:
hiperglicemia, dislipidemia, obesidad, dao a la membrana peritoneal.
Soluciones en CAPD
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Hiptesis: La bioincompatibilidad de las
soluciones basadas en dextrosa son atribuibles a la
presencia de PDG generados durante la
esterilizacin con calor.
Se midi
el efecto
de 6
PDG:
Acetaldehdo
Formaldehdo
2-furaldehdo
Glioxal
Metilglioxal
5-hidroximetil-furaldehdo

Cultivos de clulas mesoteliales humanas.
Efecto en la proliferacin celular, la sntesis de IL-6, viabilidad
celular.
Los resultados indicaron que existe un alto potencial citotxico
y de dao a la m. peritoneal al exponerse a los PDG.
Se sugiere que el dao se da por exposicin prolongada y dao
acumulativo, no por lesin directa aguda.

Mecanismos de glucotoxicidad de la m.
peritoneal

Solucin a base de aminocidos:
Se utilizan para soporte nutricional.
Tienden a causar acidosis y elevacin del BUN en uso
prolongado.
Icodextrina:
Es una sol. isoosmolar.
Su absorcin por los linfticos es mucho menor que la de
la dextrosa.
Se utiliza en pacientes con falla en la UF.
Se utiliza en intercambio nocturno en CAPD,
intercambio diurno en APD.
Soluciones en CAPD
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

CAPD
Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter

Es el mtodo
utilizado en
la mayora de
los pases
desarrollados.

Utiliza
cicladoras.
La APD se
divide en:
Dilisis peritoneal
cclica continua
(CCPD).
Dilisis peritoneal
nocturna
intermitente (NIPD).
APD
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Ventajas:
Permite realizar una
TRR continua sin la
necesidad de recambios
durante el da.
Reduce la fatiga y el
desgaste del paciente.
No limita las
actividades diarias
(individuos activos).
Desventajas:
Necesita una
cicladora.
Es mas costosa y
compleja que la
CAPD.
Puede haber
complicaciones
asociadas a la infusin
diurna prolongada
(CCPD)
APD
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Son mquinas que ciclan
automticamente las
soluciones dializantes
hacia adentro y afuera de
la cavidad abdominal.
Utilizan bombas
hidrulicas.
Calientan la solucin
previo a su infusin (a
temperatura corporal).
Contienen diversas
alarmas (presin, flujo,
UF, tiempo).
Tiempo total en la
cicladora vara entre 8 a
10 horas.
Los volmenes varan
entre 1.5 a 3.0L por ciclo.
El nmero de ciclos vara
entre 3 a 10 por noche.
Cicladoras
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

APD
Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter

Se realiza un recambio nocturno
durante el perodo en que el
paciente duerme, requiere el uso de
cicladora.
CAPD con
recambio
nocturno
automatizado:
Se realiza en casos en que se desee
mejorar la UF y la depuracin.
El recambio diurno puede ser
realizado manualmente o por
cicladora.
APD con
recambio
adicional
durante el da:
Hbridos
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Formas combinadas
(hbridos)
Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter

Prescripcin inicial y medidas de adecuacin
La modalidad de DP depende de varios
factores:
Tipo de membrana
Preferencias del
paciente:
Estilo de vida
Tipo de empleo
Lugar de residencia
Comodidad con el uso de la
cicladora
Soporte social y familiar
Costo de la terapia
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

La meta de
depuracin
(clearence target) es
un tema crtico a la
hora de prescribir el
tipo de DP.
Se puede definir esta
meta como:
El valor (del ndice)
que una vez
alcanzado su
incremento no
conlleva a mejora
clnicamente
significativa en el
pronstico del pcte.
Metas de depuracin
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

La depuracin en la DP se mide a
travs de ndices como el Kt/V y/o la
Depuracin de creatinina (CrCl).
Ambos ndices incluyen la depuracin
peritoneal y la funcin residual renal.
Medicin de la
depuracin
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Es un ndice que mide la
depuracin de Urea.
Deriva de clculos de
depuracin en hemodilisis.
Se mide el contenido de urea de una
coleccin de dializado de 24h.
La FRR se calcula en base a la depuracin de
urea en orina de 24h.
Clculo del Kt/V
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Clculo del Kt/V
Kt/V peritoneal = Volumen del dializado en 24h x D/P de urea. /
Volumen de agua corporal total
Kt/V renal = dep. de urea en orina de 24h.
Kt/V total diario = Kt/V peritoneal + Kt/V renal
Kt/V semanal = Kt/V total diario x 7.
Para el clculo del volumen (ACT) se recomienda utilizar la
frmula de Watson o Humer-Weyers.
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

La depuracin total se ajusta en base a la SCT
(1.73 m
2
).
CrCl peritoneal semanal es = D/P de Cr x Vol. drenado 24h x 7.
CrCl renal semanal = { [(CreatU/CreatP) x (Vol. Orina de 24h/1440
min/da) ] + [(NUu/NUp) x (Vol. Orina de 24h/1440 min/da) ]}/2 x x
7.
CrCl total semanal = CrCl peritoneal semanal + CrCl renal semanal
Clculo del CrCl semanal
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Estudio prospectivo aleatorizado controlado.
1000 pacientes.
2 grupos:
Control: CAPD convencional (4x2L).
Intervencin: Prescripcin modificada para alcanzar una
CrCl de 60L/sem, (4x2.5L; 4x3L)
Seguimiento a 2 aos.
Kt/V promedio fue 1.62 y 2.12 respectivamente.

No hubo diferencia estadsticamente significativa en
cuanto a falla en la tcnica, mortalidad o calidad de vida
entre ambos grupos.




Frecuencia de monitoreo
Al mes de iniciada la terapia.

c/4 meses subsecuentes.

Al hacer un cambio en la
prescripcin.

Al haber un cambio en la
condicin clnica del paciente.
Las guas
KDOQI
(2006)
recomiendan
medir el
Kt/V:
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Se debe mantener un
Kt/V semanal 1.7
Medir Funcin renal residual cada 2 a
3 meses si es > de 100 ml/da.
La medicin del PET puede cambiar
ligeramente en el tiempo, se
recomienda medirlo 2 veces al ao.
Frecuencia de monitoreo
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations; Peritoneal Dialysis Adequacy 2006 Updates.

Guas de adecuacin de DP


Medidas complementarias en la
adecuacin
PET
Kt/
V
Ccr
Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich

Funcin renal
residual:
Puede llegar a ser hasta el 50% del
total de depuracin en DP. (al inicio
de la terapia).

Es un predictor de pronstico mas
importante que la depuracin
peritoneal per se.

Puede ser preservada mediante:
Uso de IECAs o ARA II.
Minimizando la exposicin a nefrotxicos
(AGs, AINES, radiocontrastes).
Determinantes de la depuracin en
DP
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Tipo de
transportador:
Es un factor pronstico determinante de
sobrevivencia del paciente y de la tcnica
especialmente en CAPD.
Tamao
corporal:
Los ndices de depuracin son normalizados en base
al ACT o SCT.

Mayor masa corporal se asocia a mayor dificultad
para conseguir las metas del tx.

Existe controversia en cuanto a peor pronstico en
pacientes de mayor SCT.
Determinantes de la depuracin en
DP
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Tipo de
prescripcin:
CAPD:
Frecuencia
Volumen de intercambios
Concentracin de la solucin.

APD:
Recambios diurnos
Tiempo en la cicladora
Volumen de cada recambio
Frecuencia de los ciclos (no mas de 9).
Concentracin de la solucin
Determinantes de la depuracin en
DP
Manual de Dilisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Objetivo: Determinar la frecuencia ptima de
intercambios en APD que brinde el mayor beneficio en la
depuracin, en contraste con el mayor tiempo en la
cicladora, as como de infusin y drenaje.

18 pacientes.
4 prescripciones de APD (todas de 9h).
5x2L, 7X2L, 9X2L, 50% TPD.
Conclusin: La prescripcin de 7x2L y de 9x2L es
superior en el control de electrolitos, UF, depuracin a la
de 5x2L, sin embargo son mas costosas.
Peritoneal Dialysis International, Vol. 20, pp. 548556, 2000.

Prescripcin inicial
Dos escenarios:
Pte con FRR (diuresis > 100 ml/da)
Dosis menos intensa
Ptes sin FRR:
Requiere dosis ms intensa
Al inicio no conocemos las caractersticas de la membrana:
Asumir transportador promedio
Al conocer el PET:
Ajustar la dosis de dilisis
Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich




Individualizar la terapia
Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter