pulmonar CATTER DE ARTERIA PULMONAR Aina A. Lauga Enfermera Principal RCV ICyCC Fundacin Favaloro Buenos Aires Argentina. Monitoreo hemodinmico o 1962 : monitoreo de presin venosa central en la cabecera del paciente o 1970 : desarrollo y aplicacin clnica del catter dirigido por flujo
Indicaciones para la cateterizacin de la arteria pulmonar Mejorar el gasto cardaco y la oxigenacin tisular Edema pulmonar cardiognico o no Evaluacin d ela funcin cardiovascular y respuesta al tratamiento en: IAM complicado shock cardiognico insuficiencia cardaca congestiva severa alteraciones estructurales agudas ( ruptura sep- tum interventricular) Disfuncin del ventrculo derecho lesiones valvulares taponamiento cardaco shock severo y prolongado
Indicaciones para la cateterizacin de la arteria pulmonar. Evaluacin del estado pulmonar: edema pulmonar cardiognico o no insuficiencia respiratoria aguda hipertensin pulmonar: diagnstico y tratamiento. Evaluacin de requerimiento de fludos en: trauma multisistmico severo grandes quemados sepsis Varios: eclampsia monitoreo perioperatorio de procedimientos quirrgicos extensos en pacientes con comorbilidades importantes
Contraindicaciones. Coagulopatas severas o terapia tromboltica. Vlvula tricspide protsica Marcapaso endocrdico Enfermedades vasculares severas ( tortuosidad de los vasos) Hipertensin pulmonar : vasos distendidos y friables Deficiencia del sistema inmunitario Personal no entrenado para la colocacin y manejo
Tipo de catteres de arteria pulmonar. Longitud: entre 60 y 110 cm Calibres : 4.0 a 8.0 Fr Volumen de inflado : 0.5 a 1,5 ml Dimetro : 8 a 13 mm 4 y 5 lumenes Con fibra ptica ( sat . O2) Incorporacin de electrodos para marcapaseo de paciente Posibilidad de calcular la fraccin de eyeccin de VD. Catter de Swan Ganz de 4 lmenes Va proximal: mide presiones en la aurcula derecha , administracin de fludos ( no drogas vasoactivas y/o inotrpicas), inyeccin de solucin para gasto cardaco por termodilucin . Va distal: mide presiones en arteria pulmonar y de capilar enclavado, toma de muestras de sangre venosa mixta Va de inflado de baln Va del termistor para conexin con dispositivo para medir volumen minuto. Catter de Swan Ganz de 4 vas Catter de arteria pulmonar de cinco lumenes ( fibra ptica ) Colocacin de catter de arteria pulmonar. Acceso venoso central: subclavia Ventajas: Fcilmente accesible Facil mantencin de la curacin Movimientos libres del brazo y cuello Escasa posibilidad de desplazamiento del catter Escasa posibilidad de trombosis por flujo sanguneo elevado Acceso subclavio para colocar el catter de Swan -Ganz Colocacin de catter de arteria pulmonar. Acceso venoso central: subclavia Desventajas: Riesgo de embolia area Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede comprimnir la zona Neumotrax Lesin de nervio frnico o braquial Riesgo de perforacin traqueal Riesgo de perforacin de tubo endotraqueariesgo de complicaciones en pacientes con ciruga previa en el rea Enfisema, especialmete si el paciente est con ARM y PEEP Colocacin de catter de arteria pulmonar: yugular interna Ventajas Desventajas. Acceso directo a vena cava superior y aurcula derecha Riesgo de embolia area Sitio seguro para ubicar el catter Riesgo de puncin o laceracin de arteria cartida Menor posibilidad de desplazamiento Riesgo de puncin de trquea o manguito de tubo endotraqueal El flujo sanguneo rpido disminuye la posibilidad de trombosis Riesgo de neumotrax mayor en la yugular interna izquierda que en la derecha Menor incidencia de neumotrax que en la subclavia. Colocacin de catter de arteria pulmonar: va femoral Ventajas Desventajas Fcilmente accesible Aumenta la posibilidad de infecciones por proximidad de la zona inguinal Es uno de los sitios con los que los mdicos estn ms familiarizados Contraindicado en pacientes con sepsis abdominal Facilidad de insercin en pacientes aosos con yugulares y subclavias tortuosas Dificultad para mantener una curacin en condiciones ptimas, in- movilizacin de la pierna para evitar el desplazamiento Dificultad de localizacin en pacientes obesos Trombosis de la vena femoral es de alto riesgo para el TEP Colocacin de catter de arteria pulmonar: yugular externa. Ventajas Desventajas Fcilmente accesible, especialmente en nios por ser superficial Dificultad para atravesar la zona de unin (gua J) Riesgo mnimo de puncin de cartida o neumotrax Riesgo de puncin o laceracin de arteria cartida Riesgo de ingresar a la vena axilar El flujo sanguneo es menor , aumenta el riesgo de trombosis Dificultad de mantener la curacin estril si el paciente tiene traqueostoma Colocacin de catter de arteria pulmonar: vena ceflica o baslica Ventajas Desventajas No hay riesgo de neumotrax o hemorragias importantes Localizacin dificultosa en pacientes obesos o con edema importante Control ms facil en caso de hemorragia o coagulopata Acceso dificultoso: se debe hacer por diseccin La estasis venosa predispone a la trombosis Mayor riesgo de sepsis Avance del catter dificultoso, espasmo venoso, inmovilizacin del brazo, desplazamiento del catter Equipo para colocacin de catter de Swan Ganz o Monitor para registrar presiones o Transductor de presiones con llaves de tres vas y conector macho-macho, presurizador y lavados para proximal, distal y colateral ( puede ser heparinizado o no) o Ropa para campos, mesa y mdico o Compresas estriles ( 2 ) o Gasas estriles o Xylocana al 2% sin epinefrina, jeringas de 10 cc , agujas o Set de introductor: abbocath 18, cuerda J35 corta , dilatador e introductor con colateral o Hoja de bistur, sutura o Set de Catter de Swan Ganz Conexiones del transductor con los dos lumenes del catter de arteria pulmonar Coneccin macho-macho Introductor con dilatador y colateral y cuerda de piano dilatador colateral introductor Introductor y protector del catter de Swan Ganz Transductor de presiones. Transductor: llaves de 3 vas :para calibrar, para conectar el distal del catter y para el conector macho-macho. Conector macho-macho: llave de tres vas para lavado continuo, para infusin de solucin y termistor Acciones de enfermera Preparar el monitor con el transductor , las conexiones y los lavados.Calibrado del mismo Instruir al paciente sobre el procedimiento. Vestido de mesa, paciente y mdico Preparacin de la mesa. Colocado el introductor, se conecta el catter a los lavados, probado el baln se purga el catter Introducidos unos 20 cm, se infla el baln observando las curvas de presin. Mantener el baln inflado durante el avance y desinflado en el retroceso. Una vez fijado con sutura, proteger la zona con curacin estril Rx de trax para confirmar la posicin Medicin de presiones pulmonares Catter de Swan Ganz Se registra la temperatura de la sangre en funcin del tiempo mediante el termistor del catter. Se inyecta a travs del lumen proximal (ubicado en aurcula derecha) un bolo de solucin fisiolgica fra (3 a 10 cm 3 ). El bolo se mezcla con la sangre dentro de la aurcula, por lo que su temperatura disminuye levemente. La sangre enfriada circula desde la aurcula derecha ventrculo derecho arteria pulmonar ...
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO) Medicin de temperatura de bolo inyectado: En bao: El sachet con solucin fisiolgica (del cual se extraer con una jeringa el bolo a inyectar) se coloca sumergido en un recipiente con agua y hielo. El monitor posee un termistor que se coloca inmerso en el recipiente con agua y hielo. Dejando que se estabilicen las temperaturas del sachet y del agua del recipiente, la medicin realizada con el termistor sumergido corresponder con la tempertura del bolo inyectado.
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO) Medicin de temperatura de bolo inyectado: En lnea: Se emplea un termistor que va colocado entre el sitio de inyeccin del bolo y la entrada del catter. Al inyectar, el bolo pasa primero a travs del termistor con lo que el monitor conocer la temperatura del inyectado. Volumen inyectado: Este dato debe ingresarse al monitor. Constante del catter: Viene especificada en el prospecto del catter. Algunos monitores poseen grabados varias marcas de catteres y sus respectivas constantes de clculo. Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO) Clculo: Los parmetros que requiere el monitor para el clculo del gasto cardaco son: Temperatura del bolo inyectado (T B ). Volumen del bolo inyectado (V B ). Temperatura de la sangre (T S ). rea bajo la curva de Ts (A). Constante del catter (K).
CO= (T S -T B ) x V B x K / A Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO) Si graficamos la variacin de temperatura de la sangre (Ts) registrada por el termistor del catter: Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO) El area sombreada representa el area bajo la curva de Ts Pregunta: Si inyecto un bolo grande Qu ocurre con el rea bajo la curva de Ts? El rea ser grande porque tengo un caudal caliente (sangre) que puede enfriarse con un volumen de lquido fro. Si la temperatura del bolo es muy baja Qu ocurre con el rea bajo la curva de Ts? El rea ser grande porque tengo un caudal caliente (sangre) que enfro en mayor medida con un volumen de lquido fro.
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO) Pregunta: Si el caudal de sangre es alto Qu ocurre con el rea bajo la curva de Ts? El rea ser pequea porque tengo un caudal caliente grande (sangre) que intento enfriar con un pequeo volumen de lquido fro. Si el caudal de sangre es bajo Qu ocurre con el rea bajo la curva de Ts? El rea ser grande porque tengo un caudal caliente chico (sangre) que enfro en mayor medida con un pequeo volumen de lquido fro.
Monitor de parmetros fisiolgicos: Gasto cardaco (CO) Curvas de presin AD: Curva con ondas a,c y v , con oscilaciones continuas. Si no hay enfermedad mitral, la presin media de la aurcula derecha es igual a la presin de fin de distole del ventrculo derecho. VD:Onda de presin 3 4 veces mayor que la de la AD, forma de dientes de sierra, es pulstil sus valores estn entre 0 y 5 mm Hg y 20 a 30 mm Hg. Arteria pulmonar: la presin dias- tolica se eleva y la curva tiene una cisura dcrota: el cierre de la vlvula pulmonar. Capilar pulmonar enclavado: la curva se aplana, deja de ser pulstil y presenta ondas a, v y c , de la aurcula izquierda.
Presin de aurcula derecha Presin media normal de AD es de 0 a 5 mm Hg. La curva de presin se ve influenciada por la respiracin del paciente, especialmente si est conectado a ARM con presin positiva y con PEEP superior a la fisiolgica Presin de arteria pulmonar Elevacin de la presin diastlica ( 10 mm Hg ). La presin sistlica es igual a la del ventrculo derecho. ( 20 a 30 mm Hg ). Muesca dcrota que indica el cierre de la vlvula pulmonar Presin de capilar pulmonar enclavado : wedge Onda aplanada, deja de ser pulstil y presenta ondas a, c y v del trazado auricular izquierdo . Valores entre 5 y 12 mm Hg Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz Arritmias: Auriculares y ventriculares, por irritacin del catter sobre el endocardio ( colocacin, permanencia o retiro) Incidencia mayor en pacientes con isquemia miocrdica aguda, shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia, intentos prolongados y fallidos de colocacin del catter. Se recomienda una ligera elevacin de la cabecera de la cama y una ligera lateralizacin en decbito derecho. Bloqueo completo de rama derecha: por irritacin mecnica del tejido de conduccin o dao sobre haz de Hiss ( mayor riesgo los pacientes con IAM anteroseptal. Acciones de enfermera: desfibrilador y marcapasos al lado de la cama durante la insercin Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz Rotura del baln: El ltex va perdiendo elasticidad gradualmente , la vida media til es de aproximadamente 80 a 90 inflados. Salida espontnea del aire con el que se infla el baln ( no aspiracin forzada) No exceder el volumen de aire recomendado. No usar lquido para inflar el baln ya que la tensin aumentada puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar. Embolizacin con fragmentos del baln en la circulacin pulmonar distal Embolia area que puede llegar a la circulacin sistmica y/ o cerebral si hay shunts derechos o izquierdos Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz o Anudamiento del catter: o Puede producirse en el vaso de isercin, en la aurcula y/o ventrculo por las estructuras intracardacas o por presencia de otro catter o Ms comn en los catteres de pequeo calibre y en los que la colocacin es dificultosa. o Se intentar el retiro bajo control fluoroscpico y con una cuerda gua . Caso contrario, toracotoma y cardiotoma Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz Infecciones: Incrementadas por: posicin intracardaca Manipulacin frecuente Necesidad de reposicionar el catter Migracin del catter ( porcin no estril ingresa al espacio vascular) Pacientes crticos. Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz Complicaciones tromboemblicas: Incrementado en pacientes con falla circulatoria prolongada Oclusin de vasos pulmonares ms pequeos, fragmentacin del trombo produciendo TEP Trombosis en las venas subclavias: interfiere con el drenaje venoso de la cabeza y/ o extremidades superiores ( edema, disnea, congestin facial, tos). Cuando hay un trombo en la punta del catter: Se pueden observar curvas de presiones empastadas o dampeadas Dificultad para inyeccin de soluciones Prevencin: Anticoagulacin de los pacientes. Infusin continua de soluciones ( como mnimo, 4 ml/h) Complicaciones pulmonares Neumotrax: Complicacin frecuente en accesos venosos centrales. Isquemia y/o infarto pulmonar: por : oclusin mecnica ( formacin de trombos o posicin muy adelantada del catter por migracin ) ms frecuente en pacientes con presiones pulmonares elevadas, fibrosis , EPOC. Inflado persistente o prolongado del baln en posicin de enclavamiento. Prevencin: No inflar el baln ms de 20 Verificar la reaparicin de la curva de arteria pulmonar , al desinflar el baln Verificar las radiografas de trax Sospecha de migracin : retirar 2 3 cm y verificar posicin de enclavamiento Complicaciones pulmonares Ruptura o dao de segmento de arteria pulmonar: de injuria vascular a hemorragia severa por: Migracin espontnea de la punta del catter y erosin de la pared del vaso Volumen excesivo en el inflado Irrigacin manual de la via distal a presin Susceptibilidad incrementada: pacientes con hipertensin pulmonar, sexo femenino, paciente aoso, manipulacin excesiva del catter Diferencia entre ruptura de la arteria pulmonar e infarto de la misma: aspiracin de aire a traves de la conexin distal. Retiro del catter de Swan Ganz Verificar que el catter no est anudado Explicarle al paciente que se le bajar la cama y que debe realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire durante el procedimiento Cerrar las llaves de tres vas de los accesos proximal y distal. Verificar que el baln est desinflado. Si hay resistencia interrumpir el procedimiento Se pueden producir arritmias ventriculares durante el retiro. Si se deja el introductor ocluir la entrada con una tapa de llave de tres vas