PROTOCOLOS DE MANEJO INMEDIATO

DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS
CLAVE AMARILLA
CLAVE AMARILLA
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA
En qu consiste?
Es un protocolo que da las pautas en orden de prioridad para el
manejo inmediato de la sepsis severa o del shock sptico de causa
gineco obsttrica, el cual puede aplicarse desde el nivel primario.
Para qu sirve?
Permite administrar las primeras medidas de estabilizacin a
pacientes con sepsis severa o shock sptico de causa gineco
obsttrica antes de ser reeridas a un establecimiento de ma!or
nivel.
En qu casos se aplica?

En todo caso de shock sptico o sepsis severa durante el

embarazo, parto o puerperio.

En todo caso de aborto con antecedente de maniobras

abortivas.

En todo caso de purpera con infeccin generalizada.

CLAVE
CLAVE
AMARILLA
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Primera mitad del embarazo.
Segunda mitad del embarazo.
Post parto.

Revisando las causas obsttricas de
sepsis severa y shock sptico ms frecuentes:
MM!"#S $! %&RR!"%'(
MM!"#S $! %&RR!"%'(
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
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Maniobras abortivas.
'nfecci)n del tracto urinario.

Durante la primera mitad del embarazo
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Revisando las causas obsttricas de
Revisando las causas obsttricas de
sepsis severa y shock sptico ms frecuentes:
sepsis severa y shock sptico ms frecuentes:
'nfecci)n del tracto urinario.
%orioamnionitis *antecedente de RPM+.


Durante la segunda mitad del embarazo
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
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Revisando las causas obsttricas de
Revisando las causas obsttricas de
sepsis severa y shock sptico ms frecuentes:
sepsis severa y shock sptico ms frecuentes:
!ndometritis puerperal.
'nfecci)n del tracto urinario.
'nfecci)n de herida operatoria o episiorraf,a.


Durante el Postparto
CLAVE
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AMARILLA
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Revisando las causas obsttricas de
Revisando las causas obsttricas de
sepsis severa y shock sptico ms frecuentes:
sepsis severa y shock sptico ms frecuentes:
S'RS.
Sepsis
Sepsis Severa.
Shock Sptico.


CLAVE
CLAVE
AMARILLA
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Revisando conceptos sobre sepsis:
Revisando conceptos sobre sepsis:
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
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Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
SIRS: SIRS:
SIndrome de respuesta inflamatoria SIndrome de respuesta inflamatoria sistmica sistmica. .
Respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de in-urias Respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de in-urias
cl,nicas severas. cl,nicas severas.
!l diagn)stico se hace. si encontramos dos o ms de los !l diagn)stico se hace. si encontramos dos o ms de los
siguientes criterios: siguientes criterios:
/.#emperatura 0 12 3% o 4 15 3%. /.#emperatura 0 12 3% o 4 15 3%.
6.7recuencia cardiaca 0 89 latidos por minuto. 6.7recuencia cardiaca 0 89 latidos por minuto.
1.7recuencia respiratoria 069 por minuto. 1.7recuencia respiratoria 069 por minuto.
:.%uenta leucocitaria 0/6 999;mm :.%uenta leucocitaria 0/6 999;mm
1 1
.4:999;<mm .4:999;<mm
1 1
.o .o
0/9 = de bastones. 0/9 = de bastones.
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA
Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
SEPSIS: SEPSIS:
Respuesta sistmica a la infecci)n. manifestada por dos o ms Respuesta sistmica a la infecci)n. manifestada por dos o ms
de las siguientes condiciones como consecuencia de la infecci)n: de las siguientes condiciones como consecuencia de la infecci)n:
/. # /. #emperatura: 0 12 3% ) 4 15 3%. emperatura: 0 12 3% ) 4 15 3%.
6. 6. 7recuencia cardiaca 0 89 latidos por minuto. 7recuencia cardiaca 0 89 latidos por minuto.
1. 1. 7recuencia respiratoria 069 por minuto. 7recuencia respiratoria 069 por minuto.
:. :. %uenta leucocitaria 0/6 999;mm %uenta leucocitaria 0/6 999;mm
1 1
. 4: 999; mm . 4: 999; mm
1 1
. . ) )
0/9 = de bastones. 0/9 = de bastones.
CLAVE
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AMARILLA
AMARILLA
Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
SEPSIS SEVERA
SEPSIS SEVERA
:
:
Sepsis asociada a disfunci)n orgnica.
Sepsis asociada a disfunci)n orgnica.
Puede asociarse a hipotensi)n sin comprometer
Puede asociarse a hipotensi)n sin comprometer
mayormente la perfusi)n.
mayormente la perfusi)n.
Puede incluir acidosis lctica. oliguria. o
Puede incluir acidosis lctica. oliguria. o
alteraciones leves del estado mental.
alteraciones leves del estado mental.

CLAVE
CLAVE
AMARILLA
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Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
SHOC S!P"ICO
SHOC S!P"ICO
:
:
Sepsis severa con hipotensi)n: P(S489 mm>g.
Sepsis severa con hipotensi)n: P(S489 mm>g.
al inicio o reducci)n de :9 mm>g. o ms en
al inicio o reducci)n de :9 mm>g. o ms en
relaci)n a la basal. pese a restituci)n adecuada
relaci)n a la basal. pese a restituci)n adecuada
de fluidos.
de fluidos.
$isfunci)n orgnica y alteraci)n de la perfusi)n:
$isfunci)n orgnica y alteraci)n de la perfusi)n:
(cidosis lctica. oliguria
(cidosis lctica. oliguria
.
.
alteraci)n aguda del
alteraci)n aguda del
estado mental? en ausencia de otra causa
estado mental? en ausencia de otra causa
conocida para estas anormalidades.
conocida para estas anormalidades.
(+ (+ Prioridad uno: Prioridad uno:
Mantener una presi)n arterial media razonable @ue permita Mantener una presi)n arterial media razonable @ue permita
una adecuada perfusi)n. una adecuada perfusi)n.
A+ A+ Prioridad dos: Prioridad dos:
'dentificar el foco infeccioso e iniciar terapia antimicrobiana. 'dentificar el foco infeccioso e iniciar terapia antimicrobiana.
%+ %+ Prioridad tres: Prioridad tres:
!liminar el foco infeccioso para interrumpir la secuencia !liminar el foco infeccioso para interrumpir la secuencia
patognica @ue conduce al shock sptico. patognica @ue conduce al shock sptico.
Ob#etivos del tratamiento:
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA


Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
Revisando conceptos bsicos sobre sepsis:
Aplicando el protocolo
PRIER!"
#eri$%ue %ue el caso corresponda a la de$nicin
operativa de &'A#E AARI''A"
(odo caso de sepsis severa o shock sptico
durante el embarazo, parto ) puerperio.
En todo caso de aborto con antecedentes de
maniobras abortivas.
En todo caso de purpera con infeccin
generalizada.
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA
CLAVE AMARILLA
CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
*E+,-.!" .e inmediato proceda con las indicaciones de
enfermer/a marcadas con el n0mero 1"
.e acuerdo al estado de conciencia, garantizar v/a area
permeable. &2#,
Administrar o3/geno 4 litros por c5nula binasal.
&olo%ue &loruro de *odio 6 78
99
1999 cc., el primer frasco a chorro
hasta 499 cc., luego a :9 gotas por min. &on catter 1; ) llave de
doble v/a.
Antibiticoterapia" En el nivel primario +entamicina 1<9 mg. E#
cada => horas ) Ampicilina 1 gr. E# cada < horas. En el nivel
secundario &eftria3ona 1 gr. E# cada 1= horas ) &lindamicina <99
mr. E# cada < horas.
*i es purpera agregue 49 unidades de ocitocina al frasco de
cloruro.
*i la temperatura es de 4;.: 7& o m5s apli%ue medios f/sicos,
paracetamol :99 mgr., si no cede metamizol 1 gr. I? si es menor
de 4<7& abrigue a la paciente.
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA
Aplicando el protocolo
(ER&ER!"
,na vez %ue la paciente se encuentra con v/a endovenosa
permeable, proceda con las indicaciones marcadas con el n0mero =,
las mismas %ue seg0n protocolo deber5n ser cumplidas por el
mdico general si es %ue se dispone en el momento de la
emergencia, de lo contrario seg0n instructivo"
Evaluacin diagnstica" 2#, estado de conciencia ) e3amen
cl/nico general
Evaluacin fetal si fuera gestante.
(ratamiento seg0n el caso.
&omandar las acciones del e%uipo.
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA
Aplicando el protocolo
&,AR(!"
Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el
n0mero =A"
*i es gestante ma)or de == semanas monitoreo obsttrico fetal.
Evaluar prdida ) caracter/sticas de l/%uido amnitico.
(omar muestra de secreciones para +ram ) cultivo .
&umplir indicaciones adicionales.

CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA
Aplicando el protocolo
@,I-(!"
Aabiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para
la estabilizacin en caso de shock sptico, contin0e con"
#eri$%ue %ue v/a area contin0a permeable.
onitoreo permanente de funciones vitales.
Administrar Ranitidina :9 mg. E#. *tat.
(enga disponible kit de clave amarilla para usar durante el
transporte.
&omuni%ue a familiares severidad del caso , necesidad de ser
referida ) posibilidad de re%uerir intervencin %uir0rgica.
(ome nota de medicamentos administrados ) consigne en la
hoBa de referencia.
Prepare a la paciente para ser referida.
*i est5 solo CaD h5gase a)udar del promotor o familiar.

CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA
Aplicando el protocolo
*EE(!" Preparando a la paciente para la referencia"
.e$na lugar de referencia" tenga en cuenta establecimiento mas
cercano con capacidad resolutiva su$ciente para el caso.
&oordine con personal del establecimiento de referencia.
*i no ha) modo de comunicacin o transporte env/e una persona
adelante para %ue consiga a)uda )8o comuni%ue.
.e$na el o los proveedores %ue acompaFar5n a la paciente.
Informe oportunamente sobre la posibilidad de %ue la paciente
re%uiera una intervencin %uir0rgica.
'leve consigo el kit de clave amarilla ) la hoBa de referencia
debidamente llenada.
CLAVE
CLAVE
AMARILLA
AMARILLA
Aplicando el protocolo
*GP(I!" .urante el transporte"
#iaBe al costado de la paciente monitorizando sus 2#.
Administre los medicamentos %ue sean necesarios.
*i en el tra)ecto hubiera un establecimiento de ma)or
capacidad resolutiva, solicite apo)o para estabilizar meBor a la
paciente.
*i el %ue acompaFa a la paciente es un tcnico, el personal
profesional %ue se encuentre en el tra)ecto deber5 hacerse
responsable de la referencia.
...Camino a la Calidad Total
CLAVE AMARILLA
CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
!&(A#!" En el establecimiento de referencia"
Apenas ingresa al establecimiento de referencia de la voz de
alarma" Informe %ue se trata de una &'A#E AARI''A.
Presente el caso al mdico de turno, entregando la $cha de
referencia.
Apo)e en lo %ue sea necesario para la estabilizacin de la
paciente.
Indi%ue a los familiares de la paciente %ue deben estar atentos
ante la posibilidad de re%uerimiento de sangre )8o medicamentos
)8o autorizacin para una intervencin %uir0rgica.
Aseg0rese de llevar consigo las pertenencias de su
establecimiento ) un n0mero telefnico a donde comunicarse
para saber acerca de la evolucin de la paciente. Es conveniente
%ue en un plazo m53imo de >; horas llame para saber sobre la
evolucin de la paciente.
Ret/rese una vez %ue el mdico de turno lo autorice.
...Camino a la Calidad Total
CLAVE AMARILLA
CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
-!#E-!" En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta
siempre la atencin humanizada ) las normas de
bioseguridad"
Proceda con los miembros de su e%uipo de acuerdo a lo indicado
en el protocolo de clave AARI''A.
&omuni%ue inmediatamente a los mdicos especialistas" +ineco
obstetra, Anestesilogo, Internista, &iruBano, si se contara con
Intensivista, Pediatra de acuerdo al caso.
&omplete todos los procedimientos seFalados en fondo celeste"
&olo%ue llave de doble v/a.
#eri$%ue preparacin de paciente para *!P.
&ambie a antibiticos de ma)or espectro" &eftria3ona 1
gr.,
Amikacina :99 mg. ) &lindamicina <99 mg., todos v/a E#.
Inicie balance h/drico estricto o hidroelectrol/tico.
...Camino a la Calidad Total
CLAVE AMARILLA
CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
-!#E-!" En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta
siempre la atencin humanizada ) las normas de
bioseguridad"
(enga listo e%uipo de resucitacin.
*i a0n no se le coloc sonda vesical, col%uela ) tome muestra
para urocultivo ) controle diuresis.
(ome muestra de secreciones vaginales para +ram ) cultivo.
(ome muestra para los e35menes de laboratorio iniciales"
Aemograma, hemoglobina, tiempo de coagulacin )
sangr/a.
Hrea, creatinina.
(ransaminasas, bilirrubina, pla%uetas.
E3amen completo de orina, e3amen de secreciones.
Aemocultivo, urocultivo.
...Camino a la Calidad Total
CLAVE AMARILLA
CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
.G&I!" En el establecimiento de referencia"
'os mdicos especialistas tomar5n a cargo el maneBo de la
paciente" P#&, uso de inotrpicos ) corticoides, momento de
intervencin %uir0rgica.
El mdico especialista deber5 e3plicar a la paciente )8o familiares
la severidad del caso ) los procedimientos o intervencin a
realizar, haciendo $rmar el consentimiento informado respectivo.
'a paciente re%uiere de monitoreo estricto.
.e acuerdo a evolucin ) capacidad resolutiva del
establecimiento? contin0e maneBando a la paciente en este
establecimiento o considere oportunamente su referencia a un
establecimiento 2!-I. ...Camino a la Calidad Total
4B
3.- TENERDISPONIBLEEQUIPODERESUCITACIN
4.- PREPARACINDEPACIENTEPARASOP
5.- CUMPLIRINDICACIONESADICIONALES
1.-
2.-
ALCANZARKITDECLAVEAMARILLAY
MATERIALMEDICOREQUERIDO
ALCANZARBALNDE O2
TECNICODEENFERMERIA
5.- COMUNICARALESPECIALISTA ODEFINIR
MOMENTOYLUGARDEREFERENCIA.
1.-
2.-
3.-
4.-

EVALUACIN DE FV, ESTADO
DE C ONCIENCIA, EAMEN
CL!NICO GENERAL Y GINECO-
OBST"TRICO.
EVALUACIN FETAL SI FUERA
GESTANTE.
COMANDAR LAS AC CIONES
DEL EQUIPO.
CONSIDERAR USO DE
FUROSEM IDA DE AC UERDO
A DIURESIS.

COMUNICARALOSFAMILIARES
DELASEVERIDADDELCASO.
DARINDICACIONESADICIONALES
#.-
$.-
MEDICOGENERAL
GESTANTE O
PURPERACONDX. DE
SHOCK SPTICO:

1A
1B
2A
2B
3
4A
5
OBSTETRI%
1.-
2.-
.-
COLOCARSONDAFOLEY 14 CON
COLECTOR, CONTROL&ORARIODE
DIURESISYTOMARMUESTRAPARA
UROCULTIVO.
SI ESGESTANTEMONITOREOOBST"TRICO
FETALY TOMARMUESTRADESECRECIONES
PARAGRAMYCULTIVO.
SI ESGESTANTE'2(S. EVALUAR
P"RDIDAYCARACTER!STICASDELIQUIDO
AMNITICOYCONTROLDELCF.
CUMPLIRINDICACIONESADICIONALES.
N
3
4.-

ADMINISTRADOS Y
).- SI T' 3*.5 . METAMI%OL 1 +, IM,
SI T-3#.( . ABRIGAR.
1(.- TOMAR NOTA DE MEDICAMENTOS
C
C
*.- MONITOREOESTRICTODEFVY
CONTROLPVC
P R E P A R A C IO N P A R A SO P
B.CEFTRIAONA1+,/CLINDAMICINA#((0+/AMI1ACINA5((0+EVSTAT.
1.-DEACUERDOALESTADODECONCIENCIA GARANTI%AR
V!AAEREAPERMEABLE ADMINISTRARO4L23CONBIGOTERA
2.-COLOCACINDEC4 N5)671(((889ELPRIMERFRASCOAC&ORRO,
LUEGOA5(+23CONABOCAT&1*
3.-ANTIBIOTICOTERAPIA9
USECUALQUIERADELOSDOSESQUEMAS9
5.AMP1+,/CAF1+,/GTM*(0+.

4.-SI ESPU"RPERAOGESTANTE-2(SAGREGAR3(UI DEOITOCINA
ALCLN5)6:.
5.-RANITIDINA5(0+EVSTAT
,

2
:
YLLAVEDEDOBLEV!A.
#.- SI DIURESIS- 3( 887; COMUNICARALMEDICO
PARA CONSIDERAR FUROSEMIDA.
$.- B.&.E.
VERIFICAR
ENFERMERA
CLAVE AMARILLA
LABORATORISTA
DE ACUERDO A LA CAPACIDAD
RESOLUTIVA9
&+0: - U,<5 - CREATININA
TRANSAMINASAS - BILIRUBINA - TC -
TS - PLAQUETAS - E. COMPL. ORINA
E. DE SECRECIONES.
&EMOCULTIVO - UROCULTIVO
MANEJO INMEDIATO DEL SHOCK
SPTICO GINECO- OBSTTRICO
M I N I S T E R I O
D E S A L U D
R E G I N S A N M A R T N
MEDICOESPECIALISTA
1.- PVC
2.- DEFINIR MOMENTO DEINTERV. QCA.
3.- MANE= O CON INOTRPICOS
4.- CONSIDERAR USO DE CORTICOIDES
5.- CONSIDERARREFERENCIA
DEFINICIONES
SEPSIS: CUADRO INFECCIOSO CON DOS O
MS DE LO SIGUIENTE:
T>38 C, < 36 C, FR>20 X, FC > 90X
LEUCOCITOS > 12,000 < ,000!
SHOCK SPTICO: CUADRO DE SE"SIS
ASOCIADO A OLIGURIA, #I"OTENSI$N,
"ULSO D%&IL ALTERACIONES DEL SENSORIO!
OLIGURIA: DIURESIS < 00 ''(2) <30 ''()!
HIPOTENSIN: "AS < 90 **#+ DISMINUCI$N
DE 0 **#+ MS EN RELACI$N A LA "AS &ASAL!
PARAESTABLECIMIENTOSDEREFERENCIA
PARACUALQUIERESTABLECIMIENTO
1.- ClNa al 9 1000cc : 2 fcos.
2.- Equipo de Venoclisis : 1
3.- Abocath N 1. : 1
!.- A"picilina 1 #$. : 1 fco.
%.- Clo$anfenicol 1 #$. : 1 fco.
&.- 'enta"icina 0 "#$. : 1 a"p.
(.- )*itocina 10 u : 3 a"p.
.- +anitidina %0 "#. : 1 a"p.
9.- ,eta"i-ol 1 #$. : 1 a"p.
10.- .u$ose"ida 20 "#$. : 1 a"p.
11.- /onda .ole0 N 1! : 1
12.- Colecto$ de )$ina. : 1
13.- 1e$in#as desca$tables de 10c". : 2
1!.- 1e$in#as desca$tables de %c". : !
1%.- A#u2as desca$table 3 23. : 2
1&.- A#u2as desca$table 3 21. : 2
KIT DE CLAVE AMARILLA
INSTRUC C IONES
El protocolo de Clave Amarilla ha sido diseado para ser aplicado en
establecimientos de nivel primario ! secundario" teniendo en cuenta las siguientes
instrucciones#
$.% &as indicaciones que se encuentran resaltadas de color crema deber'n ser
cumplidas en establecimientos de cualquier nivel" mientras que las indicaciones
resaltadas en color celeste ser'n cumplidas en establecimientos de re(erencia.
).% En los establecimientos que cuentan con *dico" En(ermera" +bstetriz" Tcnico
de En(ermer,a ! Tcnico de &aboratorio- se cumplir'n las tareas seg.n lo
descrito.
/.% En los establecimientos que no dispongan de todo el personal que considera el
protocolo" deber'n organizarse con el personal que cuentan" de tal manera que se
cumpla todas las indicaciones.
0.% &os n.meros que aparecen al costado de cada recuadro indican el orden de
prioridad en el que se deben realizar los procedimientos.
1.% En caso de los establecimientos que cuentan s2lo con tcnico" ste deber' cumplir
con lo indicado en $A" $3" )A 4 03- ! luego re(erir' a la paciente
PACIENTE INGRESA AL
ESTABLECIMIENTO EN
SITUACIN DE EMERGENCIA
GINECO - OBSTETRICA
P E R S O N A L D E S A L U D
R E T O R N A A S U
E S T A B L E C I M I E N T O
E V A L U A C I N I N M E D I A T A
Y M A N E J O A D E C U A D O
S E G N P R O T O C O L O
D E F I N I R L U G A R D E R E F E R E N C I A
Y C O O R D I N A R P O R M E D I O M S
R A P I D O
V E R I F I C A R R E Q U I S I T O S D E R E F E R E N C I A
- 4 A C 5 E N 6 E E / 6 A 7 5 8 5 9 A : ) .
- V 5 A E V . 4 E + , E A 7 8 E .
- ; 5 6 : E , E : 5 C A , E N 6 ) / 4 A + A E 8 6 + A / 8 A : ) .
- A C ) , 4 A < A N 6 E : E . 5 N 5 : ) : 4 E + / ) N A 8 : E / A 8 = :
> . A , 5 8 5 A + .
- , E : 5 ) : E 6 + A N / 4 ) + 6 E : E . 5 N 5 : ) .
- . 5 C ? A : E + E . E + E N C 5 A C ) + E / 4 ) N : 5 E N 6 E
8 8 E N A : A A : E C = A : A , E N 6 E .
R E F E R I R A L A P A C I E N T E
P AC IENTE I NGR ESA AL EST ABLE CIM IENT O
DE R EF ERENC IA
- 4 E+ /) N A 8 @ = E A C ) , 4 A < A E N 6 +E' A ? ) 1 A : E + E .E+ EN C 5 A
A , A: 5C ) : E 6 = + N ) .
- 4 E+ /) N A 8 @ = E + EC 57 E . 5+ , A ? ) 1 A : E + E. E+ EN C 5 A >
EN 6 +E' A C ) 4 5 A.
D U R A N T E E L T R A N S P O R T E
- V 5 A 1 A + 1 = N 6 ) A 8 A 4 A C 5 E N 6 E > , ) N 5 6 ) + E )
4 E + , A N E N 6 E .
- C = 5 : A : ) / : E E , E + ' E N C 5 A .
- A : , 5 N 5 / 6 + A C 5 B N : E , E : 5 C A , E N 6 ) / / 5
. = E + A N E C E / A + 5 ) .
CONTINAMANEJOENEL
ESTABLECIMIENTO
E X I S T E C A P A C I D A D
R E S O L U T I V A ?
SI
NO
FLUOGRAMA DE REFERENC IA
P5+CED6*6E7T+8 DE E79E5*E5:A
C
"ateterizacin endovenosa.
C
#spiracin oronasoar$ngea.
C
%ransusin sangu$nea.
C
&'igenoterapia.
C
"ateterismo vesical.
C
#dministracin de medicamentos
C
(so de llave de doble v$a.
C
)edida de P*".

CLAVE AMARILLA
CLAVE AMARILLA
(plicando el protocolo