Desafios para a preveno

da infeco do stio cirrgico

Antonio Tadeu Fernandes
Cadeia epidemiolgica das
infeces hospitalares
Patologia de
base
Procedimentos Microbiota
Sangue Secrees
Excretas
Mos da equipe (disseminadores)
Medicamentos,
artigos e
insumos
Fmites
Ambiente
Infeco do trato urinrio
Patognese
Fatores do
paciente
Antimicrobianos
Antimicrobianos
Procedimentos
invasivos
Contaminao de mos,
luvas, artigos, medicamentos
e gua
Colonizao
aerodigestiva
Aspirao
Colonizao traqueal:
Inculo e virulncia
Ultrapassando as defesas
pulmonares: mecnica,
humoral e celular
Inalao ou
inoculao
Traqueobronquite
Bacteremia Pneumonia Trasnslocao da flora GI
Imobilidade
Debilidade
Dificuldade de deglutio
Alterao clearence mucociliar
Diminuio do reflexo da tosse
Rebaixamento de conscincia
Gravidade
Obesidade
Fumantes
Idade avanada
Patogenia
Infeco do stio cirrgico
Cirurgia infectada
ou contaminada
Comparao entre as principais
infeces hospitalares
Trato urinrio Acesso
vascular
Pneumonia Stio cirrgico
Insero Via natural Puno Via natural Inciso
Contaminao Manuteno e
realizao
Manuteno e
realizao
Manuteno e
realizao
Realizao
(manuteno)
Fonte de
Microrganismos
Exgena Exgena Endgena e
exgena
Endgena e
exgena
Preveno
pontual
Possvel Possvel Difcil Difcil
Diagnstico IH
(retirada)
At 7 dias At 3 dias At 3 dias 1 ms a 1 ano
Procedimento Apoio
teraputico
Apoio
teraputico
Apoio
teraputico
Foco da
internao
Importncia relativa das principais fontes
de contaminao do stio cirrgico
Inoculao direta
Ao tempo da cirurgia
Manipulao de tecidos do paciente contaminados ou
infectados: comum
Flora da pele do paciente: comum
Mos da equipe cirrgica: ocasional
Material cirrgico contaminado: raro
Durante o ps operatrio
Tecidos contaminados ou infectados (aps
procedimentos contaminados): ocasional
Cateteres de drenagem ou irrigao: ocasional
Flora da pele do paciente: rara
Importncia relativa das principais fontes
de contaminao do stio cirrgico
Contaminao area
Ao tempo da cirurgia
Pele, membranas mucosas e roupas do paciente:
ocasional
Pele, membranas mucosas e paramentao da equipe
cirrgica: ocasional
Ambiente inanimado da sala cirrgica: rara
Mau funcionamento do sistema de ar condicionado: rara
Durante o ps operatrio
No importante, exceto para feridas abertas e
queimados: rara

Importncia relativa das principais fontes
de contaminao do stio cirrgico
Disseminao linfo-hematognica
Ao tempo da cirurgia
Infeco pr-existente em stio no cirrgico (p. ex.
urinria, pneumonia, etc): rara
Equipamento intravascular (p. ex. aparato de perfuso,
etc): rara
Durante o ps operatrio
Equipamento intravascular (p. ex. cateter de Swan-
Ganz): rara
Infeco hospitalar envolvendo stios no cirrgicos:rara

A agresso cirrgica
Alteraes locais
Rompimento da barreira epitelial
Leso da microvasculatura hipxia acidose
metablica
Diminui a migrao e a atividade microbiocida dos fagcitos
Corpos estranhos e tecidos com baixa oxigenao so mais susceptveis
infeco (suturas, drenos e enxertos)
Sangramento excessivo aumenta o risco infeccioso (hipxia)
Deposio de fibrina
Seqestra os microrganismos
Liberao de cininas e prostaglandinas
Vasodilatao, deposio de complemento, multiplicao de
fibroblastos, angiognese e liberao de enzimas proteolticas
Incio da reparao
A agresso cirrgica
Alteraes sistmicas
Cirurgia promove a liberao de protenas do hospedeiro
Possibilidade desencadear reao auto-imune
Imunossupresso que pode durar at duas semanas
Mediada por interleucina 1 e fator de necrose tumoral
Reduo da quimiotaxia, fagocitose, degranulao e atividade
microbiocida dos neutrfilos
Cirurgias cardacas com circulao extra-corprea
Hipotermia reduz atividade dos neutrfilos
Circulao extra-corprea depleta com complemento e
imunoglobulinas
Principais desafios para preveno
da infeco do stio cirrgico
Identificao dos casos de infeco do stio cirrgico
Controlar contaminao originria do foco operatrio
Controlar contaminao originria da pele do paciente
Caractersticas ideais dos tecidos (campos e aventais)
Controlar contaminao originria da equipe cirrgica
Controlar a contaminao originria do instrumental
Controlar contaminao originria de um foco
infeccioso distncia no paciente
Controlar contaminao area e ambiental
Reduzir o risco do desenvolvimento de infeco a
partir de uma contaminao intra-operatria
Papel da tcnica cirrgica
Risco cirrgico do paciente
Identificao dos casos de infeco
do stio cirrgico
Dificuldades para identificao durante a
hospitalizao
O perodo de incubao vai at
1 ms: cirurgias sem prtese de origem no humana
1 ano: cirurgias com prtese de origem no humana
Tendncia desospitalizao
Cirurgias ambulatoriais
Procedimentos minimamente invasivos
Atendimento domiciliar
12 a 84% das infeces do stio cirrgico s so
identificadas aps a alta do paciente
Incluso de um sistema de vigilncia e notificao ps alta
Identificao dos casos de infeco
do stio cirrgico
Utilizar critrios diagnsticos padronizados para
identificao de casos (CDC): fato recomendado
Na pesquisa de casos, utilizar mtodos prospectivos
adequados com observao direta ou indireta,
durante a hospitalizao do paciente e um mtodo de
vigilncia ps alta: fato recomendado
Para cada paciente cirrgico sob vigilncia, incluir
informaes sobre os principais fatores de risco
(classificao do potencial de contaminao da ferida
cirrgica; gravidade do paciente de acordo com o
ndice ASA; e durao do procedimento): fato
recomendado
Controlar contaminao originria
do foco operatrio
Selecionar o antibitico baseado em sua
eficcia contra os microrganismos que mais
freqentemente causam infeco do stio
cirrgico de acordo com o procedimento: fato
comprovado
Administrar o antimicrobiano por via
endovenosa, exceto em procedimentos
coloretais, nos quais pode ser empregada
tambm a via oral: fato comprovado
Controlar contaminao originria
do foco operatrio
Administrar o antimicrobiano antes do incio da
cirurgia, idealmente 30 minutos, mas no mais
que duas horas, para que ele atinja nveis
tissulares quando a inciso for praticada: fato
comprovado
Administrar o antimicrobiano imediatamente
aps o clampeamento do cordo umbilical em
cesarianas: fato comprovado
Administrar o antimicrobiano no incio da
induo anestsica: sugerido
Controlar contaminao originria
do foco operatrio
No estender a profilaxia no perodo ps-
operatrio: fato recomendado
Empregar reforo intra-operatrio quando a
cirurgia ultrapassar a meia vida estimada da
droga; ocorrer grande perda sangnea;
pacientes com obesidade mrbida: fato
recomendado
Controlar contaminao originria
da pele do paciente
Prescrever banho pr-operatrio do paciente
com agente anti-sptico, na noite anterior e na
manh do ato cirrgico: fato recomendado
No remover os pelos, exceto ao redor da
inciso e quando interferir com o ato cirrgico:
fato comprovado
Quando a tricotomia estiver indicada, deve ser
realizada imediatamente antes do ato cirrgico
e deve-se preferir o uso de tricotomizadores ao
emprego de lminas ou cremes depiladores:
fato comprovado
Controlar contaminao originria
da pele do paciente
Limpeza com gua corrente e agente tensoativo ao
redor do local onde ser praticada a inciso, para
promover a remoo da contaminao grosseira: fato
recomendado
Aplicar um agente anti-sptico (lcool 70-92%;
clorexidina 2-4% aquosa ou 0,5% alcolica; iodforos
10%) em movimentos circulares centrfugos, a partir
do local da inciso principal e secundrias (drenos):
fato recomendado
Os materiais empregados na confeco do avental e
campo cirrgico devem assegurar uma barreira
efetiva, mesmo quando umedecidos: fato
recomendado
Controlar contaminao originria
da equipe cirrgica
O preparo das mos da equipe deve ser realizado
antes de se tocar o campo e instrumentais estreis ou
a prpria pele preparada do paciente: fato
recomendado
Deve iniciar com a limpeza de cada leito sub ungueal;
envolver das mos at acima do cotovelo; durar de 3
a 5 minutos, com o emprego de um anti-sptico
apropriado: fato recomendado
Aps sua realizao, as mos devem ser mantidas
para cima, com os cotovelos flexionados, para que a
gua escoe para o cotovelo: fato recomendado
A secagem deve ser realizada com toalha estril: fato
recomendado
Controlar contaminao originria
da equipe cirrgica
Restries quanto ao uso do uniforme cirrgico
fora da unidade: controvrsia
Trocar o uniforme quando estiver visivelmente
suja com sangue ou outro fludo corpreo
potencialmente infectante: fato recomendado
Todo cabelo e barba deve estar coberto ao
penetrar na sala cirrgica: fato recomendado
Controlar contaminao originria
da equipe cirrgica
A mscara cirrgica deve cobrir totalmente a
boca e o nariz, e deve ser utilizada ao entrar na
sala cirrgica se o instrumental estiver exposto
ou a cirurgia estiver em andamento: fato
recomendado
As luvas estreis devem ser caladas aps a
colocao do avental cirrgico: fato
recomendado
Os props contribuem para preveno da
infeco do stio cirrgico: mito
Campos cirrgicos
Principais finalidades
Prevenir que a flora do paciente atinja o campo
operatrio
Manter a temperatura do paciente
Caractersticas ideais
Efetividade como barreira
Relao custo-benefcio favorvel
Impacto ambiental

Caractersticas ideais dos tecidos
(campos cirrgicos e aventais)
Efetividade como barreira
Habilidade para prevenir a penetrao de
microrganismos e de lquidos contaminados,
atuando como repelente
Para produtos reutilizveis, esta barreira deve ser
mantida em todos os reprocessamentos previstos
Controle de infeco
Manuteno da qualidade
Funcionalidade
No se tornar obstculo ao procedimento
Caractersticas ideais dos tecidos
(campos cirrgicos e aventais)
Conforto
Ausncia de fadiga pelo acmulo de calor que
induz a erros e sudorese excessiva
No deve provocar alergia
Custo
O custo total deve ser baixo, avaliando-se o valor
pago, o custo da estocagem, descarte,
reprocessamento, perdas, entre outros
Impermeabilidade
Resistncia passagem de fludos que podem
comprometer a esterilidade
Caractersticas ideais dos tecidos
(campos cirrgicos e aventais)
Variedade de tamanhos
Possibilidade de esterilizao
Capacidade de ser esterilizado pelos mtodos
habitualmente empregados na instituio
Maleabilidade
Capacidade de se adaptar aos contornos
superficiais dos pacientes e equipamentos
Minimizar a eliminao de particulados
Os fiapos eliminados podem entrar em contato com
a ferida, aumentando o risco de infeco hospitalar
e de reao a corpo estranho
Caractersticas ideais dos tecidos
(campos cirrgicos e aventais)
Biocompatibilidade
No provocar irritao qumica na pele
No ser inflamvel
O tecido deve ser resistente s chamas,
principalmente o campo cirrgico em
procedimentos onde se utilize laser e bisturi eltrico
Abrasividade
No causar leso na pele
Odor
Ser livre de odor
Caractersticas ideais dos tecidos
(campos cirrgicos e aventais)
Estocagem
Minimizar o espao para estocagem
Possibilidade de existncia de pacotes
Pacotes para procedimentos reduzem a manipulao e
tornam mais rpida a execuo da tarefa
Impacto ambiental
Para os reutilizveis, avaliar no reprocessamento, o
consumo de gua, eletricidade e gerao de resduos
slidos e lquidos
Para os de uso nico, avaliar custos e gerao de resduos
Caractersticas ideais dos tecidos
(campos cirrgicos e aventais)
Gerao de resduos
Avaliar adequao regulamentao local,
minimizando o total de resduos produzidos
Riscos na lavanderia
Possibilidade de contaminao durante transporte
ou reprocessamento
Testes laboratoriais para avaliar a
efetividade como barreira
Avaliao das caractersticas dos tecidos
Composio, espessura, permeabilidade ao ar,
penetrao do vapor
Propriedades impermeabilizantes
Grande variedade de lquidos, incluindo gua e
sangue
Penetrao de microrganismos
Em aerossis ou em solues
Penetrao de lquidos nos tecidos
Depende
Presso exercida
Maior presso e estresse da fibra: trax, antebrao e
abdome
Tempo de contato
Tipo de tecido
Aventais reutilizveis: 90%
Aventais de uso nico com camada nica: 11%
Aventais descartveis reforados 3%


Penetrao de lquidos nos tecidos
Aventais laminados ou tratados com
polipropileno propiciam a melhor proteo
contra a penetrao de sangue ou de
microrganismos
Aventais de tecido no tecido vm a seguir e os
piores resultados so alcanados pelos
aventais reutilizveis
O efeito cumulativo dos sucessivos
reprocessamentos na lavanderia afetam a eficcia
de barreira dos tecidos da algodo
Controlar a contaminao
originria do instrumental
Esterilizar todo instrumental cirrgico: fato
recomendado
Realizar a esterilizao rpida apenas em
situaes de emergncia, no sendo indicada
rotineiramente para o reprocessamento do
instrumental: fato recomendado
Controlar contaminao originria de um
foco infeccioso distncia no paciente
Identificar e tratar infeces remotas ao stio
cirrgico, no realizando procedimentos
eletivos em pacientes com estas infeces: fato
comprovado
Controlar contaminao
area e ambiental
No existe recomendao para o emprego de fluxo
laminar ou de ultra violeta: controvrsia
Sem recomendao para desinfeco da sala
cirrgica entre os procedimentos, na ausncia de
sujidade visvel em superfcies ou equipamentos:
controvrsia
Aplicar um desinfetante aprovado pelo MS, antes de
um novo procedimento cirrgico, para a
descontaminao de superfcies fixas ou
equipamentos que tiverem contato com sangue ou
outro fludo corpreo durante a cirurgia: fato
recomendado
Controlar contaminao
area e ambiental
H necessidade de procedimentos especiais de
limpeza e desinfeco aps procedimentos
contaminados ou infectados: mito
Deve ser utilizado capacho impregnado com
desinfetantes na entrada do centro cirrgico,
pois no contribui para reduo de infeces:
mito
Devem ser realizadas rotineiramente amostras
do ar ou superfcies no centro cirrgico: mito

Papel da tcnica cirrgica
A equipe cirrgica deve classificar o procedimento de
acordo com o seu potencial de contaminao: fato
recomendado
Periodicamente calcular as taxas de infeco do stio
cirrgico, estratificadas pelos fatores de risco
estudados, relatando os valores encontrados s
equipes envolvidas: fato recomendado
Sem recomendao quanto ao mtodo utilizado na
divulgao para a Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar dos resultados codificados por cirurgio:
controvrsia
Papel da tcnica cirrgica
Manipular os tecidos delicadamente, promovendo
uma hemostase efetiva, minimizando tecidos
desvitalizados e corpos estranhos (exemplo: suturas,
uso de bisturi eltrico e restos necrticos) e
eliminao de espaos mortos no stio cirrgico: fato
recomendado
Se o stio cirrgico estiver grosseiramente
contaminado deve-se optar por manter a inciso
aberta, promovendo uma cicatrizao por segunda
inteno: fato recomendado
Papel da tcnica cirrgica
Quando a drenagem for necessria, utilizar
sistemas fechados, exteriorizados por local
distinto da inciso principal, removendo os
drenos to logo quanto possvel: fato
recomendado
Proteger a inciso fechada primariamente com
curativo estril por 24 a 48 horas, assegurando
que ele permanea seco e no seja removido
durante o banho: fato comprovado
Papel da tcnica cirrgica
Sem recomendao quanto cobertura de inciso
fechada primariamente alm de 48 horas e tambm
quanto ao momento adequado para o banho com a
inciso descoberta: controvrsia
Sem recomendao quanto a opo entre a tcnica
estril ou limpa, para a troca de curativo de incises
deixadas para cicatrizao em segunda inteno:
controvrsia
Lavar as mos com anti-sptico antes e depois da
realizao de curativo ou ao tocar a inciso cirrgica:
fato comprovado
Papel da tcnica cirrgica
Manter oxigenao adequado durante a
cirurgia
Melhora a atividade dos neutrfilos
A hipotermia aumenta o risco de infeco
Causa vasoconstrio reflexa reduzindo o aporte
de clulas de defesa e reparao
Transfuso de sangue aumenta o risco de
infeco
Dados controvertidos devido maior gravidade
desses pacientes
Risco cirrgico do paciente
Reduzir a hospitalizao pr operatria: fato
comprovado
Glicemia < 200mg no intra-operatrio e ps
operatrio imediato (48hs): fato recomendado
Absteno do tabaco um ms antes da cirurgia
eletiva: fato recomendado
Suspenso, quando possvel, do uso de
esterides: controvrsia
Adiar cirurgia em desnutridos graves
(albuminemia): sugerido
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