Reconstruo ssea por meio do levantamento do

assoalho do Seio Maxilar

Consideraes
Freqncia do edentulismo superior 35 X maior do que o
edentulismo mandibular entre pessoas edentulas em um dos
arcos

20% da populao acima de 18 anos, tem ausncia de dentes
posteriores superiores em pelo menos um quadrante (completa
ou parcial)

Estatstica americana
Carl E. Misch
Bibliografia
Anatomia
Odontolgica
Emanuel Alves
1962
Patologias mais comuns dos
seio maxilares
Dr. Antonio Carlos B.R. da
Silva 2000
Histrico dos enxertos sseos no
Seio Maxilar
Tcnica de Cadwell-Luc
Uso de enxerto sseo no seio maxilar
com finalidade prottica (prtese total)
Boyne 1965
Tatum 1975 levantamento do
assoalho do seio para colocao de
implantes
Boyne & James primeiro relato
enxerto de seio maxilar implantes
Tatum 1986 relato da tcnica
desenvolvida em 1975 1000 casos
alterao da tcnica de Cadwell-Luc
fratura de parede lateral do seio maxilar
e usada para elevar a membrana do seio







Anamnese
Avaliao do paciente - Ficha cadastral
Condies sistmicas e locais

Patologias anteriores (neoplasma, cistos, etc...)
Histria social
Histria familiar
Sade sistmica
Sade local (congesto nasal, sinusite, rinite ou doena do trato respiratrio
superior, devero postergar a cirurgia at o efetivo tratamento)
Hbitos de vida

Aspectos psicoemocionais
Aspectos socio-econmicos
Nvel intelectual de compreenso do tratamento

Avaliao do Paciente e Planejamento
Exame fsico - clnico
Ver espao interoclusal
Sinusite ou outra patologia existente
Fstula bucoantral
Obstruo nasal
Exsudato nasal
Alteraes na pele
Trismo
Dor na face
Diplopia
Outros sintomas




Exames laboratoriais
Leucometria
diferencial
Valores normais
(%)
Significao clnica
Neutrfilos 50 a 70%
Aumento: infeco bacteriana, corticoterapia e
hemorragias agudas
Diminuio: depresso da medula ssea (anemia
aplstica, agranulicitose), neutropenia cclica,
infeces virticas e realizao de quimioterapia
Linfcitos 30 a 40% Aumento: infeces virticas
(mononucleose)
Moncitos 3 a 7% Aumento: infeces bacterianas
(endocardite bacteriana subaguda,
tuberculose e febre tifide)
Eosinfilos 0 a 5%
Aumento: alergia, infeces parasitrias, doena
de Hodgking, sarcoidose, carcinoma metasttico
e doenas auto-imunes (doenas cutneas
crnicas)
Exames laboratoriais
Exame Valor Significao clnica
Contagem de
plaquetas
(hemostasia)
Diminuio: plaquetopenia - hiplopasia medular - trombocitopenia
relacionada
Aumentada: plaquetose plaquetas no funcionantes

Tempo de
sangramento
< 4 min Aumento: alteraes qualitativas das plaquetas pelo uso prolongado de
aspirina, cirrose, hepatite, hemofilia
Tempo coagulao 3 a 7
minutos
Aumentado: Deficincia de vitamina K
Tempo de
protrombina
12 seg Aumento: Doenas hepticas, deficincias dos fatores I,II,VI,VII e X,
teraputica anticoagulante
Tempo de
tromboplastina
parcial ativada -
TTPA
30 a 40
seg
Aumento: deficincias dos fatores VII, X, XI e XII, doenas hepticas,
anticoagulantes circulantes e na teraputica com heparina
Retrao do
cogulo
18 a 24
horas
Aumentado: Diminuio do nmero de plaquetas
Exame radiogrfico
Exame tomogrfico
Prototipagem
Tempo de espera para colocao do implante (8 meses)

A cirurgia tem um alto ndice de sucesso

Insucesso da cirurgia

Aplicao de carga ssea progressiva durante a fase prottica de
reconstruo

Uso de provisrias ou no

Risco cirrgico

Orientaes gerais

Tratamento clnico
Conhecimento bsico para o paciente
Oramento Final
Financeiro de todas as fases de acordo com o planejamento

Cirurgia

Reabertura cirrgica

Prtese

Implantes no mesmo tempo cirrgico

Implantes no segundo cirrgico
Contrato Termo de consentimento
O contrato deve conter todas as informaes sobre o evento a ser realizado
Deve mostrar que o paciente tem conhecimento do evento a ser realizado
Deve ter permisso para fotografias
Deve estar descrito todas as fases
Deve estar descrito em caso de repetio da cirurgia se ser cobrado e
quanto
Deve estar explicado que o enxerto pode no dar certo
Estar descrito que uma tentativa de aumento de volume sseo e que nem
sempre acontece
O paciente atravs do contrato deve se comprometer a esperar o tempo
necessrio da a realizao da enxertia realizar-se
O paciente deve seguir todas as orientaes do cirurgio
Etc...
Funo

Cmara de ar e ressonncia

Reduzir presso e peso do crnio

Modulao da expresso vocal

Pr-aquecimento do ar

Remoo de materiais inalados (ao do epitlio ciliado)

Tamanho e forma influenciam na aparncia facial

Anatomia
2 - Parede Superior
Osso muito delgado

Assoalho orbitrio

Nervo infra-orbitrio

Vasos sangneos
associados


1 - Parede Anterior

Osso compacto delgado

Nervo infra-orbitrio
O volume mdio = 15 ml
Emanuel Alves 1962
Anatomia

3 - Parede Posterior

Separa o antro da fossa
infratemporal

Nervo alveolar superior

Vasos sangneos

Artria maxilar interna



4 - Parede Medial
Separa o seio maxilar da
fossa nasal
Suporta o corneto
medial e inferior
Presena do stio na
parte superior
Cureta cirrgica pode
causar perfurao


Emanuel Alves 1962
Anatomia
5 Assoalho do seio
maxilar
pice das razes dos
PM e M
Razes em contato
direto com mucosa do
antro ou separada
por fina camada ssea
6 - Parede Lateral
Forma a maxila
posterior e processo
zigomtico
Espessura variada
Septos (reforo
estrutural)
Janela de acesso

Emanuel Alves 1962
Membrana sinusal

Espessura de 0,3 a 0,8 mm

Nos fumantes camada muito
fina e quase inexistente para uma
muito espessa, tipo escamosa

Camada de muco impulsionada
para o stio pelos movimentos
ciliares

Misch 2000
stio
O stio sinusal maxilar e o
infundbulo unem os seio
maxilar ao meato mdio da
cavidade nasal

Alguns pacientes notam
melhora de drenagem do seio
aps a cirurgia, talvez porque o
assoalho novo fique mais
prximo ao stio

O entupimento do stio, parcial
ou total pode trazer falta de
oxigenao no seio,
conseqentemente, ambiente
bom para bactrias > infeco
Frank Netter
Misch 2000
Sinusite
Inflamao do Seio Maxilar pode ser:

1. Odontognica

2. Fundo no odontognica
Patologias
Sinusite
Thunty 1998 / Sailer & Pajarda 2000
Origem odontognica (10% dos casos)
Infeco periapical Dentes retidos
Doena periodontal Cisto radicular ou residual
Perfurao do assoalho do antro e da
membrana de Schneider durante extrao
Razes ou corpos estranhos forados para
dentro do seio maxilar
Comunicao oro-antral Corpos estranhos ( material obturador
endodontia implantes e material de
enxerto)

Ostete apical
Sinusite
Origem no odontognica:

1. Alergias

2. Irritao qumica

3. Trauma facial (fratura)

4. Atividade implantodntica (enxertia, etc)
Thunty - 1998
Sinusite
Thunty - 1998
Sinais e Sintomas:
Dores de dentes pr e molares Sensao de obstruo e presso sobre
as bochechas
Hiperestesia da pele - facial Coriza
Edema dos cornetos do lado afetado Eliminao de mucopus ou pus puro
ou pus com traos de sangue
Distrbios do olfato Dores de cabea
Plipos Dores faciais difusas
Dor latejante ao curvar-se Sensibilidade presso no local
Consideraes

Infeco paranasal responsvel nos EUA por 5 a 10% de
todos os abcessos cerebrais relatados / ano

O stio sinusal podem ser parcial ou completamente ocludo
pela mucosa inchada e isto pode ocorrer como resultado da
manipulao da membrana sinusal durante o enxerto.

Misch 2000
Consideraes

A inflamao causada por rinite alrgica secundria,
infeco do trato respiratrio superior ou manipulao
cirrgica pode resultar em obstruo mecnica do stio.

As fstulas bucoantrais podem existir como seqelas de
exodontia ou remoo do implante, de trauma ou de entrada
cirrgica no seio maxilar

Fistulas bucoantrais devem ser fechadas antes do enxerto
sinusal

Autgeno

Desvantagens:
Quantidade limitada
principalmente
Intrabucal
Vantagens:
Rico em clulas
Osteognicas
Custo

Intrabucais:
Mentoniana
Retromolar
Tuberosidade maxilar
Extrabucais:
Crista de ilaco
Calvria
tbia
Enxertia
Homgeno Algeno
entre 2 indivduos da mesma espcie

Vantagem:
quantidade
Desvantagem:
Resultados
duvidosos
Custo
Osso
Humano
Banco de ossos
Aloplsticos ou Aloenxertos
material de origem mineral ou sinttica


Vantagem
quantidade

Desvantagem
Baixo potencial de
induo osteognica

Vidro biologicamente ativo
Hidroxiapatita
Hetergeno Xengeno
dois animais de espcies diferentes
Vantagem:
quantidade
Desvantagem:
Resultados
duvidosos
Osso bovino
Coral natural
Enxerto misto
Hidroxiapatita no reabsorvvel + osso autgeno medular =
fracasso em 6,4% dos implantes de acordo com Tidwell et al
(1992)

Autgeno + grnulos de HA = fracasso de 6,5% dos implantes
de acordo com Chiapaso & Ronchi (1994)

Kubler er al (1999) no encontraram diferenas entre osso
liofilizado humano e osso autgeno de ilaco em 82 casos de
levantamento de seios

Karabuda et. Al (2001) no h diferena entre Hidroxiapatita e
osso liofilizado aps 12 meses
Vantagens
Cirurgia pode ser ambulatorial
Ps-operatrio
Sem necessidade de enxertos autgenos extrabucais
Colocao de implantes durante o ato cirrgico
Desvantagens
Sem enxerto autgeno o resultado duvidoso
Tcnica de acesso
Levantamento de seio maxilar (sinus lift)
Planejamento cirrgico
Indicaes
Edentulismo total com pneumatizao uni ou bilateral do seio
maxilar

Edentulismo total com osso residual, mas, sem altura por causa
dos dentes inferiores

Dentes adjacentes hgidos, portanto com contra indicao de
ponte fixa

Pacientes com reflexos desconfortveis durante o uso de
prtese total ou parcial

Sem altura ssea desejvel

Contra-indicaes
Sinusopatias tratar antes

Seios maxilares multilobulados que impedem a realizao da
cirurgia

Reabsoro ssea do processo alveolar com grande aumento
do espao interoclusal

Pacientes fumantes (relativa)

Doenas sistmicas no tratadas (ex.: diabetes)
Coroa longa - alavanca

1. Opo subantral (tcnica de summers): com mais
de 8,0mm de altura ssea disponvel, elevao
subantral e insero do implante (reconstruo
localizada)

Opes cirrgicas
2. Opo de 1 tempo cirrgico: de 5,0mm a 8,0mm de
altura ssea disponvel, elevao da membrana e
aumento subantral com insero do implante
(implante imediato)

3. Opo de 2 tempos cirrgicos: menos de 5,0mm de
altura ssea disponvel, elevao da membrana e
aumento subantral com posterior instalao do
implante.
Instrumental
Posologia (sugesto)

Amoxicilina 875mg com cido Clavulnico
Iniciar 48 horas antes da cirurgia
1 comp. Cada 12 horas at remover a sutura

Voltaren 100 Retard
1 comp. cada 24 horas
ou
Decadron 4 mg 1 hora antes da cirurgia e outra dose
12 horas aps a cirurgia (no para diabticos)

Tylenol 750mg
1 comp. Cada 6 horas enquanto houver dor

Rinosoro (descongestionante)
2 gotas em cada narina 3 vezes ao dia
Durante 7 dias




Rotina habitual para colocao de implantes, campo
cirrgico, paramentao, preparo da sala, mesa
cirrgica, preparo do paciente

Preparo intrabucal clorexidina 0,12%

Preparo extrabucal (pele)
PVP-I ou clorexidina




Anti-sepsia
Infiltrativa (ex.: Cloridrato de articaina)

Analgesia medicamentosa

Anestesia geral
Anestesia
Consideraes
Com material autgeno

1. Possibilidade de osteognese
2. Osteoinduo fatores de crescimento
3. Osteoconduo
4. Ausncia de resposta antignica
5. Sem transmisso de enfermidades
6. Reduo de perda ssea
7. Reduo de custos (??????)

Outros materiais:

1. Osso xengeno
2. Osso algeno
3. Material aloplstico
4. Associaes de materiais

Tcnica de Summers
Consideraes
Com material autgeno

1. Possibilidade de osteognese
2. Osteoinduo fatores de crescimento
3. Osteoconduo
4. Ausncia de resposta antignica
5. Sem transmisso de enfermidades
6. Reduo de perda ssea
7. Reduo de custos (??????)

Outros materiais:

1. Osso xengeno
2. Osso algeno
3. Material aloplstico
4. Associaes de materiais

Recomendaes
1. Osso tipo IV s utilizar ostetomos

2. Osso tipo III broca lana / broca esfrica / Twist Drill

3. Dar suporte a cabea do paciente

4. Colocar gaze na base do ostetomo

5. Radiografia trans-operatria (em alguns casos)

6. Usar descongestionante aps a cirurgia (ex.: rinosoro)

Classificao
Grau I 10 mm de osso
Grau 2 08 mm de osso
Grau 3 06 mm de osso
Grau 4 04 mm de osso
Grau 5 03 mm de osso
Classificao
Grau I 10 mm de osso
Grau 2 08 mm de osso
Grau 3 06 mm de osso
Grau 4 04 mm de osso
Grau 5 03 mm de osso
Classificao
Grau I 10 mm de osso
Grau 2 08 mm de osso
Grau 3 06 mm de osso
Grau 4 04 mm de osso
Grau 5 03 mm de osso
Classificao
Grau I 10 mm de osso
Grau 2 08 mm de osso
Grau 3 06 mm de osso
Grau 4 04 mm de osso
Grau 5 03 mm de osso
Classificao
Grau I 10 mm de osso
Grau 2 08 mm de osso
Grau 3 06 mm de osso
Grau 4 04 mm de osso
Grau 5 03 mm de osso
Elevao atraumtica do seio maxilar
Seqncia
Implante 3.3 mm Implante 3.75 e
4.0 mm
Implante de 5.0
mm
Com enxerto
carga sucessiva
Ostetomo 1
1 mm aqum do
assoalho do seio

X

X

X
Ostetomo 2
1 mm aqum do
assoalho do seio

X

X

X
Ostetomo 3
assoalho do seio
X X X X
Ostetomo 4
assoalho do seio
X X X
Ostetomo 5
assoalho do seio
X X
Implante X X X X
Elevao atraumtica sem enxerto
At 1mm do assoalho do seio
Ostetomos 3 - compactao
Ostetomo 4
Aumento de 2 a 3 mm
Elevao atraumtica sem enxerto
Elevao atraumtica com enxerto
Procedimento inicial igual ao anterior
Leito criado preenchido
com enxerto
Elevao do seio feito com
sucessivas cargas
Elevao atraumtica com enxerto
Uma carga por cada mm
de elevao
Repetimos o processo
Elevao atraumtica com enxerto
Risco de perfurao
da membrana mnima
Elevao
atraumtica
com enxerto
Elevao atraumtica com enxerto

Elevao atraumtica com enxerto

Imagens DentalView
Elevao de seio maxilar
Atraumtico sem enxerto modificado
Seio maxilar
No existe
espessura ssea
Emanuel Alves 1962
Levantamento de Seio Maxilar para posterior
colocao de implantes
Acesso ao seio
maxilar
Misch
Afastamento da
membrana sinusal
Colocao da
parede externa
formando um
novo teto /
assoalho do seio
maxilar
Misch
Seio maxilar
Espao para
colocao de
enxerto
Mnimo de 2 mm
Novo posicionamento para a
parede lateral do seio maxilar
Misch
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Enxerto colocado
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Aps 8 meses colocao
do implante Emanuel Alves 1962
Membra
na
sinusal
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Levantamento de Seio Maxilar para colocao imediata
de implante
Seio maxilar
Membrana
afastada para
preparo e
colocao de
material
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
proteger com um
instrumental durante a
preparao para o
implante
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Seio e leito receptor do
implante - preparados
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Aps preparo colocao
de material de enxertia
no fundo do seio maxilar
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Colocao do
implante
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Complemento com o
enxerto + vedao com
membrana e sutura
Emanuel Alves 1962

Tcnica do balo sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Tcnica do balo - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Tcnica do balo - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Tcnica do balo - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Tcnica do balo - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Tcnica do balo - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Tcnica do balo - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Tcnica do balo - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Tcnica do balo - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Resultado
B - Inciso:

- Em toda a espessura da crista
(tuberosidade at distal de canino)

- Alvio at fundo de vestbulo

A - Anestesia:

Anestesia e Inciso
Caso clnico passo a passo - Tcnica traumtica
Descolamento
C - Descolamento:
Total (mucosa e peristeo) no
necessrio descolar palatino


Demarcao e Janela de Acesso

D - Janela de Acesso:

abordagem parede lateral
- broca esfrica diamantada ou
carbide nmero 6 ou 8
- pontas de alta ou baixa rotao
- irrigao abundante

E - Demarcao dos limites da
Osteotomia:

- quatro pontos com a
broca esfrica
- desbastar at perceber
tonalidade azulada


Osteotomia
F - Osteotomia:


-Janela pode ser retangular
ou esfrica

- Fratura em Galho Verde
martelo e batedor

Tonalidade azul
Deslocamento da membrana sinusal
G - Deslocamento Inicial da Membrana:

- com cuidado

- cureta de tecido mole

- poro curva colocada contra a janela

- borda romba entre a membrana e parede
interna

- deslizamento da cureta ao longo
do osso apoiando sempre no assoalho
do seio maxilar

-liberao da membrana

objetivo: sem perfurao
Deslocamento do fragmento e da membrana
H Deslocamento
do Fragmento e da
Membrana:

- Empurrar para dentro
parede e membrana

- Parede lateral (fragmento)
formar
um novo teto

- Pode ser retirado o
fragmento (desprezado)
Proteo e preenchimento do seio
I - Proteo com membrana
reabsorvvel (colgeno)

- obrigatrio no caso de
perfurao

J - Colocao do Enxerto para
preenchimento da cavidade
e trmino ou

- Instalao do Implante
- Complementao
(preenchimento) da cavidade
Colocao de barreira
K - Colocao de Barreira

- Capset

- Tira de HA

- Membrana de colgeno

- Plasma pobre em plaquetas (PPP)
Sutura
L - Sutura

- Simples

- Contnua

Sequncia Radiogrfica
Tomar o medicamento indicado e no beber

Tosse e Espirros (sempre de boca aberta)

Evitar assoar o nariz

No fumar no primeiro ms (????)

Pode haver um pequeno sangramento nasal e aparecimento de pequenos grnulos
na boca, isso normal

Inchao (avisar sempre da possibilidade)

Cuidados habituais: quanto alimentao, esforo fsico, etc...

Temperatura dos lquidos e alimentos

No beba lquidos com canudo

No erga ou puxe os lbios para olhar as suturas

Instrues ps-operatria quando do enxerto sinusial
Informaes ao paciente
Complicaes durante a cirurgia
1. Sangramento aplicar cera hemosttica no osso
2. Janela muito pequena fazer outra janela
3. Janela muito grande redesenhar
4. Septo fazer duas janelas separadas pelo septo
5. Perfurao reparo aps o levantamento da membrana (+ freqente)
6. Entrada acidental de enxerto e/ou do implante no interior do seio
Complicaes aps a cirurgia
1. Deiscncia de sutura
2. Infeces 3%
3. Fstula oroantral
4. Sangramento pelo nariz
5. Inchao
Perfurao da membrana
Tcnica do balo sinus lift
Pequena perfurao da membrana
Bicon
Grande perfurao da membrana
Bicon
Caso hospitalar
Dr. William de Simone
Dr. William Buelau
Dr. Anderson Muller
Caso clnico
Seio com velamento
Dr. Anderson Muller
Dr. William de Simone
Caso clnico
Caso clnico
HAP-91 + PRP
Col.Ha-91
Col.HA-91
Textura - Col.HA-91
Ravioli Col.HAP-91

A - Levantamento do seio maxilar (sinus lift) e conseqente
enxertia ssea, revelou-se uma tcnica importante na
reabilitao cirrgica de maxila posterior atrfica devido a
simplicidade da tcnica e os bons resultados obtidos;


B - primordial um correto diagnstico do remanescente
alveolar, quanto a altura e largura, para que possamos
indicar, de maneira correta, a conduta cirrgica mais
adequada;
Consideraes
Consideraes
C - Dos materiais utilizados o Osso Autgeno o que apresenta
padro ideal, em virtude de seu potencial osteognicos, baixa taxa
de infeco e fcil acesso.


D - 70% de osso autgeno, 30% de hidroxiapatita pura
reabsorvvel e P.R.P, uma composio bem aceita


E A utilizao do PRP junto com a membrana bioabsorvvel,
mostrou-se fundamental durante a tcnica cirrgica pois em casos
de perfuraes da membrana, proporcionar a continuidade da
cirurgia.