Rio, 25 de novembro de 2002

RELATRIO FINAL
Jos Miranda FORMIGLI (Coordenador) Gerente do Ativo de Produo de Marlim
Luiz Carlos Nery GUARABYRA
Gerente de Planejamento e Avaliao de RH
GUSTAVO Adolfo Villela de Castro
Consultor Tcnico
Alberto O. FONTES Junior Gerente de Instalaes de Superfcie e Automao
Antonio Luiz de CARVALHO
Consultor Tcnico
WAGNER Menezes de Magalhes Gerente de Engenharia de Sistemas de Energia
BENCIO Schettini Frazo Gerente de
Operaes da Plataforma P-50
Jos HENRIQUES da Silva Tavares Tcnico de segurana III Representante da CIPA
ELIZIO Arajo Neto Gerente Geral de Negcios da
Transpetro/Fronape
CID Guilherme P VALERIO Gerente de Segurana - SMS
Jos MENEZES Filho Gerente da Inspetoria Geral da
Transpetro/Fronape
VALTER de Oliveira Silva Filho Operador II
Representante do SindipetroNF

EQUIPE DE SUPORTE:
FERNANDO MAURCIO Ribeiro Mendes
Consultor Tcnico
SRGIO PIRES de Carvalho
Engenheiro de Equipamentos Pleno

EQUIPE DA DNV:
Dr Robin Pitblado Gerente do dpto.de gerenciamento de riscos da DNV - Houston
Jim Ness Inspetor especialista em sistemas eltricos da DNV - Houston
Carlos Eduardo Peanha Especialista em risco e confiabilidade da DNV Rio de Janeiro
COMISSO DE INVESTIGAO
ESCOPO DO TRABALHO:
Determinar as causas do acidente
Fatores contribuintes para que a plataforma perdesse a
estabilidade
Avaliao da faina de abandono, salvatagem e recuperao da
estabilidade da plataforma
Explicitar reas indicadas para melhorias

COMISSO FOI GARANTIDA TOTAL AUTONOMIA E AUTORIDADE

PRODUTOS FINAIS:
Descrio de como os eventos ocorreram
Causas imediatas e bsicas
Concluses e reas Indicadas para Melhoria

ESCOPO DA INVESTIGAO E RESULTADOS APRESENTADOS
METODOLOGIA DA INVESTIGAO DO ACIDENTE
reas p/ melhorias
Causas imediatas
Causas bsicas
Iterao

Rejeio
Hiptese
Entrevistas Registros Documentos
Fotografias
Plataforma
Coleta de
Informaes
Desenvolvimento
de hipteses
V
E
R
I
F
I
C
A

O
I
N
V
E
S
T
I
G
A

O
Anlise sistemtica
de causas M-TASC
Reconstitui-
o acidente
Teste das
hipteses
HAZOP
Anlise
Estabilidade
Anlise de
doc. e proj.
Verificao
sistemas
Hiptese selecionada
O Acidente
13/10/2002
Elaborao do
Timeline do acidente
Entrevistas 26 pessoas envolvendo tripulao e
equipe de suporte em terra

Fotografias

Registros
Caixa preta ECOS 9881 registros
Arquivos magnticos

Documentos
Todos os documentos de bordo
Projetos
Documentao estatutria
Relatrios de inspees

COLETA DE INFORMAES
Data/Horrio Sistema Descrio
ELABORAO DO TIMELINE 369 REGISTROS
DESENVOLVIMENTO DE HIPTESES
Anlise do projeto
Timeline
Fotos
Inspees a bordo
Entrevistas
TESTE DAS HIPTESES ANLISE DE ESTABILIDADE
Verificao das vlvulas
solenides
Verificao dos circuitos
do carregador de baterias B
TESTE DAS HIPTESES VERIFICAO DE SISTEMAS E
RECONSTITUIO ACIDENTE
A PLATAFORMA P-34 CARACTERSTICAS GERAIS
Campos de Barracuda e Caratinga
Lmina dgua de 840m
Capacidade de armazenamento - 58.000 m
3
de leo
Capacidade de processamento de leo 45.000 bopd
Capacidade de processamento de gs 1 MM Nm
3
/d


Comprimento 240m
Boca 26m
Pontal 17m
Deslocamento 62.000 t

A PLATAFORMA P-34 VISO GERAL
Turret
Bancacho
Baleeira
n 2
Sala de controle
Praa de
mquinas
Balsas
Planta de
processo
Mangote de
offloading
Baleeira
n 1
4
5
2
1
1
2
4
5
TANQUES
CENTRAIS
5
1
4
3
2
A PLATAFORMA P-34 IDENTIFICAO DOS TANQUES DE CARGA
A PLATAFORMA P-34 IDENTIFICAO DOS TANQUES DE LASTRO
A PLATAFORMA P-34 SISTEMA HIDRULICO DE MANOBRA DE
LEO DOS TANQUES DE CARGA E DE LASTRO
Vlvulas de carga 13
Vlvulas de descarga 49
Vlvulas de lastro 4

Total de vlvulas - 66
CAUSA IMEDIATA
Combinao de eventos
Abertura indevida das vlvulas
Programao do
sistema de controle
automtico da
plataforma
Configurao da
alimentao eltrica dos
painis das vlvulas dos
tanques
PAINEL SEG. INT. 2

4 a 20 mA

ECOS
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CLP A + B
CARTO REL
GERADORES PRINCIPAIS
G
G
GERADORES DE EMERGNCIA
BH A
SISTEMA HIDRULICO
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
CB A
24 Vcc
CB B
Descrio simplificada dos sistemas eltrico, de automao
e hidrulico (operao em condies normais)
PAINEL SEG. INT. 1
120 Vca
UPS
480 Vca
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
G
GERADORES DE EMERGNCIA
480 Vca
CB A
24 Vcc
CB B
PAINEL SEG. INT. 2

4 a 20 mA

CLP A + B
ECOS
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
120 Vca
UPS
PAINEL SEG. INT. 1
14:48h Oscilao de tenso comutao automtica
da UPS para a rede
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
G
GERADORES DE EMERGNCIA
480 Vca
CB A
24 Vcc
CB B
PAINEL SEG. INT. 2

4 a 20 mA

CLP A + B
ECOS
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
120 Vca
UPS
PAINEL SEG. INT. 1
14:48h Oscilao de tenso carregador de baterias A
assume as cargas do B
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
G
GERADORES DE EMERGNCIA
480 Vca
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
CB A
0 Vcc
CB B
PAINEL SEG. INT. 2

4 a 20 mA

CLP A + B
ECOS
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
120 Vca
UPS
PAINEL SEG. INT. 1
15:21h Equipe interveio no carregador B comutao
automtica desfeita
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
G
GERADORES DE EMERGNCIA
480 Vca
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
CB A
0 Vcc
CB B
Os circuitos alimentados pelo carregador B so desenergizados
PAINEL SEG. INT. 2

4 a 20 mA

CLP A + B
ECOS
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
120 Vca
UPS
PAINEL SEG. INT. 1
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
G
GERADORES DE EMERGNCIA
PAINEL SEG. INT. 2
480 Vca
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
CB A
0 Vcc
CB B
Em decorrncia, a gerao principal sai de operao
e o painel de segurana intrnseca 2 desenergizado
0 mA
CLP A + B
ECOS
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
120 Vca
UPS
PAINEL SEG. INT. 1
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
G
GERADORES DE EMERGNCIA
PAINEL SEG. INT. 2
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
CB A CB B
Em decorrncia o sistema hidrulico e a ECOS so dese-
nergizados, bem como os cartes a rel do CLP
0 Vca
0 Vcc
0 mA
ECOS
CLP A + B
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
0 Vca
UPS
PAINEL SEG. INT. 1
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
G
GERADORES DE EMERGNCIA
PAINEL SEG. INT. 2
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENOIDE
CB A CB B
0 Vca
0 Vcc
0 mA
Gerao de emergncia entra em operao em 40s (conforme
Projeto) cartes rel so energizados e ECOS inicia processo
de carga do sistema operacional
CLP A + B
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
ECOS
120 Vca
UPS
PAINEL SEG. INT. 1
PAINEL SEG. INT. 2
CLP A + B
CONTROLADORES
LGICOS
PROGRAMVEIS
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
Detalhes do sistema de controle das vlvulas
Verifica qual a
posio da vlvula,
mediante leitura do
sinal eltrico enviado
pelo sensor de
posio.
Compara a posio
atual da vlvula com
a posio desejada
Envia um sinal de
comando de abertura
ou fechamento
CLP
Lgica de operao do CLP
Lgica de operao do CLP
Comparao

0 % 50 % 100 %
0 mA 4 mA 12 mA 20 mA
Sinal da
Posio
Percentual
de
Abertura
Valor definido pelo Operador
Faixa de medio: 4 a 20 mA
(padro internacional da indstria)
Lgica de operao do CLP
Comando de abertura
0 % 50 % 100 %
0 mA 4 mA 12 mA 20 mA
Sinal da
Posio
Percentual
de
Abertura
Comando de abertura
Lgica de operao do CLP
Comando de fechamento
0 % 50 % 100 %
0 mA 4 mA 12 mA 20 mA
Sinal da
Posio
Percentual
de
Abertura
Comando de fechamento
Lgica de operao do CLP
Abertura indevida
0 % 50 % 100 %
0 mA 4 mA 12 mA 20 mA
Sinal da
Posio
Percentual
de
Abertura
Comando de abertura indesejado e incondicional
permaneceu, enquanto a lgica aguardava que o sinal da
posio se alterasse
0 mA
-25 %
Sensor de posio 0 mA
(painel 2 desenergizado)
Sinal de comparao 4 mA
(vlvula fechada)
Como a posio atual
das vlvulas (0 mA)
menor que a posio
desejada (4 mA), o
CLP comanda a
abertura

CLP
Seqncia lgica da atuao indesejada do CLP
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
GERADORES DE EMERGNCIA
PAINEL SEG. INT. 2
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
CB A CB B
O CLP envia um comando indesejado para abertura das vlvulas.
0 Vca
0 Vcc
0 mA
A
B
R
I
R

ABRIR
G
CLP A + B
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
ECOS
120 Vca
UPS
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
GERADORES DE EMERGNCIA
PAINEL SEG. INT. 2
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
CB A CB B
As vlvulas dos tanques so abertas utilizando a energia
hidrulica disponvel nos acumuladores do sistema hidrulico
0 Vca
0 Vcc
0 mA
A
B
R
I
R

ABRIR
Vlvula
aberta
G
CLP A + B
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CARTO REL
ECOS
120 Vca
UPS
BH A
SISTEMA HIDRULICO
GERADORES PRINCIPAIS
G
GERADORES DE EMERGNCIA
PAINEL SEG. INT. 2
PAINEL SEG. INT. 1
ACIONADOR
VLVULAS
TANQUES
VLVULA
SOLENIDE
CB A CB B
0 Vca
0 Vcc
0 mA
A
B
R
I
R

ABRIR
Vlvula
aberta
G
ECOS retorna operao 11 min aps queda da gerao
principal
ECOS
CONTROLADOR
LGICO
PROGRAMVEL
CLP A + B
CARTO REL
120 Vca
UPS
Tentado, sem
sucesso,
procedimento para
alimentao do
barramento principal
atravs do gerador
de emergncia
Oscilao 480 Vac
Falha na UPS A c/
comutao auto-
mtica para a rede

Falha operacional
no CB B
Carregador B fora
de operao
Queda da gerao
principal
Desenergizao da
unidade hidrulica
Configurao de projeto que
permite:

PN 1 no carregador A
energizado
PN 2 no carregador B
desenergizado
Lgica de comando do CLP
Abertura indevida das
vlvulas
Adernamento da
plataforma
ECOS fica 11 min
fora de operao
Configurao ina-
dequada da lgica
de controle do CB
Principais causas e efeitos
Reconstituio, a bordo, do acidente
Os principais eventos do acidente foram reconstitudos
trs vezes a bordo da P-34, pela Comisso de
Sindicncia, com testemunhos da DNV e da
COPPE/UFRJ.
Descrio do evento adernamento
Nvel dos tanques antes do acidente
Proa
Popa
BE
BB
Nvel mximo
Descrio do evento adernamento
Nvel dos tanques aps o acidente
Popa
BE
BB
Nvel mximo
Proa
Popa
BE
BB
Condies da plataforma quanto salvatagem
Plataforma tem lotao autorizada e certificada pelas
autoridades competentes para 80 pessoas.
Baleeiras Balsas Botes Bias Coletes
Exigidos
pela certi-
ficao
(2 X 50 )
100 pessoas
( 4 X 20 +
2 X 6 )
92 pessoas
( 1 x 6 )
6 pessoas
23

105
Existentes
no dia
13/10/2002
(2 X 50 )
100 pessoas
( 4 X 20 +
2 X 6 )
92 pessoas
( 1 x 6 )
6 pessoas
25 109
Recursos de salvatagem
Descrio do abandono e resgate
15:38 GEPLAT da P-34 aciona o Plano de Contingncia
da Bacia de Campos

15:50 GEPLAT autoriza a descida da baleeira 2 com 49
pessoas no envolvidas na operao de emergncia

16:05 GEPLAT autoriza que as 28 pessoas restantes
abandonem a plataforma

17:00 Todas as pessoas resgatadas pelos barcos de
apoio e incio de transferncia para P-10, NS-18 e SS-37
Resgate concludo de todos os tripulantes sem leses
Descrio da recuperao da estabilidade da plataforma
Dia Aes Banda
13/10 Mobilizao das equipes de salvamento e
levantamento de dados e informaes
34
14/10 Abordagem da plataforma e incio de operao de
lastro do tanque 3 BE com auxlio de rebocador
34
15/10 Bombeamento de gua para o tanque de carga 4
BE, atravs do mangote de offloading
31
16/10 Movimentao de leo do tanque 4 BB para o
tanque 5 BE (iniciada durante o dia)
17
16/10 Re-energizao da plataforma (noite)

7

17/10 Concluso das movimentaes de leo e
recuperao da estabilidade
2

Ampliar escopo da auditoria tcnica de sistemas eltricos das
unidades da Bacia de Campos, j contratada junto empresa ABS,
de forma a incluir aspectos relevantes tais como:
Funcionamento dos inversores das UPSs;
Qualidade da energia eltrica gerada em 480Vca (oscilao de
tenso e oscilao de freqncia);
Lgica de controle dos disjuntores.

Promover anlise de risco/confiabilidade para os sistemas eltricos e
para os sistemas de automao e controle das unidades martimas
do E&P, inclusive ladder, considerando as interaes existentes entre
esses sistemas.
reas indicadas para melhorias
Sistematizar a realizao de anlise de risco/confiabilidade para os
sistemas eltricos e para os sistemas de automao e controle das
unidades martimas do E&P em implantao na Bacia de Campos,
inclusive ladder, considerando as interaes existentes entre esses
sistemas.

Sistematizar a anlise, registro e rastreabilidade de modificaes
introduzidas nos sistemas eltricos e de automao e controle para
todas as unidades martimas do E&P.
reas indicadas para melhorias
Aprimorar as diretrizes para projeto de instalaes martimas do E&P,
inserindo a exigncia de realizao de estudos de risco/confiabilidade
para os seguintes temas:

Alternativa de alimentao eltrica da unidade hidrulica para
operao das vlvulas dos sistemas de carregamento,
descarregamento e lastro pelo barramento de emergncia;

Uso da mesma lgica de controle para as vlvulas dos sistemas de
carregamento, descarregamento e lastro.
reas indicadas para melhorias
Aprimorar os procedimentos para manuteno dos sistemas eltricos
crticos de 24 Vcc, 125 Vcc e 120 Vca da P-34, efetuando anlise de
abrangncia para as demais unidades martimas do E&P.

Aprimorar procedimentos para operao dos sistemas eltricos
crticos de 24Vcc, 125Vcc, 120Vac e partida da gerao de
emergncia (com alimentao em back feed) da P-34, efetuando
anlise de abrangncia para as demais unidades martimas do E&P.

Reavaliar a definio de responsabilidade para os componentes das
equipes de emergncia, considerando a simultaneidade de eventos
de controle de emergncia e fainas de salvatagem, de modo a garantir
a tripulao completa das baleeiras, para todas as unidades martimas
do E&P.
reas indicadas para melhorias
Aprimorar a identificao de componentes crticos nos equipamentos dos
sistemas eltricos e das tomadas de energia eltrica para uso dos
equipamentos de automao da P-34, efetuando anlise de abrangncia para
as demais unidades martimas do E&P.

Verificar a adequao dos medidores de fluxo em relao ao volume
demandado pelos atuadores hidrulicos das vlvulas de fundo dos
tanques de carga e lastro de FPSOs e FSOs, bem como a sistemtica
de calibrao dos mesmos.

Aprofundar o treinamento dos operadores e mantenedores para
execuo de tarefas criticas nos sistemas eltricos de corrente
contnua e de alimentao de emergncia para todas as unidades
martimas do E&P.

reas indicadas para melhorias

Aperfeioar o programa e rotina dos treinamentos de salvatagem e
simulados de abandono, incluindo lanamento e uso de balsas
inflveis, transferncia de pessoas entre baleeira e embarcaes de
apoio e resgate de pessoas no mar, para todas as unidades martimas
do E&P.

Estudar a extenso dos critrios do MODU 89, no que se refere
capacidade de salvatagem das baleeiras, s Unidades Martimas
existentes, priorizando os FPSOs e FSOs, a despeito das mesmas
estarem atendendo aos requisitos legais.

Estudar uma soluo para evitar que os mangotes de offloading
interfiram na rea de manobra das baleeiras e balsas de salvatagem.

reas indicadas para melhorias

PSP - Programa de Segurana de Processo da Petrobras ir
aprimorar as reas identificadas para melhorias em sistemas de
controle e gerenciamento de perdas.

Programa de Excelncia Operacional PEO ir aprimorar o sistema
de registro, investigao e anlise de acidentes e quase acidentes,
bem como o acompanhamento das recomendaes e planos de
ao.

Projeto de Gesto do Conhecimento conduzido pelo E&P CORP ir
aprimorar o sistema de lies aprendidas trazendo melhorias para
os processos.


Aes corporativas que j esto em andamento e
que iro suprir outras reas indicadas para melhoria
Apesar das perdas e indesejveis conseqncias relacionadas
ocorrncia do acidente, a Comisso entende que o estudo de suas
causas propiciou a oportunidade de ampliao e aprofundamento dos
conhecimentos at ento disponveis quanto s possibilidades de
falhas em sistemas eltricos e de automao das unidades martimas
de produo.

As aes de bloqueio das causas identificadas, quando
implementadas, evitaro ocorrncias com o mesmo encadeamento de
eventos em outras unidades martimas do E&P.

A experincia deixa como saldo positivo a possibilidade de reviso de
regras e critrios de projeto, nacionais e internacionais, que
contribuiro para tornar a indstria offshore mais segura.

Consideraes finais