TRAUMATISMO

CRANEOENCEFLICO Y
RAQUIMEDULAR
Integrantes:
Yuudai Miyamae
Cristian Max Laime
Mnica Sanguino Mostajo
Marcos Borelha
Junior Carvalho
Roly Villarroel
Materia: Medicina Interna
Docente: Dra. Rosaly Silvia Chambi
1. Definicin
2. Epidemiologa
3. Patogenia
4. Fisiopatologa
5. Clasificacin
6. Cuadro clnico
7. Diagnstico
8. Tratamiento
Definicin
Se define como cualquier lesin fsica o deterioro
funcional del contenido craneal , producido como
consecuencia de un intercambio brusco de energa
mecnica.
Se asocia a sntomas o signos tales como:
Alteraciones neurolgicas o neuropsicolgicas: alteraciones del nivel
de conciencia y amnesia.
Fractura craneal
Lesin intracraneal
Muerte del paciente
3
Problema de salud de primer orden, ya que
constituye la primera causa de muerte e
incapacidad en la poblacin menor de 45 aos.

Patogenia
Accidentes de trnsito
Cadas
Asalto/agresiones
Frecuente en poblacin
joven en la que el 50%
presenta una elevada tasa de
alcoholemia
Ms frecuente en poblacin
>75 aos, asociada a frmacos
antiagregantes y/o
anticoagulantes
Fisiopatologa
El impacto mecnico origina la degeneracin neuronal mediante
tres mecanismos bsicos:

1. Lesiones primarias
2. Lesiones secundarias
3. Lesiones terciarias
1. Lesiones primarias
Son lesiones nerviosas y vasculares producidas
inmediatamente por la agresin biomecnica.
Su importancia est en relacin con la magnitud de la
energa cintica aplicada por un agente externo al
crneo, o bien de este mismo cuando colisiona con otra
estructura.

Lesiones resultantes:
Fractura craneales
Contusiones
Laceraciones
Lesin axonal difusa
Fracturas craneales
Pueden ser:

Abierta
Cerrada
Exposicin
Base
Bveda
craneal
Localizacin
Comunicacin del
endocrneo con el
exterior
Hay peligro de:
contaminacin
(infeccin
meningoenceflica)
Neumoencfalo

Fracturas lineales
Fracturas estrelladas
Fracturas con hundimiento
de fragmentos
FRACTURAS de BVEDA
Se diagnostica mediante:

Inspeccin
Palpacin
TAC craneal con fractura:
hundimiento e impacto del hueso en
el cerebro
FRACTURAS de BASE
Lesiones:
Rotura de senos
paranasales o peasco:
Rotura de duramadre
Salida de LCR
Rinorraquia y otorraquia
Lesin de pares craneales:
VII y VIII
Lesiones vasculares
Cartida
Signos
Hematoma en anteojos
Signo de Battle: Equmosis
retromastoidea
Salida de LCR (rinorraquia y
otorraquia
Salida de masa enceflica por
fosas nasales (excepcional)
Contusin
cerebral
Existe destruccin del
tejido cerebral.
Causado por:
Proyectil , machete,
ladrillo , etc.
Esquirlas seas
Salida de masa
enceflica por odo o
nariz
Pacientes graves

Laceraciones
Hay prdida de
conciencia mayor a
6hrs
Se encuentra lesin
microscpica, pero no
macroscpica.
Cuadro grave que
puede llegar a la
muerte.
Lesin axonal difusa
Producida por efectos
de fuerzas inerciales
que actan sobre los
axones.
reas cerebrales
extensas, daadas un
estiramiento y/o
distorsin de los
axones
Se produce una
desconexin funcional
o ruptura fsica del
axn y su neurona
2. Lesiones secundarias
Son lesiones de aparicin posterior al trauma
Causadas por procesos que empeoran las
lesiones primarias.

Como por ejemplo:
Hematomas
intracraneales
Edema cerebral
Isquemia cerebral

Hematomas intracraneales
1. Hematomas
extradurales
2. Hematomas
subdurales
3. Hematomas
intracerebrales
1. Hematoma extradural
Causado por ruptura de una
arteria menngea (usualmente
la arteria menngea media

Clnica:
Prdida transitoria de conciencia
Cefalea intensa despus de volver
en s.
Prdida de conciencia gradual en
las siguientes horas

Sangrado entre la parte interior del crneo y la
duramadre.
Frecuente en pacientes jvenes con TEC y fractura craneal.
TC:
Forma en lente biconvexa e hiperdensa, muy bien demarcadas.
Puede ocasionar:
Desplazamiento de la lnea media, y herniacin tentorial y transtentorial
2.Hematoma subdural (HSD)
Se presenta en:
Infantes: lesiones no traumticas
Adultos jvenes: accidentes de trnsito
Ancianos: cadas
Acumulacin de sangre entre la duramadre y la
aracnoides.
Causado por ruptura de venas
superficiales.

Clnica:
Estado de conciencia muy deprimido
Anormalidades pupilares
Cefalea

Presentacin clnica:
Agudos : 3 das
Subagudos: 3-21das
Crnicos >21 das
TC: vara con la organizacin y edad del cogulo
Coleccin en luna creciente, homognea, hiperdensa que se dispersa
difusamente sobre el hemisferio afectado.
Con el tiempo, va disminuyendo su densidad (hipodensas o isodensas)

EPIDURAL/EXTRADURAL SUBDURAL
Localizacin Entre crneo y duramadre
Entre la duramadre y la
aracnides
Vasos responsables
Lbulo temporo-parietal Art.
Menngea media
Shunt venoso
Sntomas
Intervalo lcido seguido por
inconciencia
Aumenta gradualmente la
cefalea y confusin
TC
Aspecto de lente biconvexo Aspecto de luna creciente












3. Hematoma intracerebral
Acumulacin de sangre en el parnquima cerebral
Se produce en focos de contusin y laceracin.
Suele asociarse con hematomas subdurales
3. Lesiones terciarias
Son la expresin tarda de los daos progresivos o no, ocasionados
por la lesin primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o
anoikis (muerte celular programada por desconexin), que
produce eventos de neurodegeracin y encefalomalasia*.

Su importancia actual deriva de la posibilidad farmacolgica en un
futuro muy inmediato de frenar y modular esta cascada,
responsable final del proceso neurodegenerativo.
*Encefalomalasia: ablandamiento o prdida de tejido cerebral que se produce despus de in infarto
cerebral, isquemia cerebral, infeccin, TEC u otra lesin.
Clasificacin:
La clasificacin de TEC se hace mediante la escala de
coma de Glasgow (GCS).

13-15: TEC leve
9-13: TEC moderada
3-8: TEC grave
Hay otra clasificacin de acuerdo a la GSC, que permite
estratificar mejor el pronstico y el tratamiento.
Clasificacin Caractersticas
Sntomas o
factores
asociados
Exmenes
complementarios
Recomendacin
TEC mnimo
GSC 15
Ausencia de prdida de
conciencia y recuerdo del
episodio
Cefalea
Sensacin de mareo
RX craneal normal
Observacin en
urgencias o en el
domicilio (debe estar
acompaado y con
recomendacin de
nueva evaluacin si
empeora)
TEC leve
GCS 14-15
Prdida de conciencia
durante menos de 5min o
se halla menos alerta o
presenta problemas de
memoria
Intoxicacin etlica o
por otras drogas
TAC craneal
Observacin en
urgencia si la TAC
normal
TAC anormal:
internacin
TEC
moderado
GCS 9-13
Prdida de conciencia
prolongada (ms de
5min) o un dficit
neurolgico focal
-
TAR craneal
TAC de control
antes de darles de
alta para descartar
contusiones y
hematomas de
evolucin tarda
Ingresan con una
vigilancia
neurolgica ms
intensiva y deben ser
trasladados a un
centro
neuroquirrgico
TEC grave
GCS
5-8
50% presenta lesiones de uno o ms
rganos adicionales
4-5% presenta lesiones espinales
asociadas
-
Intubacin
Registro de PIC
SjO2: oximetra del
bulbo yugular
Doppler transcraneal
TEC crtico
GCS
3-4
Cuadro clnico
Los sntomas son parecidos a los de las lesiones
cerebrales no traumticas.
Van a depender de:
Lugar de la lesion
Fuerza de colicion

Sintomas comunes:
1. Alteracion de la conciencia
2. Perdidad de la memoria
3. Cambios de humor/comportamiento erratico
4. Concentracion disminuida
5. Cefalea
Clasificacin de TCE*
Se basa en los hallazgos en la primera TAC, con lo que se
divide a los pacientes en 6 categoras.
* TCE: Traumatic Coma Data Bank
DIAGNOSTICO DEL TEC
28
EXAMEN NEUROLGICO
EXAMENES DE LABORATORIO Y POR IMGENES
Varios factores pueden confundir la exacta evaluacin
neurolgica (hipotensin. Hipoxia o intoxicacin).
Escala de Glasgow.
Pupilas tamao y respuesta a la luz.
Movimiento de los ojos.
Fuerza motora.
EXAMEN
NEUROLGICO
La escala de Glasgow evala la capacidad
funcional de la corteza cerebral.
La respuesta pupilar y movimientos
oculares evalan la funsin del tronco
cerebral.
ESCALA DE
GLASGOW
EXAMEN NEUROLGICO
PUPILAS
Es bien conocido el signo precoz de herniacin del lobulo
temporal, dilatacin pupilar homolateral con respuesta lenta o
sin respuesta a la luz.
Algunas veces miosis bilateral (1 a 3 mm) puede ocurrir en
estados precoces de herniacin centro enceflica por conpromiso
del pupilo motor simpatico originado en hipotlamo permitiendo
la predominancia del tono parasimpatico y contraccin pupilar.
En otras circunstancias se incrementa la dilatacin pupilar y
parlisis sin respuesta.
Siempre es necesario evaluar la respuesta pupilar a la luz.
PUPILAS
TAMAO REACCION A
LA LUZ
INTERPRETACIO
N
Dilatacin
Unitaleral
Lenta o fija Compresin del 3
N Secundaria Hernia
Tentorial
Dilatacin
Bilateral
Lenta o fija Innadecuada
perfusin cerebral
Parlisis bilateral 3 -
N
Dilatacin
Unilateral
Reaccin
cruzada
Lesin nervio ptico
Miosis
Bilateral
Difcil
determinar
Opiodies
Encefalopatia
Metabolica
Lesin continua

Miosis
Unitaleral
Conservada Injuria simpatica
DIAGNOSTICO
Luego de examinar al paciente y realizar la historia
clnica pedir los examenes de laboratorio hemograma
glicemia urea creatinina examen de orina
Primero pedir una RX de crneo para evaluar si hay
fracturas
Sospechar en un paciente con TEC acompaados de
otras fracturas lo cual pedimos una rx de torax y de
pelvis
La TAC de cerebro a mejorado el diagnstico
pronstico del TEC. Realizarla preferiblemente
dentro de la media hora en el
RX DE CRANEO

TRATAMIENTO
37
TEC
GRADO 1
HOSPITALIZA
R
Prolongar
hops
varios dias
TAC
ALTA A
LAS 24
HRS
RX
Obs 24 hrs
Sin fractura
Bien
Con fractura
Normal
Operacin
anormal
mal
Obcional
Obligatoria
ALTA EN VARIOS DIAS
ALTA A
LAS 8 HRS
Bien
Bien
38
TEC
GRADO 2
HOSPITALIZA
R
Prolongar
hops
varios dias
TAC
ALTA A
LAS 48
HRS
RX
Obs 24 hrs
SSNA
Bien
CS NA
Normal
Operacin
anormal
ALTA EN VARIOS DIAS
Bien
anormal
39
TEC
GRADO 3
ENTUBACION Y
VENTILACION
ASISTTIDA
Ingreso a
UCI
TAC
RX
Obs 24 hrs
Tratamiento de las heridas
Inmovilizacin de
fractura
Operacin
Aporte de volumen
Muerte cerebral
Traslado de
5 a 15 dias a
piso
Control
Bien Mal
Elevacin de la cabeza
a 30
EVITAR LA
HIPOXEMIA
Intubacin
Optimizar la ventilacin
Uso de sedacion y
relajacin muscular
EVITAR LA
HIPOTENSIN
Ppc=pam-pic
PPC>70 mmhg
PAM>90 mmhg
MANTENER
CIRCULACIN
ADECUADA
40
41
MANEJO
HEMODINAMICO
PPC = PAM PIC
PPC debe manejarse entre 70
90 mmHg.
Uso de drogas vasoactivas para
obtener PAM adecuada.
HIPOXIA Y MANEJO DE VA
AREA
Definida como PaO2 < 60 mm Hg
La Hipoxia durante la resucitacin fue
documentada en 46 % de los pacientes y
significativamente asociado con peor
pronstico.
La especfica indicacin de intubacin es
la innadecuada ventilacin asociada con
depresin de conciencia generalmente
Glasgow menor de 8.
RESUCITACIN Y EVALUACIN
MANEJO DE VA AREA
La mayora se intuba orotraqueal
Los pacientes con trauma facial mayor
requieren cricotiroidotomia.
La intubacin es ms facl usando en la
induccin Tiopental 3 a 5 mgr por Kg y
succinilcolina 1 a 2 mgr por Kg
La sedacin se continua con morfina o fentanilo
HIPOTENSIN
La hipotensin fue documentada en 35 % de los
pacientes con TEC grave.
El mtodo ptimo de resucitacin en la hipotensin,
hipovolemia en la lesin cerebral es controversial.
Usar:
Se aconsejan
soluciones de ClNa a concentraciones de 0,9%
superiores (ringer o fisiolgico); tambin se pueden
administrar soluciones hiperosmticas y coloides. El
objetivo es alcanzar una PAM> 70 mmHg

SOLUCIN SALINA ISOTNICA
Cl Na 0.9 %
Es el ms usado en la expansin, hasta 5
litros de inicio y con balance positivo de 3
litros a las 48 horas.
El uso de la solucin salina isotnica
tiende a desarrollar edema cerebral.
46
HIPOTERMIA
CONTROLADA
MODERADA
Obtener temperatura
rectal entre 33 34 c
OTROS
La posicin semisentada favorece el
retorno venoso, el drenaje del lcr y por lo
tanto es una medida eficaz para disminuir
la PIC, en ausencia de hipotensin
Los corticoides no tiene efecto benefico en
el tec
La profilaxis anticonvulsiva evita las crisis
tempranas, es decir dentro de los primeros
7 dias.( Fenitoina y carbamazepina)
47
MONITOREO
PACIENTE CON
TEC
Medicin de Presin
Intracraneana.
48
PRESIN INTRACRANEAL
Es solo un indicador, se debe
considerar con mayor importancia
el CBF (flujo sanguneo cerebral)
para conocer la demanda de
oxgeno cerebral.
El CBF se mantiene mediante la
autoregulacin.
49
TEC
TAC cerebral - PIC elevada:
60% de pacientes con TEC y TAC anormal
tienen elevacin de la PIC.
13 % de casos con TEC y TAC normal tienen
elevacin de la PIC.
Factores de riesgo:
edad > 40 aos, P. Sistlica < 90 mmhg,
rigidez de decorticacin. o
descerebracin.
50
MANITOL
USO FRENTE A ELEVACIN DE LA
PIC > 25 mmhg por 15 y cuando las
siguientes medidas no tengan efecto:
Extraccin de LCR.
Optimizacin de la ppc.
Hiperventilacin manual.
Dosis: 0.25g 1g/kg PESO, EN BOLO
EN FORMA INTERMITENTE
51
MANEJO PRECOZ DE LA HIPERTENSIN
INTRACRANEAL
Paciente que arriba en coma y tiene una precipitada declinacin
del nivel de conciencia o presenta una pupila asimtrica o
hemiparesia cuando la lesin traumtica de masa ocupante es la
responsable del deterioro :
Resucitacin, hiperventilacin mediana PaCO2 de 35 mm Hg,
bolos de manitol de 0.5 a 1 gr por Kg. y fenitoina 18 mg.
El riesgo de inducir hipotensin en pacientes hipovolemicos por
administracin de manitol es bajo cuando se provee un adecuado
reemplazo de fluidos con solucin salina normal o coloides
administrados simultameamente.
El manitol es altamente efectivo en el tratamiento de la
hipertensin intracraneal e hipovolemia y mejora la PPC (Rosner
1993).
53
CONTRAINDICACIN
MONITOREO PIC
Paciente despierto.
Coagulopatia (captor subdural).
Retiro del sistema post 48-72horas
de PIC N.
Precaucin en periodos de edema
(das 2-3; das 9-11).
54
COMPLICACIONES DE
MONITOREO DE PIC:
Infeccin
Hemorragia 1,4%
Malfuncin > 50 mm Hg
Mala posicin 3% de
intraventriculares
55
INFECCIN Y
MONITOREO PIC
Cultivo de LCR es el mejor
examen.
Fiebre, leucocitosis y pleocitosis
de LCR tienen bajo valor
predictivo.
56
Otros sistemas medicin PIC
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CONTROL DE LA PIC
TEC GRAVE = MONITOREO DE
PIC
IDEAL CATETER
INTRAVENTRICULAR. (Permite
adems extraer LCR.) Si no es
posible, Catter Intrparenquimatoso.
MANTENER PIC < 20 mmHg
58
59
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
CRANEOTOMIA
DESCOMPRESIVA.
HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
MALIGNA: PIC > 30
mmhg refractaria
GRACIAS!!!!!