UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatologa
R
2
Abell Sovero Gaspar
Radiologa Oral y Maxilofacial
M. Naitoh, K. Kurita, N. Natsume, E. Ariji. Odontogenic infection
pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int. J.
Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 165169

* Infecciones odontognicas ocasionalmente diseminan ms alla de
barreras de espacios fasciales, formados por fascia cervical
profunda de regin suprahioidea.

* Espacio submandibular (ESM): uno de los primeros en ser
involucrados por infeccin odontognica similar al espacio
masticatorio.

* Compromiso ESM causa severos sntomas: rigidez cuello,
trismus, disfagia, distrs respiratorio, sialorrea, y pirexia.
INTRODUCCIN
Ariji et al. Computed tomography of maxillofacial infection. Dentomaxillofac Radiol 1991: 20: 147151.
INTRODUCCIN
Anatoma de los espacios fasciales:
* ESM: espacio donde inflamacin disemina al espacio
parafaringeo.
* Si infeccin dentro de espacio parafaringeo
obstruccin de la va area
* TC y IRM tiles para descripcin de extensin de
infecciones odontognicas
* Infeccin mandbula con frecuencia diseminan al ESM por:
- Diseminacin directa debajo del reborde milohioideo
de la mandbula
- Diseminacin posterior del espacio sublingual adyacente
- Diseminacin de periostitis inflamatoria de la mandbula
- Diseminacin hacia abajo desde el espacio masticatorio.
INTRODUCCIN
Britt et al. Ludwigs angina in the pediatric population: report of a case and review of the literature. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2000: 52: 7987.
Propsito:

* Investigar vas de diseminacin de infeccin
odontogfnica dentro del ESM usando TC e IRM, y
clarificar frecuencia de cada va.

* Investigar relacin entre vas y sntomas clnicos.
INTRODUCCIN
MATERIALES Y MTODOS
* TC y RM de regiones MF y de cuello:
46 pac. con infxn odont extendida (Julio 1996 Noviembre 2000).

* Dx: curso clnico de los pacientes.

* TC posicin supina con un Somatom ART (Siemens AG, Erlangen,
Germany).

* 5 pac. asociados sospechosamente con absceso: inyeccin i.v.
100 ml medio de contraste (iopamidol, Iopamiron 300, Schering,
Germany).


MATERIALES Y MTODOS
* IRM en 6 pac. con un MAGNEX-100XP de 1.0-T (Shimadzu,
Kyoto, Japan)

* Secuencias de imagen estndar de RM:
- T1
- T2 tiempo de inversin corto inversin-recuperacin (STIR)

* Inyeccin de gadolinio dimeglumina para detectar la formacin
de absceso.
MATERIALES Y MTODOS
* Diseminacin infeccin evaluada por asimetra lateral de forma
y densidad de espacios y tejidos fasciales, y obliteracin de
espacios adiposos interfasciales.

* Evalu condicin inflamatoria del periosteo: formacin de nuevo
hueso periostal y/o destruccin del hueso cortical.

* 2 radilogos interpretaron cada imagen: Si algn desacuerdo en
interpretacin consenso des pus de discusin.
RESULTADOS
RESULTADOS
* No compromiso de espacio retrofaringeo o carotideo.

* No compromiso definido del ESM en pac. con infeccin
originndose en la maxila.

* 46 con infeccin odontognica:
- 33 pac. (26 V y 7 M) con extensiones de infeccin en ESM
enrolados para el siguiente anlisis.

* Todos de extensiones de infecciones mandibulares;
- 16 por pericoronitis o extraccin de 3ra molar inferior
- 14 por primera o 2da molar inferior
- 3 de incisivo o premolar.
RESULTADOS
* Todos inflamacin clnica de regin SM.

* Dolor expontaneo 17 pac., trismus en 11, disfagia o disnea en 8, y
pirexia en 4.

* 33 pac. con infeccin submandibular, sin compromiso de msculos
pterigoideo externo y temporal.

* Slo un pac. con compromiso en espacio parotideo y 2 en espacio
bucal.

* Msculos digstrico y platisma involucrados en 20 (60.6%) y 25
(75.8%) pacientes, respectivamente.
RESULTADOS
- Tipo I: Compromiso submandibular con estiramiento del milohioideo.
Inflamacin lado lingual de mandbula sin cambios en
masetero.
* 19 pac. (57.6%).
- 14 con compromiso del espacio sublingual.
- 2 con infxn de incisivos o PM.
* Infecciones mandibulares con diseminacin hacia ESM a travs
del milohioideo o espacio sublingual.


TIPO DE DISEMINACIN
RESULTADOS
Inflamacin y leve sensibilidad regin submentoniana. Infeccin por
extraccin 2da molar inferior izq.
* TC axial (A): inflamacin m. milohiodeo izq.
* STIR RM coronal (B):
- Alta intensidad de seal en alveolo despus de extraccin
dental.
- Agrandamiento e incremento de intensidad de seal en m.
milohioideo y ESM.
TIPO DE DISEMINACIN
RESULTADOS
Inflamacin y dolor en regin SM por 19 das.
Fuente infxn: premolar inferior.
* TC axial (A): Asimetra lateral en espacios sublingual y submandibular.
* STIR RM coronal (B):
- Incrementos de intensidad de seal en espacio sublingual.
- rea de alta-intensidad se contina al ESM.
TIPO DE DISEMINACIN
RESULTADOS
- Tipo II: Compromiso submandibular con cambios seos mandibulares
sin compromiso del espacio sublingual o del milohioideo.
* 5 pac. (15.1%): ruptura cortical mandbular.
- 4 pac. con reaccin periosteal
* Cambios seos:
- 4 lado lingual
- slo uno lado bucal.
* Infeccin se disemina a lo largo del periosteo o directamente
dentro del ESM a travs del hueso mandibular.
TIPO DE DISEMINACIN
RESULTADOS
Infeccin despus de pericoronitis de 3ra molar inferior:
* TC axial (A): reaccin periostal paralelo a tabla cortical lingual
posterior.
* STIR RM axial (B): lnea corta de alta seal correspondiente a
reaccin periostal en la TC.
* RM coronal (C): lnea de alta intensidad continuando de
trabculas mandibulares al ESM a travs de tabla cortical rota.
Sin agrandamiento en el msculo milohioideo.
TIPO DE DISEMINACIN
RESULTADOS
- Tipo III: Inflamacin espacio masticatorio (m. masetero).
* 4 pac. (12.1%): cambios en masetero sin compromiso del
espacio sublingual.
* Infeccin mandibular diseminara inicialmente
al espacio masticatorio y luego hacia
el ESM.





- 4 pac. con combinaciones de estos tipos:
* 3 pac. Tipo I y Tipo II
* Un pac. con Tipo II y Tipo III.
* Todos tuvieron cambios seos bucales.

- Paciente restante: no clasificado ya que cambios se
observaron slo en espacio submandibular y platisma.
TIPO DE DISEMINACIN
RESULTADOS
Trismus e inflamacin submandibular con dolor y rubor.
* Fuente de infeccin: regin de la 2da molar inferior.
* Imagen TC axial: msculo pterigoideo interno agrandado e incremento
de densidad en ESM con engrosamiento del platisma.

TIPO DE DISEMINACIN
RESULTADOS
* 13 pac.: compromiso en espacios parafaringeo y submandibular
- 7 pac. sin cambios en msculo pterigoideo interno
infeccin se dispersa a travs del ESM al espacio
parafaringeo.

* Considerando tipo de compromiso:
- Compromiso del espacio parafaringeo:
* 10 (52.6%) de 19 pac. tipo I
* Ningn paciente tipo II
* Slo un paciente en el tipo III.
Trismus, disfagia y disnea, marcada
inflamacin submandibular.
* TC axial: severa asimetra con
alteracin de va area.
Espacio parafaringeo (*) involucrado
junto con espacios sublingual y
submandibular.
RESULTADOS
* Sntomas clnicos entre los 3 tipos de caractersticas de imagen.

- 19 pac. con tipo I: 6 (31.6%) trismus y 6 (31.6%)
disfagia o fiebre.

- 5 pac. con tipo II: ningn trismus y slo uno con fiebre.

- 4 pac. con tipo III: 3 (75.0%) trismus y 2 (50.0%) disfagia.
DISCUSIN
DISCUSIN
Tipo I: Va a travs del m. milohiodeo o espacio sublingual
19 de 33 pac. (57.6%) con compromiso del ESM.

* Infecciones odontognicas: hueso se perfora en su parte ms
delgada y dbil. Mandbula: lingual de regin molar posterior.
Infeccin disemina al lado lingual de mandbula e involucra
m. milohioideo.
infeccin disemina a espacios sublingual y ESM a travs del
m. milohioideo (no fascia separando estos espacios en margen
posterior)
ESM se comunica libremente con espacio sublingual

DISCUSIN
* Tipo II: aparente patologa sea y compromiso del ESM sin
compromiso en el espacio sublingual y msculo milohioideo.
* 2 posibles vas:
- Primero: infecciones diseminan en mandbula y perforan tabla
cortical (parte inferior de mandbula), abriendo fstula
directamente al ESM.
- Periosteo, con compromiso demostrado en RM.
Infeccin disemina a lo largo del periosteo mandbular hasta
ESM, con frecuencia con estiramiento del milohiodeo.

Flygare et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis involving both jaws: report of a case including
magnetic resonance correlation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997: 83: 300305.
DISCUSIN
* Infeccin por dientes con races cortas encima del reborde
milohiodeo:
- primero involucra espacio sublingual o el milohiodeo: Tipo I







* Infeccin por dientes con raices largas debajo del reborde
milohiodeo:
- involucra directamente al ESM: Tipo II.

DISCUSIN
Tipo III
* 4 pac. con compromiso en espacio masticatorio: inflamacin del
masetero con compromiso del ESM.
Infeccin odontognica se extendera al espacio masticatorio y
luego al ESM directamente del masetero o pterigoideo
interno a travs de fascia cervical profunda.
Fascia relativamente gruesa: barrera efectiva contra la
diseminacin de la infeccin
incidencia no tan alta.

DISCUSIN
* Sin embargo, infeccin se disemina al espacio parafaringeo del
pterigoideo interno a travs de la misma fascia.
* Un paciente revel apariencia combinada de los tipos II y III.
Aunque la causa exacta de esta apariencia no fue clara, hay 2
posibles explicaciones basada en los hallazgos previos:
- Celulitis del masetero o pterigoideo interno: formacin de nuevo
hueso periostal
- Infeccin en mandbula: perfora tabla cortical e invade espacio
masticatorio
DISCUSIN
Signos y sntomas en infeccin del ESM:

- Trismus, disfagia y fiebre.

* Tipo II: no tuvieron o tuvieron raro compromiso de espacios
parafaringeos y masticatorios
sntomas sin trismus y disfagia.

* Trismus: sntoma significativo en mayora con compromiso del
espacio masticatorio.
DISCUSIN
* 5 pac. con compromiso del masetero, 4 trismus.
* Disfagia ocurri cuando infeccin se disemina al espacio
parafaringeo.
* Espacio parafaringeo diseminado de infeccin del espacio
masticatorio (pterigoideo interno).
* Mayor oportunidad de diseminacin de infecciones del ESM dentro
del espacio parafaringeo: barrera fascial entre estos espacios es la
ms delgada, ofreciendo menos resistencia.
Britt et al. Ludwigs angina in the pediatric population: report of a case and review of the literature. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2000: 52: 7987.
* TC e IRM demostraron 3 diferentes tipos de vas de diseminacin
de infeccin odontognica dentro del ESM:
- Tipo I: diseminacin a travs del m. milohioideo o al espacio
sublingual
- Tipo II: a travs de estructuras seas de la mandbula
- Tipo III: a travs del espacio masticatorio

* Pocos pacientes del tipo II demostraron algn sntoma. 7 de 11
pac. con disfagia o fiebre mostraron compromiso submandibular
dispersndose en el espacio parafaringeo.

CONCLUSIN
TC: Acumulacin de gas en la cara y el cuello en el lado derecho.
El espacio retrofaringeo esta inflamado.

TC: Area hipodensa en forma de tringulo en el
cuello derecho
Wong Tung-Yiu et al. Cervical Necrotizing Fasciitis of Odontogenic Origin: A
Report of 11 Cases J Oral Maxillofac Surg 58:1347-1352, 2000
FASCEITIS NECROTIZANTE ODONTOGNICA
TAC a nivel de mandbula:
Abscesos conteniendo gos
involucrando espacios
parafaringeos bilateralmente.

Reiko Tsunoda et al. Descending Necrotizing Mediastinitis Caused by an Odontogenic Infection: A Case Report. ] Oral Maxlllofac Surg
58~24~242.2000
MEDIASTINITIS NECROTIZANTE
ODONTOGNICA
TAC a nivel del hioides:
Abscesos se ven en los espacios
retrofaringeos y submandibular.
TC a nivel cervical:
- Abscesos involucran espacios pretraqueales.
- Se detecta un absceso en espacio de peligro, que se
extiende al mediatino posterior hasta el diofragma.
La primera incisin horizontal de cuello se hizo a este nivel.


Reiko Tsunoda et al. Descending Necrotizing Mediastinitis Caused by an Odontogenic Infection: A Case Report. ] Oral Maxlllofac Surg
58~24~242.2000
MEDIASTINITIS NECROTIZANTE
ODONTOGNICA


TC de Torax:
- Absceso se extiende a travs del mediastino hasta
el diafragma y hay efusiones pleurales bilaterales.

* aorta descendente.

US de escala-gris:
Absceso del espacio bucal: espacio con clara definicin del borde, y
eco interno homogeneo e hipoecoico.

Imagen Doppler de color:
- Lquido recolectado en absceso: seal sin color
- Arteria facial pulsatil: seal de flujo de color.

H. Yusa et al. Ultrasound-guided surgical drainage of face and neck Abscesses. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 327329
DRENAJE DE ABSCESO FACIAL Y DE CUELLO GUIADO
POR ULTRASONIDO
Aguja se coloca en la lnea media
de sonda y se inserta dentro del
absceso, perpendicular al plano de
scanning.

H. Yusa et al. Ultrasound-guided surgical drainage of face and neck Abscesses. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 327329
DRENAJE DE ABSCESO FACIAL Y DE CUELLO GUIADO
POR ULTRASONIDO
Imagen US de escala-gris:
Pequeo absceso del cuello como un espacio
con borde mal definido, y eco interno
homogeneo e hipoecoico.
Se mide distancia de superficie de la piel a
profundidad requerida de insercin de la
aguja (lnea punteada).
Punta de la aguja se inserta en el absceso.

Tc.99m-MDP:
Escaneo seo anterior:
- Absorcin levemente aumentada en mandbula y
maxila.

Escaneo In-111:
- Intensa localizacin anormal en regin del cuello
superior derecho y cara.
- Imagen posterior: actividad tipo banda intracraneal
anormal en la lnea media

Voraban Shotelersuk et al. Subdural empyema secondary to odontogenic masticator space abscess: Detection by Indium-111-
labeled white cell scan. Journal of Clinical Imaging 25 (2001) 18-22
EMPIEMA SUBDURAL SECUNDARIO A ABSCESO
ODONTOGNICO
TAC con resalte de contraste del cuello
superior:
- Areas de baja densidad mal definidas
dentro de mm pterigoideos derechos con
leve resalte perifrico
Absceso.
Voraban Shotelersuk et al. Subdural empyema secondary to odontogenic masticator space abscess: Detection by Indium-111-
labeled white cell scan. Journal of Clinical Imaging 25 (2001) 18-22
EMPIEMA SUBDURAL SECUNDARIO A ABSCESO
ODONTOGNICO
I II III IV V
ABSCESO SUBPERIOSTAL ODONTOGNICO
DE LA RBITA
SISTEMA DE CLASIFICACIN DE CHANDLER
T. L. Poon et al. Odontogenic subperiosteal abscess of orbit: a case report. Journal of Clinical Neuroscience(2001) 8(5), 469471
Venas oftlmicas superiores bilaterales

Nuevas lesiones retro-orbitales
anormales bilaterales.
Resalte de masa de tejido blando
en el clivus.

Agrandamiento de la lesin
retro-orbitaria.
ABSCESO SUBPERIOSTAL ODONTOGNICO
DE LA RBITA
T. L. Poon et al. Odontogenic subperiosteal abscess of orbit: a case report. Journal of Clinical Neuroscience(2001) 8(5), 469471
Ningn SPA residual.
T. L. Poon et al. Odontogenic subperiosteal abscess of orbit: a case report. Journal of Clinical Neuroscience(2001) 8(5), 469471
ABSCESO SUBPERIOSTAL ODONTOGNICO
DE LA RBITA
GRACIAS