Enfermedad de Parkinson inicial GENERALIDADES Enfermedades neurodegenerativas ms comunes de inicio en el adulto; es la segunda causa ms frecuente de enfermedad degenerativa despus de la demencia de Alzheimer.
Mayor prevalencia en hombres que en mujeres; los factores neuroprotectores de los estrgenos son la posible explicacin aunque an es controvertido su papel.
En Mxico, se ha estimado una prevalencia entre 40 a 50 casos por cada 100,000 habitantes/ao.
En el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga es la cuarta causa de consulta. Afecta actualmente de 4.1 a 4.6 millones de personas mayores de 50 aos en el mundo.
El manejo ptimo incluye la deteccin oportuna, el diagnstico temprano y el mantenimiento de un control metablico ambulatorio; as como la referencia oportuna a una unidad mdica de segundo o tercer nivel de atencin, cuando est indicado. GENERALIDADES (CIE-10: G20 enfermedad de Parkinson) es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central caracterizada por prdida neuronal, que ocasiona una disminucin dopamina; se manifiesta como una desregulacin en el control del movimiento.
Es progresiva, con una edad media de inicio de 55 aos y se ha calculado una duracin media de la enfermedad de 10 a 13 aos.
Etiologa desconocida en ms del 90% de los casos proviene de una condicin espordica; se han localizado algunos genes relacionados con la enfermedad.
Despus del criterio de edad, la historia familiar de Parkinson permanece como el riesgo mayor para desarrollar enfermedad de Parkinson. Se ha descrito que ms del 15% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen una historia familiar positiva. La prdida de neuronas dopaminrgicas en la va nigroestriada; cuando stas se acaban la dopamina permite una serie de anormalidades motoras como temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Para cuando inician estos sntomas ya se ha perdido cerca del 60% de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia nigra y el contenido estriatal de dopamina ha sido reducido en un 80%. DIAGNOSTICO M.C:Bradicinesia, temblor, rigidez e inestabilidad postural. Se pueden observar otros sntomas como la micrografa y la dificultad para realizar tareas finas. Estos sntomas inician de forma asimtrica y gradualmente se va afectando el lado contrario. El sntoma inicial ms frecuente es el temblor de reposo con una frecuencia de 4 a 6 ciclos/segundo, y aunque es el sntoma ms visible no es el ms discapacitante. Las etapas se realizan de forma rutinaria mediante los estadios de Hoehn y Yahr. Se determina de acuerdo con las caractersticas de los sntomas, la extensin de la afeccin y discapacidad fsica ocasionada con un rango que va desde 0 a 5.
Criterios diagnsticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de la enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB)
CUADRO CLINICO: ACTITUD Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002 FACIE INEXPRESIVA Semiologa y propedutica clnica. Raimundo Llanio. Tomo I. 2003 DATOS OBTENIDOS EN LA AMNANESIS Y LA EXPLORACIN FISICA QUE SUGIEREN OTRAS ENTIDADES DISTINTAS DE LA EP. Harrison`s Internal Medicine 17th ed cap 366 2008 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Test de olfacin (UPSIT y Sniffing Sticks)
En la EP hay hipoosmia y mediante estas pruebas de olfacin se puede diferenciar de la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin corticobasal,donde la olfaccin es similar a la de los controles. Las diferencias con la atrofia multisistema y el temblor esencial no son tan definitivas. Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Neurorradiologa
La resonancia magntica es una prueba que puede ser til para diferenciar entre EP y atrofia multisistema, particularmente cuando se emplean tcnicas de difusin que miden el coeficiente de difusin aparente del pednculo cerebeloso medio. Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Sonografa transcraneal Mediante Doppler transcraneal se puede encontrar hiperecogenicidad en la sustancia negra en el 75-96% de los pacientes con EP, pero tambin en el 3-9% de controles sanos, en el 16% de pacientes con temblor esencial, en el 9% con atrofia multisistema y en el 88% de aquellos con degeneracin corticobasal, mientras que es muy rara en la parlisis supranuclear progresiva.
Es una prueba barata y que puede tener utilidad para diferenciar entre alguno de los sindromes parkinsonianos.
Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Pruebas de medicina nuclear y neuroimagen funcional
Tomografa computarizada por emisin de fotn nico SPECT(Marcadores de la va dopaminrgica) con el empleo de diversos marcadores pueden estudiarse las neuronas dopaminrgicas nigroestriadas presinpticas o las postsinpticas SPECT con -CIT es til para diferenciar entre enfermedades con degeneracin dopaminrgica o sin ella (temblor esencial, parkinsonismo farmacolgico, parkinsonismo vascular). Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Tomografa computarizada por emisin de positrones
Marcadores de la va dopaminrgica Como sucede con la SPECT, hay marcadores de la va dopaminrgica presinptica(fluorodopa) y postsinptica (racloprida), y la utilidad sera similar a la expuesta anteriormente con SPECT.
Marcadores metablicos La tomografa computarizada por emisin de positrones con fluorodesoxiglucosa puede ayudar a diferenciar entre una EP y parkinsonismos atpicos; sin embargo la evidencia es dbil. Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009 DIAGNOSTICO Investigar si el paciente tiene tratamiento con neurolpticos u otros frmacos, suprimirlos, y si en un plazo de tres meses los sntomas no ceden derivar a neurlogo.
Se estima que el 40% de los sndromes parkinsonianos son por esta causa.
En aquellos pacientes con antecedentes de enfermedad vascular cerebral, se debe descartar como causa del sndrome parkinsoniano el deterioro enceflico secundario a estas entidades (se estima que el 40% de los sndromes Parkinsonianos serian por esta causa).
El 20% restante por sus caractersticas clnicas y la falta de los antecedentes plantaran razonablemente la sospecha de una enfermedad de Parkinson Diagnstico Sntomas secundarios que empeoran los sntomas principales y agravan las condiciones fsicas y psicolgicas del paciente anciano: problemas urinarios, constipacin, trastornos del sueo, disminucin del olfato, entre otros.
Las pruebas autonmicas, la electromiografa uretral o anal, la resonancia magntica, ultrasonido de parnquima cerebral y tomografa por emisin de positrones con fluorodeoxiglucosa, no han mostrado evidencia suficiente para distinguir enfermedad de Parkinson de otros parkinsonismos.
Diagnstico
La estimulacin de hormona del crecimiento con clonidina y electrooculografa no son tiles en la diferenciacin de la enfermedad de Parkinson de otros parkinsonismos Fase premotora de la enfermedad de Parkinson Los trastornos del sueo, dentro de stos la ms prevalente es la fragmentacin del sueo.
Otro de los trastornos que se da con mayor frecuencia en estos pacientes que en la poblacin general, es el trastorno conductual del sueo MOR.
Se caracteriza por actuacin de los sueos, sueos implacenteros, sueos vvidos o pesadillas y prdida de la atona muscular durante el sueo de fase MOR.
La somnolencia diurna diaria y la apnea del sueo. Para el diagnstico de estas entidades se cuenta con instrumentos de clinimetra como la escala de somnolencia de Epworth y el SCOPA-SLEEP pero para la confirmacin es necesaria la realizacin de polisomnografa. Fase premotora de la enfermedad de Parkinson La depresin y ansiedad son frecuentes, afectando hasta un 40% de los pacientes.
Ambos pueden preceder a los sntomas motores por varios aos y pueden anunciar el desarrollo de la enfermedad.
Las caractersticas principales de la depresin son el nimo bajo, prdida de inters (anhedonia).
Otros hallazgos pueden ser prdida del apetito y del sueo, disminucin de la lbido, retardo psicomotor y memoria reducida Pronstico de progresin de la enfermedad de Parkinson En los pacientes de mayor edad que presentan como sntoma inicial rigidez o hipocinesia se puede predecir una mayor tasa de progresin motora.
Si se presenta temblor como sntoma inicial puede ser predictor de un curso ms benigno y de un mayor efecto teraputico del uso de levodopa.
La edad avanzada junto con rigidez inicial o hipocinesia puede ser usada como predictor de deterioro cognitivo y demencia.
Tratamiento inicial El tratamiento de la enfermedad de Parkinson tiene que ser:
Precoz Integral A travs de un equipo multidisciplinario Mantenerse a lo largo de la vida Contar con apoyo familiar y social
Hasta el momento, la enfermedad de Parkinson no tiene cura y el tratamiento se basa en el alivio de los sntomas.
Tratamiento inicial El manejo no farmacolgico de la enfermedad de Parkinson debe incluir: Acceso a ejercicios de fisioterapia.especficos e individualizados, orientados a reeducar la marcha, mejorar el equilibrio y la flexibilidad. Terapia ocupacional. Realizacin de actividades bsicas de la vida diaria y la seguridad del entorno. Rehabilitacin con ejercicios de logopedia. Valoracin y el tratamiento de las alteraciones de la deglucin secundarias. La realizacin de un programa educativo junto con un seguimiento continuado por parte de personal de enfermera especializado para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Tratamiento inicial Inhibidores de la isoenzima de la monoamino oxidasa tipo B, selegilina o rasagilina.
El efecto sintomtico es ms modesto que el que se observa con la levodopa y que los agonistas dopaminrgicos, sin embargo son fciles de administrar y no necesitan titulacin Amantadina o anticolinrgicos
El impacto en los sntomas es menor que la levodopa.
Los anticolinrgicos son poco tolerados en pacientes de mayor edad y su uso est prcticamente restringido a pacientes jvenes. Tratamiento inicial La levodopa es el tratamiento sintomtico ms efectivo. Despus de algunos aos de tratamiento con levodopa se presentan complicaciones motoras. Los pacientes de mayor edad son ms sensibles a los efectos adversos, como el desarrollo de alteraciones neuropsiquitricas. Al ser estos pacientes de mayor edad menos propensos al desarrollo de complicaciones motoras, el uso temprano de levodopa est recomendado en esta poblacin. Tratamiento inicial Agonistas dopaminrgicos orales
El uso de pramipexol y ropinirol (este ltimo no disponible en nuestro pas) han mostrado ser efectivos como monoterapia en la EP temprana, con un bajo riesgo de desarrollar complicaciones motoras como las registradas con el uso de levodopa. Tratamiento inicial Los medicamentos antiguos como bromocriptina han mostrado una menor evidencia. Sin embargo no hay evidencia convincente de que sean menos efectivos en estos pacientes.
Los derivados del ergot como lo son la pergolida, bromocriptina y cabergolina no estn recomendados como primera lnea de tratamiento debido al riesgo de reacciones fibrticas.
NEUROTRANSPLANTE Se han hecho dos estudios aleatorizados con resultados desalentadores.
Se observo nicamente modesto beneficio en pacientes menores de 60 aos y ningn beneficio en mayores de esta edad.
Una complicacin en varios enfermos fue discinesia sintomtica.
Por razones ticas se dificultad obtener el tejido y se considera nicamente de investigacin.
NUEVOS ESTUDIOS Clulas encapsuladas sujetas a ingeniera gentica capaces de producir levodopa, dopamina, factores trficos o las tres cosas a la vez.
Clulas del epitelio retiniano modificadas genticamente, productoras de levodopa e implantadas en el Putamen. Harrison`s Internal Medicine 17th ed cap 366 2008